mier mzgu prof dr hab n med Leokadia

Śmierć mózgu prof. dr hab. n. med. Leokadia Dobrzyńska

Śmierć mózgu ( pnia mózgu ) czyli Śpiączka nieodwracalna Coma irreversible (ang. ) Coma depasse" (franc. ) Pojęcie śmierci mózgu ( pnia mózgu ) i jej definicja powstały przed kilkudziesięciu laty, od kiedy wprowadzono na szeroką skalę aparaturę i sprzęt podtrzymujące lub zastępujące funkcje życiowe (oddychanie ), oraz monitorujące te funkcje. Definicja śmierci mózgu została opracowana i przyjęta również dla potrzeb rozwijającej się transplantologii, w aspekcie pobierania narządów do przeszczepiania od zmarłych dawców.

Należało zatem określić, kiedy uznaje się człowieka za zmarłego. Według dawnej definicji - śmierć człowieka stwierdzał lekarz po przeprowadzeniu badania fizykalnego i stwierdzeniu braku akcji serca (krążenia ) i braku oddechu czyli dwóch funkcji życiowych u osoby nieprzytomnej. Obecnie, definicja śmierci mózgu zmienia jeden z w/w kanonów. Rozpoznanie śmierci mózgu, które równa się śmierci osobniczej człowieka ustala się w sytuacji, gdzie oddech zastępuje respirator, natomiast krążenie nadal funkcjonuje - pracuje serce, a narządy i tkanki otrzymują zaopatrzenie w krew z wyjątkiem mózgu, w którym przepływu krwi już nie ma. Jest to stan chorego, a właściwie zmarłego, kiedy podejmuje się decyzję co do dalszego podawania leków, oraz decyzję odnośnie pobierania narządów do przeszczepiania, albo też odłączenia aparatury podtrzymującej / zastępującej / oddychanie.

n n Należy podkreślić, że śmierć jest zjawiskiem zdyssocjowanym, co oznacza, że umieranie poszczególnych narządów i tkanek odbywa się w różnym czasie od momentu zatrzymania krążenia i oddechu. Wiadomo, że wskutek nagłego zatrzymania krążenia ( choroby serca) i oddechu, najszybciej, bo już po kilku minutach ustaje nieodwracalnie praca mózgu, podczas gdy inne narządy kontynuują swoje funkcje, jeżeli udało się przywrócić pracę serca i krążenie odbywa się nadal.

Śmierć kliniczna a śmierć mózgu Te pojęcia są mylone, nawet przez niektórych lekarzy. Śmierć kliniczna, Nagłe zatrzymanie krążenia i oddechu z utratą przytomności może być stanem odwracalnym, jeżeli pomoc reanimacyjna zostanie udzielona choremu natychmiast ( sztuczne oddychanie - usta, masaż serca ). Jeżeli pomoc pojawi się zbyt późno -incydent skończy się śmiercią. Szansą dla chorego jest zastosowanie zabiegów reanimacyjnych w pierwszych kilku minutach, zanim mózg ulegnie trwałemu uszkodzeniu wskutek niedokrwienia i niedotlenienia. Przy opóźnionej reanimacji może dojść do przywrócenia krążenia i oddechu, ale następstwa neurologiczne mogą być bardzo ciężkie. Śmierć mózgu (pnia mózgu ) Jest to stan nieodwracalny równa się śmierci osobniczej.

Ocena neurologiczna chorego u którego wysunięto podejrzenie śmierci mózgu • chory leży nieruchomo, nie obserwuje się żadnych ruchów spontanicznych • stan głębokiej nieprzytomności • brak wszelkich reakcji na bodźce zewnętrzne (wzrokowe, słuchowe, bólowe) • trwały bezdech wymagający sztucznej wentylacji • uogólniona hipotonia mięśni • powieki zamknięte, gałki oczne ustawione na wprost nie wykonują żadnych ruchów spontanicznych ani prowokowanych (próba kaloryczna), odruch oczno-mózgowy-lalki nieobecny • źrenice maksymalnie rozszerzone, bez reakcji na światło • odruchy powiekowe, rogówkowe, połykowy wymiotny, z tchawicy - zniesione • brak reakcji na bodźce bólowe na twarzy

• mogą się jeszcze utrzymywać stopniowo słabnące odruchy w kończynach górnych i dolnych - ścięgnowe, okostnowe, toniczny odruch podeszwo wy i reakcje idiomuskularne • w niektórych przypadkach mogą wystąpić odruchy wielosynaptyczne np. długotrwały priapismus jako wyraz autonomicznej czynności rdzenia kręgowego • czasami obserwuje się ruchy w kończynach, nie są to jednak ruchy spontaniczne, dowolne, ale czynności odruchowe także pochodzenia rdzeniowego • utrata regulacji ciśnienia tętniczego i temperatury ciała (hipotensja, hipotermia) • brak reakcji ze strony tętna na ucisk gałek ocznych i zatoki szyjnej, oraz na środki farmakologiczne (atropina) • izoelektryczny zapis EEG (obecnie jest obligatoryjny)

Ryc. 1. Schemat według H. Fischgolda i P. Mathisa przedstawiający 4 stadia zaburzeń przytomności i zachowania się krzywej EEG, oddychania i odruchów. Fig. 1 The Schcme after H. Fischgold and P. Mathis illustrating thc 4 stages of disturbances: in consciusness, in thc bchaviour of thc curvc EEG and in respiration and impulses.

ETAP I STWIERDZENIA I WYKLUCZENIA STWIERDZENIA a/ chory jest w śpiączce b/ sztucznie wentylowany c/ rozpoznano przyczynę śpiączki d/ wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu e/ uszkodzenie strukturalne jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwościterapeutycznych i upływu czasu WYKLUCZENIA a/ chorzy zatruci i pod wpływem leków /narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane/ b/ w stanie hipotermii z przyczyn zewnętrznych c/ z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi d/ z drgawkami i prężeniami e/ noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia

ETAP II Obejmuje wykonanie przez ordynatora oddziału /kliniki w odstępach 3 - godzinnychnastępujących badań 1. nieobecność odruchów pniowych, 2. bezdech Badanie odruchów pniowych wykazuje : 1. brak reakcji źrenic na światło (źrenice szerokie) 2. brak odruchu rogówkowego 3. brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i po próbie kalorycznej 4. brak reakcji na bodźce bólowe w obrębie nerwów czaszkowych 5. brak odruchów wymiotnego i kaszlowego 6. brak odruchu oczno-mózgowego Badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego W/w badania należy powtórzyć po upływie 3 godzin od zakończenia cyklu badań