Mieloma Multiple Presenta Dra Berenice Cruz Brito Dra

Mieloma Multiple Presenta: Dra. Berenice Cruz Brito Dra. Melissa Mayorga Dra. Beatriz Rodriguez GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010 .

Célula la madre linfoide Célula T Célula B Célula madre pluripotencial Mieloma Multiple Eosinófilo CFCmix Basófilo Neutrófilo Célula madre mieloide Monocito Macrófago Plaquetas CFC-E Megacarioci to Eritrocito Mastocito Célula con capacidad de división Célula asesina (NK) Alvarado-Ibarra M, Álvarez-Vera JL, Anaya-Cuéllar I, De la Peña-Celaya A y col. Primer Consenso Nacional de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE. Rev Hematol Mex 2015; 16: 306 -332.

activación de linfocitos b y th 2

Síntesis de inmunoglobulinas Líquido Extracelular Vesícula secretora o de Russell Cadena H R. E. R. Péptido Adicional Nm R NÚCLEO A ARNm Hemimolécula Carbohidratos Ribosoma Cadena L Célula Plasmática Aparato de Golgi

estructura de la Ig. G Ω g μ a ε d Ω Ω Ω Cadenas pesadas (H) Ω N terminal C terminal Ω Cadenas livianas (L) k Ω Ω Puentes disulfuro Ω Ω “Bucle” Región en bisagra l

CLASES DE INMUNOGLOBULINAS : CARACTERISTICAS Estructura Principal lugar de síntesis Movimiento electroforético Ig G Ig M Ig A monómero pentámero dímero Bazo G. linfáticos Méd. ósea g b (monómero, trímero) Ig E monómero Vías digestivas y respiratorias g-b Ig D g-b Bazo G. linfáticos g

]{´ñ´ñ n 0¿n 0 Producción de proteínas MONOCLONALES Existencia de plasmocitosis (MO) Lesiones osteoliticas 80% Insuficiencia Renal Anemia Hipercalcemia Inmunodeficiencia Proliferación anormal Células plasmáticas Neoplasia maligna Descripta 1 era vez 1844 -1845 GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010 . Alvarado-Ibarra M, Álvarez-Vera JL, Anaya-Cuéllar I, De la Peña-Celaya A y col. Primer Consenso Nacional de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE. Rev Hematol Mex 2015; 16: 306 -332.

Mieloma Multiple - OMS 1% neoplasia maligna Rara vez < 30 años 10 -15% neoplasias hematológicas INCURABLE Riesgo es 3. 7 veces mayor en caso de tener Ant. Familiar de MM 90% >50 años Condición premaligna: Gammapatia monoclonal de importancia incierta . Tx Elección : combinaciones o tripletas= 3 a 7 años (< 50 años), es inevitable recaída o resistencia GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010

FISIOPATOLOGIA

Definición enfermedad de Kahler El mieloma múltiple es una enfermedad neoplásica que se caracteriza por la proliferación de células plasmáticas multifocal en la médula ósea y por la sobreproducción de inmunoglobulina monoclonal completa, GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010. que puede ser Ig. G, Ig. A, Alvarado-Ibarra M, Álvarez-Vera JL, Anaya-Cuéllar I, De la Peña-Celaya A y col. Primer Consenso Nacional de Mieloma Múltiple por Hematólogos Ig. D o Ig. E, o de cadenas del ISSSTE. Rev Hematol Mex 2015; 16: 306 -332.

Definición enfermedad de Kahler Proteína monoclonal sérica (Proteína M) o Paraproteina >30 g/L Ig. G (57%) >25 g/L Ig. A (21%) Ig. D 1% Ig. E e Ig. M >1 g/24 horas cadenas ligeras en orina *no existe concentración especifica -OMS

Mieloma Multiple La etiología actualmente se desconoce. (14 q 32) (11 q 33) (4 p 16) (16 q 23), etc. Trastornos del sistema inmunitario relacionados con la edad, dado que el envejecimiento produce un desequilibrio del sistema hematopoyético y del control de los elementos que integran el sistema inmunitario. Afecta principalmente a personas de edad avanzada, mayores de 50 años, aumentando la incidencia con la edad , siendo más frecuente en la raza negra y de predominio en el género

Manifestaciones clínicas “Bence Jones” Células Plasmáticas clonales MO= > 10 %

Mieloma Multiple

Variantes clínicas MM Plasmocitoma solitario (óseo y extra óseo) Mieloma asintomático o indolente Mieloma sintomático Mieloma no secretor GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010 . Leucemia de células plasmáticas

Plasmocitoma Mieloma asintomátic o Mieloma sintomático Infiltración cels. Plasmáticas delimitadas: tejido óseo o tejidos blandos Biometría hemática anormal *urgencia Tipo hemorrágico Manifestaciones de daño a órgano blanco Lesión única “solitario” VSG alta Anemia 40 -73%(<12 g/dl) crónica normo-normo Amiloidosis= aumenta RIESGO de toxicidad (mal pronostico) IC/IR/Neuropatia/esteroides/talidomina Sin datos de enfermedad Alteración en la concentració n de proteínas o globulinas séricas Hipercalcemia 18. 30% (11 mg/dl) Confusión, sed, nausea, Estreñimiento, fatiga. El exceso de calcio= precipita en túbulos renales , exacerba daño renal. Evaluación exhaustiva: No MM Daño renal 25% (creatinina >2 mg/dl) Oliguria, síndrome urémico, fatiga, anemia 5% compresión medular Lesiones osteoliticas Dolor óseo 2/3 Compresión de nervios raquídeos 5%=urgencia Estudios radiológicos: lesiones líticas, osteoporosis o fracturas 70% Debilidad o parestesias de MI Hiperviscosidad Sanguínea <7% >8= URGENCIA Someter a recambio plasmático Neumonía Neumococica: 1 era infección clásica Otros patógenos: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus.

Los criterios diagnósticos de mieloma múltiple no secretor incluyen: a) Ausencia de proteína monoclonal sérica o urinaria en la inmunofijación; sin embargo, dos terceras partes de los pacientes tienen elevación de cadenas ligeras libres séricas, relación anormal de cadenas ligeras libres (1. 25) o ambas, lo que indica que al menos son mínimamente secretores. b) 10% de células plasmáticas clonales en la médula ósea. c) Daño a órgano o tejido blanco (menor incidencia de insuficiencia renal, hipercalcemia y supresión de las inmunoglobulinas no implicadas).

Los criterios diagnósticos de leucemia de células plasmáticas son: a) Células plasmáticas clonales en sangre periférica >2 x 109 /L o >20% de la cuenta diferencial. b) Puede existir infiltración extramedular en el bazo, el hígado, las pleuras, el peritoneo o el sistema nervioso central.

Lesiones óseas • Bifosfonatos(1 -2 años) • Infusión de pamidronato 90 mg en 2 h (reducirse dosis en IR) • Acido zoledrónico 4 mg en 15 min c/3 a 4 semanas (contraindicado en falla renal grave) • Complicación asociada: OSTEONECROSIS MANDIBULAR • Valoración dental previa • Evitar procedimientos invasivos HIPERCALCEMIA • Manifiesta: deshidratación • Nauseas, vomito. • Confusión y estupor. • Hidratación adecuada y uso de corticoesteroides reduce niveles de calcio • Asociada a cáncer= Desarrollo de trastornos metabólicos. • Urgencias: • Deshidratación • Bradicardia • Convulsiones • Pancreatitis • Coma • Hipercalcemia crónica: • Anorexia, constipación • Poliuria, polidipsia • Perdida de la memoria Manejo de hipercalcemia • Hipercalcemia moderada • Hidratación: SS al 0. 9% • Diurético asa (furosemide) • 25 mg prednisona • 4 veces al dia hasta desaparición de síntomas • Hipercalcemia Grave • (Ca corregido > 12. 5) • Dexametasona 40 mgc/24 h • Por 4 días • Resistente a tratamiento con hidratación • 4 mg acido zoledrónico IV en 15 minutos • Insuficiencia renal= Hemodiálisis GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010 .

Insuficiencia Renal Manejo de IR ANEMIA • Factores desencadenante: • Deshidratación • Hipercalcemia • Deposito de cadenas ligeras • Manejo: • Hidratación en fase inicial al tratamiento • Gasto urinario 3 lts al dia • (Proteinuria Bence Jones) • IRA • Exceso de cadenas ligeras • Dexametasona 40 mg/dia por 4 días • Plasmaferesis: en urgencia para evitar daño renal irreversible • Deficiencia de hierro, folatos o B 12 • SINTOMATICA • Eritropoyetina 40 000 SC semanales • (trombosis /talidomina) • Darbopoietina 200 microgramos SC cada 2 semanas • < 10 g/dl y descontinuarse en 11 g/dl GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010 .

INFECCIONES COMPRESIÓN MEDULAR • Reducción inmunidad humoral y celular • Neutropenia por quimioterapia • Manejo: • Vacunas contra influenza (no virus vivos atenuados) • Neumococo • P. Jirovechi (altas dosis de corticoesterioide) • Profilaxis: TMP/SMX en primeros 2 ciclos de quimioterapia • Tali/dexa reacción alérgica • Quinolonas como profilaxis • Uso de inmunoglobulina IV • Infecciones recurrentes asociados con hipogammaglobulinemia • Plasmocitoma extramedular • Manifiesta: • Debilidad , parestesias de MI, alteraciones de motilidad intestinal o vesical • Manejo: • Dexametasona a dosis altas • Radioterapia local • Descompresión quirúrgica • DAÑO MEDULAR IRREVERSIBLE • VERTEBROPLASTIA CON BALON o inyección de metil-metracrilato • Clavos intramedulares en huesos largos • Xifoplastia en fx/aplastamiento vertebral SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD • Recambio plasmático GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010 .

Mieloma Multiple Ca > 0. 5 mg/dl > 10. 5 mg/dl Creat > 2 mg/ dl Hb < 10 g/dl o > 2 g/dl debajo valor normal Enfermedad ósea: Lesiones líticas Osteopenia severa Fracturas patológicas

Mieloma Multiple

Lesiones en sacabocados en Mieloma Múltiple

Criterios diagnósticos • Historia clínica completa • Biometría hemática completa • Velocidad de sedimentación eritrocitaria • Pruebas de función renal, BUN/creatinina • Electrólitos séricos (Na, K, Cl, Ca, P, Mg) • Deshidrogenasa láctica en suero (DHL) • Albúmina • Calcio sérico Beta-2 -microglobulina sérica • Nefelometría de Ig. G, Ig. A e Ig. M • Cadenas ligeras libres en suero (FLC, del inglés free light chain) y su relación K/L (kappa/lambda) • Cuantificación de inmunoglobulinas séricas Electroforesis de proteínas séricas • Electroforesis de proteínas totales en orina de 24 horas • Inmunofijación en suero y orina (identificación de las cadenas ligeras y pesadas de inmunoglobulinas) Evaluación de médula ósea mediante aspirado y biopsia unilateral, que incluye inmunohistoquímica, citometría de flujo o ambas (biopsia por trefina de al menos 20 mm de longitud) Investigación ósea: radiografías simples de columna vertebral cervical, torácica y lumbar, pelvis, cráneo (anteroposterior y lateral), huesos humerales y femorales, radiografía posteroanterior y anteroposterior de tórax, serie ósea. Citogenética mediante hibridación in situ por fluorescencia (FISH) específicamente para determinar las mutaciones siguientes: del 13, del 17 p 13, t(4; 14), t(11; 14), t(14; 16), amplificación 1 q 21 Alvarado-Ibarra M, Álvarez-Vera JL, Anaya-Cuéllar I, De la Peña-Celaya A y col. Primer Consenso Nacional de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE. Rev Hematol Mex 2015; 16: 306 -332.

Criterios diagnósticos ASINTOMATICA NO SECRETOR GMSI PROTEINA “M” sérica o urinaria > 30 g/L AUSENCIA < 30 g/L Plasmocitoma 10% 10% < 10% Daño a órgano o tejido blanco asintomático CRAB Menor incidencia -IR -Hipercalcemia SIN DAÑO A ORGANO *SIN evidencia de enfermedad linfoproliferativa de linfocitos B GPC Diagnóstico y Tratamiento de Mieloma Múltiple. México: Secretaria de Salud , 2010 .

b) Puede existir infiltración extramedular en el bazo, el hígado, las pleuras, el peritoneo o el sistema nervioso central.

CLASIFICACIÓN 1975 Sistema de Estadificación (Durie. Salmon) 2005 Grupo Internacio nal de Trabajo de Mieloma (IMWG) Parámetros clínicos en correlación masa de células de mieloma cuantificadas (Número total de células malignas en el cuerpo) Beta-2 Microglo bulina y albúmina séricas Estadio II y III Mejor poder de predicción Mieloma indolente o asintomático Mieloma activo o sintomático

SISTEMA CLÍNICO DE ESTADIFICACIÓN DURIE SALMON PARÁMETRO ESTADIO III Masa células tumorales Baja Media Alta Ig. G monoclonal < 50 g/L > 70 g/L Ig. A monoclonal < 30 g/L > 50 g/L Proteinuria Bence Jones < 4 g/24 h > 12 g/24 h Calcio sérico <= 12 mg/dl > 12 mg/dl Lesiones líticas Ninguna o una Avanzadas A: Creatinina < 2 mg/dl B: Creatinina > 2 mg/dl

Sistema de Estadificación Internacional para Mieloma de células plasmáticas (ISS) Estadio o Etapa I II II Criterio Superviven cia media en meses Beta-2 -microglobulina sérica <3. 5 mg/L y 62 albúmina sérica >=3. 5 g/dl Beta-2 -microglobulina sérica <3. 5 mg/l y 45 albúmina sérica <3. 5 g/dl o, bien beta-2 microglobulina 3. 5 -5. 5 mg/L Beta-2 -microglobulina sérica >= 5. 5 mg/L 29 Puede clasificarse de acuerdo al riesgo genético utilizando técnica de hibridación molecular in situ por fluorescencia (FISH) y las características citogenéticas identificadas en células de mieloma extraídas de la médula ósea. Perfilamiento de expresión genética basado en microarreglos (GEP) gene expression profiling

PRONÓSTICO Se determina por el número de células de mieloma y por características de éstas en cada paciente Velocidad de crecimiento de las células Velocidad de producción de proteínas monoclonales Factor pronóstico individual más importante: Concentración de B-2 microglobulina Producción o falta de producción de diversas citocinas o moléculas Mayor edad y peor estado funcional, mayor tendencia comorbilidades e infecciones y menor tolerancia a tratamientos intensivos

Elevación= Mal pronóstico Proteína C reactiva Receptor soluble de IL-6 Factor de crecimiento de fibroblastos básico Deshidrogenasa láctica IL-6 Sindecan -1 soluble Factor de crecimiento del endotelio vascular Proteína inflamatoria de macrófagos 1 a Alta relación del ligando del receptor activador del factor nuclear B/osteoprotegerina

Mal pronóstico Trombocitopenia Existencia de células plasmáticas en médula ósea Tasa de proliferación elevada de células plasmáticas Relación elevada de cadenas ligeras libres (>1. 25)

Perfil de riesgo genético: Mieloma Múltiple de alto riesgo (Existencia de alteraciones genéticas ü t(4; 14) ü t(14; 16) ü t(14; 20) ü Deleción de 17 p (mediante FISH) ü Deleción del cromosoma 13 (mediante citogenética metafásica convencional) ü Hipodiploidia (mediante citogenética metafásica convencional) Alteraciones citogenéticas de riesgo estándar o mejor pronóstico ØAusencia de alteraciones antes señaladas ØHiperdiploidía Øt(11; 14) Øt(6; 14) por FISH

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Tratamiento de mieloma múltiple

TRATAMIENTO DE SOPORTE • LESIONES OSEAS (80 -90%) *Infusión de PAMIDRONATO 90 mg en 2 hrs. *ACIDO ZOLEDRONICO 4 mg en 15 minutos c/34 semanas. MANTENER ESQUEMA POR 1 a 2 AÑOS VALORACION DENTAL previo al inicio de tto. Osteonecrosis mandibular

Nauseas, deshidratación, vomito, confusión, estupor • HIPERCALCEMIA Moderada: Grave: -Hidratación solución salina isotónica -Diurético de asa (FUROSEMIDE) -Prednisona 25 mg (4 vcs por día) -Hidratación solución salina isotónica -Dexametasona 40 mg c/24 hrs por 4 dias (TRATAMIENTO INICIAL) Resistencia a hidratación -ACIDO ZOLEDRONICO 4 mg IV en 15 min. -IRC…. . HEMODIALISIS

• ANEMIA (déficit hierro, folatos, Vit B 12) Sintomática: ERITROPOYETINA 40, 000 ui SC semanales. Hb <10 g/d. L Darbopoietina 200 mcg SC c/ 2 semanas Reposición de perdida: HIERO, FOLATOS o Vit B 12

VACUNA INFLUENZA • INFECCIONES (alta incidencia) VACUNA NEUMOCOCICA • COMPRESION MEDULAR (plasmocitoma extramedular) *Dexametasona (alta dosis) *RADIOTERAPIA local

• Manejo de DOLOR (esquema de OMS) 3 2 1

INDICACIONES PARA TRASPLANTE DE CELULAS HEMATOPOYETICAS • Todo paciente con MM debería ser candidato a Trasplante Autológo de Células Hematopoyéticas. excepto -EDAD > 70 años -ECOG ≥ 2 -Escala Charlson: puntaje elevado -Nivel sociocultural bajo

Criterios validados para el grupo de pacientes con MM indolente de “riesgo ultra alto”: • Al menos 60% de plasmacelularidad en MO • Relación de <de 100 cadenas ligeras libres implicadas a no implicadas. • 2 o mas lesiones focales mediante RM Aquellos que cubran al menos uno…considerarse portadores de mieloma activo temprano …DEBEN SER TRATADOS

Tratamiento del Mieloma sintomático o activo ü Tratamiento combinado ü Depende de: factores individuales, estadio dela enfermedad, rasgos genéticos, estado de función renal, comorbilidades y preferencia personal. ü Debe iniciarse en todos los que cumplan criterios CRAB o CRITERIOS CRAB: -HIPERCALCEMIA >11. 5 mg/d. L -CREATININA: >2. 0 mg/d. L -ANEMIA: Hb 10 g/d. L -LESIONES OSEAS ACTIVAS ü En pacientes sintomáticos debido a enfermedad subyacente

Tratamiento de primera línea y de inducción Pax <65 años (con buena condicion clinica gral): § Lenalidomida + dosis bajas de APTOS para TRASPLANTE AUTOLOGO DE Dexametasona CELULAS HEMATOPOYETICAS (precedido de tto de induccion a dosis altas). + Bortezomib § Melfalan + Prednisona + Lenalidomida Pax edad avanzada (condicion clinica no optima para ser sometidos a trasplantes): tratamiento § Melfalan + Prednisona + Talidomida inicial de eleccion, COMBINACIONES ORALES DE § Bortezomib + Dexametasona MELFALAN y PREDNISONA + un nuevo agente.

Esquemas aprobados y mas prescritos como Tto. 1 era linea para “pax aptos” para someterse a trasplante Bortezomib + Ciclosfosfamida + Dexametasona Bortezomib + Doxorrubicina + Dexametaxona ISSSTE Bortezomib + Talidomida + Dexametaxona Lenalidomida + Dexametaxona Bortezomib + Lenalidomida + Dexametaxona IMSS Talidomida/ Dexametasona TVP Lenalidomida /Dexametasona (dosis bajas) Talidomida/Bortezomib/Dexametason a

• LA OBTENCION DE CELULAS PARA TRASPLANTE AUTOLOGO DEBE REALIZARSE AL TERMINAR 4 CICLOS DE QMT

TRASPLANTE AUTOLOGO DE CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS NO ES CURATIVO. • Realizarse en contexto de un estudio clínico y únicamente en pax con buena respuesta antes del trasplante. • Ha demostrado mejorar tasas de respuesta y la supervivencia. • Sigue sin ser CURATIVO…pero son mas pax que logran REMISION COMPLETA. ¿ QMT ?

• Se recomienda MELFALAN 200 mg/m 2 (esquema de preparacion para el trasplante en pacientes con MM)

TERAPIA DE MANTENIMIENTO • Lenalidomida, Talidomida, Bortezomib. • Analizarse el RIESGO-BENEFICIO

RADIOTERAPIA Aquellos que tienen: Destrucción ósea, Dolor o compresión de nervios o de la ME. Desventaja: daño permanente causado a células hematopoyéticas sanas dentro de MO. PLASMOCITOMA SOLITARIO OSEO: se recomienda dosis igual o mayor de 45 Gy en el campo afectado.

Tratamiento del MM del adulto mayor Tratamiento estandar aprobado: incluye 9 ciclos de 6 semanas de VMP (Melfalan y Prednisona) con Bortezomib 2 veces por semana y 12 ciclos de 6 semanas de MPT (Melfalan-Prednisona. Talidomida). Tasa de supervivencia globar a 3 años: PAX APTOS (84%), PAX INTERMEDIOS (76%) y PAX FRAGILES (57%). Sin cambios en dosis y horario…indujo alta tasa de eventos adversos grados 3 -4 no hematologicos.

Evaluación de la respuesta al tratamiento • REMISION COMPLETA: inmunofijacion negativa en suero y orina, desaparición de plasmocitomas en tejidos blandos, y menos de 5% de cel plasmáticas en suero. • REMISION COMPLETA ESTRICTA: remisión completa + radio normal de caderas ligeras en plasma + ausencia de células clonales en MO. • MUY BUENA RESPUESTA PARCIAL: proteína M detectable en suero y orina (por inmunofijacion pero no por electroforesis) • RESPUESTA PARCIAL: ≥ 50% de reducción de proteína M sérica y reducción de proteína M urinaria <100 mg en 24 hrs; o disminución >50% en cadenas ligeras implicadas y no implicadas; o disminución >50% del num de células plasmáticas. • ENFERMEDAD ESTABLE: no cumple criterios mencionados ni presenta progreso de la enfermedad.

Recaída clínica Ø Requiere 1 o + de los siguientes: Ø Desarrollo de nuevos plasmocitomas en tejidos blandos o hueso. Ø Aumento de tamaño en lesiones previas o en plasmacitomas (>50% o al menos 1 cm). Ø Hipercalcemia > 11. 5 mg/d. L Ø Disminución de 2 g/d. L en Hb. Ø Aumento de creatinina serica en 2 mg/d. L

Recaída a partir de una RC: • Reaparición de proteína M sérica o urinaria por inmunofijacion y electroforesis. • Aumento de células plasmáticas >5% en MO. • Aparición de otros signos de progresión (lesiones osteoliticas, hipercalcemia, nuevo plasmocitoma, etc).

• Las mediciones deben realizarse al final de cada tratamiento (para valorar respuesta y revalorar nuevamente antes de iniciar nuevo tto). • En pax con pbe recaída, mediciones en 2 ocasiones distintas para afirmar la recaída.

TRATAMIENTO DEL MM RESISTENTE Primera recaída después de un periodo de al menos 6 meses a 1 año. Considerar el esquema de inducción prescrito como tratamiento inicial. Si remision duro < de 6 meses considerar esquema terapeutico distinto al inicial.

Agentes aprobados y recomendados en tratamiento de MM resistente o previamente tratado (ISSSTE) Repetir el mismo esquema inicial si la remisión duró más de seis meses. Bortezomib + lenalidomida + dexametasona. Bortezomib + doxorrubicina liposomal + dexametasona. Bortezomib + talidomida + dexametasona. Carfilzomib + lenalidomida + dexametasona. Ciclofosfamida + bortezomib + dexametasona. Ciclofosfamida + lenalidomida + dexametasona.

Dexametasona + ciclofosfamida + etopósido más cisplatino Ciclofosfamida a dosis alta. Lenalidomida + dexametasona. Talidomida/ Bortezomib Pomalidomida + dexametasona. Talidomida + dexametasona. Panobinostat + bortezomib + dexametasona, Dexametasona + talidomida + cisplatino + doxorrubicina + ciclofosfamida + etopósido (DT-PACE) con o sin bortezomib (VTD-PACE)

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO • Vigilancia por hematólogo u oncólogo • Plasmacitoma solitario óseo: vigilar c/4 semanas (orina y sangre); AMO y biopsia de hueso (ANUAL) o RM o TAC o PEP (c/6 -12 meses). 1. Cuantificación de inmunoglobulina y proteína M PAX EN ETAPA DE INDUCCION A LA REMISION c/3 m. 2. BHc, BUN, urea, calcio 3. Serie ósea metástasica ANUAL 4. Valorar AMO y biopsia de hueso 5. Determinación de cadenas ligeras libres 6. Valorar RM o TAC o PET