Mielialahirit Arja Tuunainen dosentti ylilkri Tyterveyslaitos Arja Tuunainen

Mielialahäiriöt Arja Tuunainen, dosentti, ylilääkäri Työterveyslaitos Arja Tuunainen / Työterveyslaitos /

Mitä on mielialahäiriö? • Mielialan lasku: Masennus – Masennus elämyksellisenä kokemuksena • depressiivinen affekti – Masentunut mieliala • pysyvämmäksi muuttunut masentunut tunnevire • kesto päiviä, viikkoja, kuukausia tai jopa vuosia – Masennusoireyhtymät eli masennustilat • masentuneen mielialan ohella myös muita oireita • kyseessä mielenterveyden häiriö • Mielialan kohoaminen: Hypomania, Mania • Mielialan lasku ja nousu: Kaksisuuntainen mielialahäiriö (bipolaarihäiriö) Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 2

Masennuksen diagnosointi joskus vaikeaa! • Masennustilasta kärsivä ei välttämättä subjektiivisesti koe olevansa masentunut • Lääkärille tarjoutuva oirekuva ei välttämättä tuo ensisijaisesti mieleen masennustilaa – – – – väsymys ärtyneisyys erilaiset pitkittyneet särkytilat ja somaattiset oireet ahdistuneisuus unettomuus nuorilla epäsosiaalinen käytös alkoholin tai lääkkeiden liikakäyttö vanhuksilla erilaiset kognitiiviset häiriöt ja pseudodementia Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 3

Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (F 00 -F 98) • F 00 -F 09 Elimelliset aivo-oireyhtymät • F 10 -F 19 Lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt • F 20 -F 29 Skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö ja harhaluuloisuushäiriöt • F 30 -F 39 Mielialahäiriöt (affektiiviset häiriöt) • F 40 -F 48 Neuroottiset, stressiin liittyvät ja somatoformiset häiriöt • F 50 -F 59 Fysiologisiin häiriöihin ja ruumiillisiin tekijöihin liittyvät käyttäytymisoireyhtymät • F 60 -F 69 Aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöt • F 70 -F 79 Älyllinen kehitysvammaisuus • F 80 -F 89 Psyykkisen kehityksen häiriöt • F 90 -F 98 Tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkavat käytös- ja tunnehäiriöt Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 4

Mielenterveyden dynamiikkaa PSYYKKISET TOIMINNOT AJANKOHTAINEN TOIMINTAKYKY AJANKOHTAINEN SAIRAUS ELÄMÄNHISTORIA Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 FYYSINEN TERVEYDEN TILA GEENIT, PERIMÄ, ALTTIUS SOSIAALINEN TILANNE 5

F 30 -F 39 Mielialahäiriöt (affektiiviset häiriöt) • • F 30 Mania F 31 Kaksisuuntainen mielialahäiriö F 32 Masennustila F 33 Toistuva masennus F 34 Pitkäaikaiset mielialahäiriöt F 38 Muut mielialahäiriöt F 39 Määrittämätön mielialahäiriö • F 43. 2 Masentuneisuutena ilmenevä sopeutumishäiriö Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 6

F 32 Masennustila (ICD-10) • Vähintään 4 oiretta yhtäjaksoisesti vähintään 2 viikon ajan – – – – – a. Masentunut mieliala b. Mielihyvän menetys c. Uupumus d. Itseluottamuksen tai itsearvostuksen menetys e. Kohtuuton itsekritiikki tai perusteeton syyllisyydentunne f. Toistuvat kuolemaan tai itsetuhoon liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käytös g. Päättämättömyyden tai keskittymiskyvyttömyyden tunne h. Psykomotorinen hidastuminen tai kiihtyneisyys i. Unihäiriö j. Ruokahalun tai painon muutos Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 7

Masennustilan vaikeusaste • F 32. 0 Lievä masennustila – vähintään 2 ydinoiretta (a-c) ja vähintään 2 lisäoiretta (yht. 4 -5 oiretta) • F 32. 1 Keskivaikea masennustila – vähintään 2 ydinoiretta ja vähintään 4 lisäoiretta (yht. 6 -7 oiretta) • F 32. 2 Vaikea-asteinen masennustila – kaikki kolme ydinoiretta ja vähintään 5 lisäoiretta (yht. 8 -10 oiretta) • F 32. 3 Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila – vaikean masennustilan kriteerit ja lisäksi harhaluulot ja/tai harha-aistimukset Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 8

F 33 Toistuva masennus • Kuten F 32 Masennustila, mutta >1 masennusjaksoa – aikaisemmin ollut vähintään kaksi viikkoa kestänyt masennusjakso, edeltää vähintään kaksi kuukautta kestänyt oireeton jakso • Esimerkkejä – toistuvat masennusjaksot – vuodenajoista riippuva masennus – kaamosmasennus Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 9

'Tyypillinen' vs. 'Epätyypillinen' masennus • Endogeeninen masennustila (melankolia) – – – syvä masentuneisuus, reagoimattomuus ärsykkeille voimakkaat avuttomuuden, syyllisyyden tunteet aikainen herääminen aamuyöstä laihtuminen psykomotorinen hidastuminen • Epätyypillinen masennustila – – väsyneisyys, liikaunisuus liikasyöminen, painon nousu mielialan reagoivuus ärsykkeisiin yliherkkyys hylätyksi tulemisen kokemuksille Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 10

F 32 Muut mielialahäiriöt • F 32. 8 Muu määritelty masennustila – epätyypillinen masennustila – ”naamioituneet masennuksen jaksot” (somaattisiksi oireiksi jne. ) EPÄTYYPILLINEN MASENNUSTILA JA NAAMIOITUNUT DEPRESSIO USEIN VAIKEITA TUNNISTAA! Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 11

Depression oireasteikkoja • eniten käytössä BDI Beckin depressiokysely – – 21 kysymystä "millaiseksi tunnet itsesi tällä hetkellä" skaala 0 -3 arviointi • • alle 10 = ei masennusta 10 -16 = lievä masennus 17 -29 = kohtalainen masennus 30 -60 = vakava masennus – EI OLE DIAGNOSTINEN INSTRUMENTTI, KÄYTÄ VAIN SEULANA! • DEPS suomalainen Depressioseula • HDRS Hamiltonin depressioasteikko • MADRS Montgomery-Åsbergin depressioasteikko Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 12

Maaninen jakso • Mieliala epänormaalisti ja jatkuvasti kohonnut, ärtyisä tai ekspansiivinen ja kesto vähintään 1 viikko • Vähintään 3 seuraavista oireista (4 jos mieliala ärtyisä) – – – – 1. ylikorostunut itseluottamus tai suuruudentunne 2. vähentynyt unen tarve 3. lisääntynyt puheliaisuus tai pakonomainen tarve puhua 4. ajatusten lento tai tunne ajatuksenriennosta 5. häiriöherkkyys 6. lisääntynyt toimeliaisuus 7. liiallinen hakeutuminen nautinnollisiin tai riskialttiisiin toimintoihin • Oireet eivät täytä sekamuotoisen jakson kriteereitä • Häiriö aiheuttaa merkittävää haittaa ammatillisessa tai sosiaalisessa toiminnassa tai ihmissuhteissa • Oireet eivät johdu kemiallisen aineen vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 13

Hypomaaninen jakso • Jakso, jossa mieliala on epänormaalisti ja jatkuvasti kohonnut, ärtyisä tai ekspansiivinen ja kesto vähintään 4 päivää • Vähintään 3 seuraavista oireista (4 jos mieliala ärtyisä) – – – – 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ylikorostunut itseluottamus tai suuruudentunne vähentynyt unen tarve lisääntynyt puheliaisuus tai pakonomainen tarve puhua ajatusten lento tai tunne ajatuksenriennosta häiriöherkkyys lisääntynyt toimeliaisuus liiallinen hakeutuminen nautinnollisiin tai riskialttiisiin toimintoihin jatkuu Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 14

Hypomaaninen jakso (jatkoa) • Jaksoon liittyy toiminnan selvä muutos sellaiseksi, joka ei ole henkilölle luonteenomaista • Mielialahäiriö ja toiminnan muutos ovat muiden huomattavissa • Häiriö ei ole tarpeeksi vakava aiheuttaakseen merkittävää haittaa ammatillisessa tai sosiaalisessa toiminnassa tai ihmissuhteissa • Oireet eivät johdu kemiallisen aineen vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 15

Sekamuotoinen jakso • Sekä maanisen että vakavan masennusjakson kriteerit täyttyvät lähes joka päivä vähintään viikon ajan • Mielialahäiriö aiheuttaa merkittävää haittaa ammatillisessa tai sosiaalisessa toiminnassa tai ihmissuhteissa tai se vaatii sairaalahoitoa tai siihen liittyy psykoottisia piirteitä • Oireet eivät johdu kemiallisen aineen vaikutuksesta tai ruumiillisesta häiriöstä Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 16

F 31 Kaksisuuntainen mielialahäiriö • Kaksisuuntainen = bipolaarinen mielialahäiriö (aikaisemmin maanis-depressiivinen mielisairaus) • Sekä maanisia (tai hypomaanisia) että depressiivisiä jaksoja • Tyyppi I = maniat tai sekamuotoiset jaksot + depressiot • Tyyppi II = hypomaniat + depressiot Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 17

UNI vai BIPO? Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 18

Tunnistatko bipolaaripotilaan? • Tyyppi II bipolaarihäiriön keskeisiä piirteitä – – – – – sairauden varsinainen puhkeaminen 15 -30 v iässä toistuvia hypomaanisia ja vakavan masennustilan jaksoja sairaudenkuvaa hallitsevat masennusjaksot osalla potilaista taipumus mielialan vaihteluun myös sairausepisodien välillä toissijainen päihdeongelma yleinen itsemurhariski korkea tilanteen kroonistuminen tavallista hoitokontaktit vain masennuksen ja päihdeongelmien vuoksi oikea diagnoosi jää usein tekemättä tai viivästyy hoito eroaa masennuspotilaan hoidosta ! Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 19

Unipolaarinen vs. bipolaarinen erotusdiagnostiikka ? • Kysy AINA masennuspotilaalta ylikierrosjaksoista! • Normaalista poikkeavasti – – – vähintään 4 vrk/1 vk ajan uni lyhentynyt? impulsiivisuutta elämän eri alueilla? idearikkautta? ajatuksen rientoa? muut oirekriteerit? anna esimerkkejä MDQ = Mood Disorders Questionnaire (mielialakysely) • Bipolaariepäily kuuluu erikoissairaanhoitoon! Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 20

Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 21

MDQ (Mood Disorders Questionnaire) • MDQ: n tulkinta Seula on positiivinen, jos – kohdassa 1. on 7 kyllä-vastausta ja – kohdassa 2. kyllä-vastaus ja – kohdassa 3. vastauksena 3 tai 4 Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 22

F 34 Pitkäaikaiset mielialahäiriöt F 34. 1 Pitkäkestoinen masennus (dystymia) • Vähintään 2 vuoden ajan ollut lievän masennuksen jaksoja, vain muutamia viikkoja väliä, vähintään kolme seuraavista: – – – toimeliaisuuden tai voimavarojen väheneminen unettomuus itseluottamuksen puute tai riittämättömyyden tunne keskittymisvaikeudet toistuva itkuherkkyys kyky nauttia seksistä tai muista mielihyvää tuottavista toiminnoista vähentynyt tai kiinnostus niitä kohtaan puuttuu toivottomuuden tunne arkipäivän velvollisuuksista selviytyminen tuntuu vaikealta pessimismi suhteessa tulevaisuuteen tai menneisyyden murehtiminen sosiaalinen välttely vähäpuheisuus tavanomaiseen verrattuna Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 23

F 43. 2 Masentuneisuutena ilmenevä sopeutumishäiriö • Sopeutumishäiriöt lyhyitä masennus-, ahdistus- tai käyttäytymisoireina ilmeneviä tiloja – syntyvät 1 kk: n kuluessa merkittävän elämänmuutoksen tai rasitustekijän jälkeen – poissulkudiagnoosi – oireet enintään ½ v kuormitustilanteesta tai sen seurauksista • Depressiodiagnoosia ei tehdä, jos normaali surureaktio – alle 6 kk tavanomaisen surureaktion vuoksi käynnit Z 63. 4 Perheenjäsenen katoaminen tai kuolema • Työuupumusta ei luokitella mielenterveyshäiriöihin – Z 73. 0 Työuupumus – jos oireilu täyttää esim. vakavan masennuksen tai sopeutumishäiriön kriteerit, käytä ko. diagnoosia + lisädg Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 24

Onko elimellinen mielialahäiriö? • Sairaudet – – kilpirauhasen sairaudet vitamiinien (B-vitamiinit, foolihappo) puutostilat DM, sepelvaltimotauti, sydäninfarktin jälkitila keskushermoston sairaudet jne. • Lääkeaineet – – hormonivalmisteet (anaboliset steroidit, estrogeeni) beetasalpaajat, reserpiini, digitalis kortikosteroidit, metyylidopa klonidiini, ranitidiini, simetidiini jne. • Päihteet – alkoholi – amfetamiini, kokaiini, ekstaasi, MDMA Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 25

Depression hoidon vaiheet (Kupfer, 1991) Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 26

Mielialahäiriöiden hoito • Lääkehoito Depressio – lievä: psykoterapia – keskivaikea: lääkehoito (+ psykoterapia) – vaikea: lääkehoito – psykoottinen: masennus- ja psykoosilääke Bipolaarinen mielialahäiriö – mielialantasaajat ensisijaisia – antidepressantti vain mielialantasaajan kanssa! • Psykoterapia – lievät depressiot ja yhdessä lääkehoidon kanssa • ECT (aivojen sähköhoito) – erityisesti vaikeat ja psykoottiset masennustilat Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 27

Masennuksen lääkehoidosta • Masennuslääkkeen teho tulee asteittain 3 -8 vk kuluessa • Eri potilaat hyötyvät eri lääkkeistä • Kaikki potilaat eivät hyödy lääkehoidosta • Depression eri oireet lievittyvät eri tahdissa – unettomuus ja vegetatiiviset oireet lievittyvät ensin – mielen depressiivisyys ja oivalluskyky 1 -2 kk kuluttua – toimintakyky vielä hitaammin • Jos käytetyllä lääkehoidolla selvä vaste, käyttöä tulee jatkaa 4 -6 kuukautta ja monien kohdalla vuoden ajan sen jälkeen, kun masennuksen oireet ovat hävinneet • Lääkkeen lopetus asteittain Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 28

Masennuslääkkeiden ryhmät • Trisykliset masennuslääkkeet – amitriptyliini (Triptyl), doksepiini (Doxal), klomipramiini (Anafranil), nortriptyliini (Noritren), trimipramiini (Surmontil) • Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) – essitalopraami (Cipralex), fluvoksamiini (Fevarin), fluoksetiini (Seronil), paroksetiini (Seroxat), sertraliini (Zoloft), sitalopraami (Cipramil) • Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI) – duloksetiini (Cymbalta), milnasipraani (Ixel), venlafaksiini (Efexor) • Noradrenergiset ja spesifiset serotoninergiset (Na. SSA) – mianseriini (Tolvon) ja mirtatsapiini (Remeron) • Serotoniinin 2 A-reseptorin salpaaja ja takaisinoton estäjä – tratsodoni (Azona) • Monoamino-oksidaasin (MAO) –estäjä – moklobemidi (Aurorix) • Noradrenaliinin takaisinoton estäjä (NRI) – reboksetiini (Edronax) • 1. 8. 2009 alkaen melatoniini- 5 -HT-reseptoriagonisti – agomelatiini (Valdoxan) Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 29

Mielialalääkkeistä eniten käytetyt • Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRIlääkkeet) • Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI -lääkkeet) • Noradrenergiset ja spesifiset serotoninergiset (Na. SSA) lääkkeet Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 30

Mitä lääkettä I • Lääkkeen valintaan vaikuttaa potilaan oirekuva ja alttius haittavaikutuksille sekä aikaisempi hoitovaste • Lievemmissä ja keskivaikeissa masennustiloissa avohoitopotilaiden ensisijainen lääke SSRI – hoito voidaan aloittaa suositellulla hoitoannoksella, – obs! paniikkihäiriöpotilaat • Toinen vaihtoehto ensilääkkeeksi SNRI • Jos vahva unettomuus tai kiihtyneisyys – sedatiivinen masennuslääke esim. mirtatsapiini, trisyklinen lääke – SSRI ja pieni annos sedatiivista masennuslääkettä tai anksiolyyttiä alkuviikoiksi • Epätyypillinen oirekuva > SSRI tai moklobemidi • Kivut ja somaattiset oireet > SNRI ja trisykliset • Itsemurha-alttiille vähiten toksiset lääkkeet Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 31

Mitä lääkettä II • Aloita pienemmällä hoitoannoksella, nosta tarvittaessa! • Lääkkeen vaihto toiseen, jos ei lainkaan hoitovastetta – toisen perusvaikutusmekanismin omaava lääke • Lääkkeellä osittainen hoitovaste – lisää jokin masennuslääkkeen tehoa mahdollisesti lisäävä lääke, esim. litium, kilpirauhashormoni (=augmentaatio) • Masennuslääkkeiden yhdistelmät – varo serotoniinisyndroomaa! (suurin riski serotonerginen lääke + moklobemidi) • Masennuslääkkeen ja antipsykootin yhdistelmä Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 32

Mielialahäiriöiden hoito PTH: ssa (Terveysportti) • lievän ja keskivaikean depression hoito PTH: ssa, jos hoito vaikuttaa ja työkyky palautuu 3 kk: ssa • hoito PTH: ssa psykiatrin konsultaation* tuella, jos – tavanomainen hoito (2 eri lääkettä tai hoitomuotoa) ei ole vaikuttanut 3 kk aikana (6 kk: een asti) – huono hoitovaste lääkehoidolle – BIPOn oireeton tai vähäoireinen ylläpitovaihe (jatkoseuranta) – pitkäaikaisen ylläpitohoidon aloitus potilaalla, jonka depressioita on hoidettu vain PTH: ssa ja jolla ajankohtaisesti 3. depressiojakso elämän aikana (*psykiatrin konsultaatio = perinteinen konsultaatio, videoneuvottelu tai paperikonsultaatio) Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 33

Läheteindikaatiot ESH: oon (kiireetön hoito) • Suljetaan pois indikaatiot kiireelliseen hoitoon ESH: ssa – psykoottinen depressio, vakava itsetuhoisuus, kyvyttömyys huolehtia itsestä • Vaikea depressio • Lääkeresistentti depressio – jos 2 peräkkäistä masennuslääkehoitokokeilua - ei hyötyä • Työkyky ei ole palautunut huolimatta 3 -6 kk hoidosta, joka toteutettu PTH: ssa psykiatrin konsultaation tukemana, tai toimintakyky huono (GAS < 55) • BIPOn epäily • Vaikeasti monihäiriöiset potilaat Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 34

Jatkoseuranta PTH: ssa • ESH: ssa aloitettu ylläpitolääkehoito ja jatkohoito voidaan siirtää PTH: oon, kun potilas on ollut yhtäjaksoisesti vähintään ½ v oireeton – tai • kun asianmukainen hoito on tehty, jatkohoito järjestyksessä ja potilaan tila riittävän vakaa Arja Tuunainen / Työterveyslaitos / 26. 11. 2020 35