Middelenmisbruik bij ouderen Lieve Lemey ouderenpsychiater AZ St
Middelenmisbruik bij ouderen Lieve Lemey ouderenpsychiater AZ St Jan Brugge – Oostende av
Middelenmisbruik bij ouderen ü Problematisch alcoholgebruik bij ouderen ü Benzodiazepine gebruik / misbruik ü Illegaal druggebruik bij ouderen
Ter inleiding… ü vergrijzing van de bevolking / babyboomgeneratie ü age – ism ü DSM IV criteria voor ‘problematisch’ gebruik: bruikbaar op oudere leeftijd?
Vergrijzing van de bevolking 1900 2006
Afhankelijkheid van een middel (DSM IV) ü ü ü tolerantie onthoudingsverschijnselen in grotere hoeveelheden / langer dan men van plan was aanhoudende wens om het gebruik te verminderen groot deel van tijd gaat op aan activiteiten om aan het middel te komen ü belangrijk impact op sociale / beroepsmatige activiteiten ü gebruik wordt verder gezet ondanks duidelijke sporen van (o. a. lichamelijke / sociale/ psychologische) problemen Onaangepast gebruik als 3 of meer van deze criteria zich op een willekeurig moment in periode van 12 m voordoen
Afhankelijkheid van een middel (DSM IV) ü Bij ouderen: ook zeer milde vormen van middelenmisbruik kunnen ernstige gevolgen (kunnen) hebben voor hun fysieke, cognitieve en mentale gezondheid ü Bij ouderen: DSM IV houdt te weinig rekening met de specifieke leefomstandigheden van ouderen (bvb interferentie met professioneel en sociaal leven)
Ter kennismaking… ü George, 75 j, gepensioneerd bediende, gehuwd, wordt door de HA naar de consultatie psychiatrie gestuurd omwille van depressieve symptomen en suïcidale uitspraken. Uit de anamnese blijkt alcoholabusus. ü Maria, 83 j, weduwe, 3 k, alleenwonend, komt in ZH na val, vermoedelijk ikv benzodiazepine ge(mis)bruik. ü Camiel, 70 j, gekend met alcoholabusus+++, komt voor de zoveelste keer op spoed, onder politiebegeleiding en onder invloed. ü Johan, 68 j gepensioneerd architect, consulteert op de geheugenkliniek omwille van vage cognitieve klachten. Uit het intake gesprek blijkt dat Johan al ruim 20 j quasi dagelijks cannabis gebruikt.
Problematisch alcoholgebruik bij ouderen § § § veroudering en alcoholabuse: what’s in a name? alcoholabuse and age of onset alcohol en gezondheid herkennen van alcoholproblemen op oudere leeftijd alcoholabusus en psycho - sociale stressoren / psychiatrische co-morbiditeit § screening § behandeling: enkele aandachtspunten
Veroudering en alcohol Ouderen gevoeliger voor effecten van alcohol ü afname totale hoeveelheid lichaamsvocht waardoor hogere concentratie alcohol bij dezelfde inname ü veranderingen in metabolisme thv maag waardoor minder alcohol wordt afgebroken (en dus meer in de bloedbaan) ü verminderde klaring thv lever en nier ü ‘eindorganen’ minder goed bestand tegen de toxische effecten van alcohol (o. a. hersenen) ü interactie met geneesmiddelen ü lichaam ‘kwetsbaarder’ tgv lichamelijke ziekte ü oudere mens ‘fragieler’ (vlugger complicaties na val, …) geringere hoeveelheid leidt eerder tot intoxicatie en orgaanschade
Ouderen en vallen Vallen ü 6 e belangrijkste doodsoorzaak bij mensen > 65 j ü jaarprevalentie: 1/3 van de 65 -plussers die nog thuis wonen (hiervan valt 1/2 herhaaldelijk) ü 80 -plussers 4/10 ü gevolgen: ü kleine verwondingen, verstuikingen ü valpartijen fracturen bedlegerigheid embool, decubitus, … ü heupfractuur heelkunde met kans op delier postoperatief
Alcoholabusus… what’s in a name? Richtlijnen voor gezonde volwassenen: • mannen: niet meer dan 2 à 3 consumpties/d • vrouwen: niet meer dan 1 à 2 consumpties/d • ouderen wordt geadviseerd om zeker niet meer en bij voorkeur minder te drinken dan de aanbevolen hoeveelheden voor gezonde volwassenen
Alcoholabusus… what’s in a name? National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Boven de 65 jaar: • niet meer dan 1 drink per dag • maximum 2 drinks bij speciale gelegenheden • lagere hoeveelheden voor vrouwen
Ouderen, alcohol en ‘age of onset’ ü bij 70% van de ouderen is alcoholproblematiek ontstaan voor het 55 ste jaar: ‘early onset’ ü ‘late onset’: na 55 ste problematisch geworden: § § § meer bij vrouwen hogere socio – economische status minder vaak + familiale anamnese minder psychopathologie vaker na stressvolle gebeurtenis (o. a. verweduwing) behandeling vaker succesvol ü ‘sick-quitters’: ‘heavy drinkers’ die zijn gestopt omwille van (ernstige) gezondheidsproblemen
Alcohol en gezondheid Alcohol and mortality: U-shaped curve (Lancet, 1981) ü non-drinkers: higher cardiovascular mortality ü moderate drinkers: better health, cognitive functions ü heavy drinkers: higher non-cardiovascular mortality ü licht tot matig alcoholverbruik: risico op hart - en vaatziekten, diabetes, osteoporose, dementie + effect op levensverwachting ü overmatig alcoholgebruik: risicovol gedrag, tal van lichamelijke en psychische gezondheidsproblemen (zie verder) èn geeft kans op afhankelijkheid
Alcohol en gezondheid Lichamelijke problemen ikv overmatig alcoholgebruik ü leverfunctiestoornissen (verstoorde leverenzymes, steatose, alcoholische hepatitis, cirrose) ü gastritis, maagulcera, slokdarmvarices ü diverse GI maligniteiten ü ischemisch hartlijden, hypertensie, hartritmestrn, hartfalen ü vit B 12 en foliumzuurdeficiëntie, anemie ü valpartijen, fracturen ü hypoglycemie, lipidenstoornissen, moeilijk controleerbare diabetes ü aspiratiepneumonie ü diverse interacties met medicatie ü. . .
Alcohol en gezondheid Neurotoxische effecten van alcohol ü cognitieve functies zijn bij ouderen (in vgl met jongere volw) meer gestoord na 1 standaardglas alcohol ü ouderen die meer dan 21 consumpties / week gebruiken scoren slechter op cognitieve testing in nuchtere toestand ü chronisch alcoholisme: vnl stoornissen in executieve functies, verminderde zelfkritiek, stoornissen in visuospatiële functies (leeftijd is hierbij belangrijker factor dan jaren alcoholgebruik) ü Wernicke – encefalopathie ü Korsakov dementie ü risicofactor voor dementie op degeneratieve basis (? ) ü onthoudingsdelier, alcoholgerelateerde cerebellaire degeneratie, alcoholgerelateerde hallucinose, jaloezie, …
Herkennen van alcoholproblemen op oudere leeftijd ü onderrapportage (ook door omgeving): schaamte, ontkenning, minder ‘storend’, minder in contact met justitie, omgeving toegeeflijker, dat ene pleziertje niet willen ‘afpakken’, ‘gewoonte’, … ü weinig spontane hulpvragen van de ouderen zelf ü ook na opname in ziekenhuis vaak niet herkend ü slechts 22% van de artsen op 1 ste hulp afdeling blijken alcoholproblemen bij ouderen te herkennen (Adams ea, 1996)
Herkennen van alcoholproblemen op oudere leeftijd ü vage lichamelijke klachten: vermoeidheid, malaise, vermagering, maag- en darmklachten, hartklachten, … met frequente bezoeken aan huisarts ü vage psychische klachten: verwardheid depressie, geheugenproblemen, angst, … ü sociale problemen: verwaarlozing, vervuiling, … ü atypische ontwenningsverschijnselen (met verwarring met andere psychiatrische ziektebeelden bvb dementie) ü weinig aandacht voor ‘late onset’ drinkers
Ontwenningsverschijnselen ifv leeftijd
Problematisch alcoholgebruik en psychiatrische co-morbiditeit ü relatie stress en alcoholgebruik bij ouderen: niet éénduidig: problematisch drinken en stress: onderlinge – beïnvloeding gematigd drinken en stress: ? ü psychiatrische co-morbiditeit hoog 70% van oudere vrouwen en > 50% van oudere mannen met alcoholproblematiek: ook psychiatrische stoornis ü depressie en alcoholgebruik: sterke associatie prevalentie van alcoholabusus 3à 4 hoger bij depressieve ouderen alcohol: – invloed op beloop van depressie alcohol: + risico op suïcide ü angststoornissen minder evident verband Epstein ea, 2007; Blow, 2004; Devanand, 2002; LASA, 2000
Screening: CAGE ü Heeft u ooit behoefte gehad uw alcoholgebruik te minderen? (= Cut down C) ü Hebben anderen u geërgerd door hun kritiek op uw alcoholgebruik? (= Annoy A) ü Hebt u zich ooit slecht of schuldig gevoeld door uw alcoholgebruik? (= Guilty G) ü Heeft u ooit ‘s morgens op een nuchtere maag een glas alcohol gedronken om te kalmeren of om u goed te voelen? (= Eye opener E) Elk positief antwoord doet vermoeden dat er een alcoholprobleem is: 1 = 80% - 2 = 89% - 3 = 99% - 4 = 100% afhankelijk
Behandeling van overmatig alcoholgebruik Enkele aandachtspunten ü psycho-educatie is van cruciaal belang ü detoxificatie principes ≈ jongere volw § ontwenningssymptomen vaak onduidelijker en van langere duur § nodige aandacht voor lichamelijke problemen / complicaties ü psychotherapie met aandacht voor specifieke contextuele factoren en aangepast aan de dynamiek van de levensfase
Benzodiazepine ge(mis)bruik bij ouderen § § § § veroudering en medicatie benzodiazepines : over welke producten gaat het? benzodiazepines: voor en tegen… benzodiazepines: in de praktijk risicofactoren voor ontstaan chronisch gebruik ontwenningssymptomen afbouw benzo’s op oudere leeftijd
Veroudering en medicatie: ter inleiding ü ouderen slikken indrukwekkende hoeveelheden farmaca ü 2700 ouderen, thuiswonend. 20%: onduidelijke indicatiestelling en/of gevaarlijke interacties (meer uitgesproken in lagere socioeconomische klasse en bij depressie) Fialova ea, 2005. ü weinig farmacologische studies richten zich naar welomschreven oudere populaties ü benzodiazepines: bij ouderen bij de meest voorgeschreven medicijnen; 1/3 van de chronisch benzo gebruikers is > 65 j.
PHEBE: Prescribing in Homes for the Elderly in Belgium (2005)
Veroudering en medicatie Individuele grote ≠ in verouderingsproces ü individuele, vaak onvoorspelbare, verschillen in farmacokinetiek en veranderingen thv receptoren ü vaak onvoorspelbare compliance; interferentie van cognitie ü multi-problematiek ⇒ polyfarmacie ⇒ interacties! ü fragiele populatie ernstiger gevolgen (in vgl met jongeren) cave: vallen!
Benzodiazepines: welke producten? Kortwerkende benzo’s: triazolam (Halcion®) Halflangwerkende benzo’s: alprazolam (Xanax®); bromazepam (Lexotan®); brotizolam (Lendormin®); clotiazepam (Clozan®); loprazolam (Dormonoct®); lorazepam (Temesta®); lormetazepam (Loramet®) Langwerkende benzo’s: clobazam (Frisium®); clonazepam (Rivotril®); clorazepaat (Tranxene®); cloxazolam (Akton®); diazepam (Valium®); flunitrazepam (Rohypnol®); flurazepam (Staurodorm®); prazepam (Lysanxia®); nitrazepam (Mogadon®); tetrazepam (Myolastan®) Al deze middelen worden in 1 ste instantie niet op eigen initiatief gebruikt maar op voorschrift van arts!
Benzodiazepines: voor en tegen… Angststoornissen, slaapstoornissen ü krachtige angstwerend ‘aangenaam’ effect ü echte contra indicaties beperkt ü weinig interacties; relatief lage toxiciteit bij overdosering Maar: ü bij ouderen sterker sedatief valrisico ü geheugenstoornissen, psychomotore remming, depressie en functionele achteruitgang++ ü paradoxale reacties (met agressie, ontremming) ü versterking van effecten alcohol ü ademhalingsdepressie ü gevaar voor cumulatie op oudere leeftijd ü na abrupt staken: ontwenning ü afhankelijkheid bij ouderen: reeds bij laag-therapeutische dosissen
Benzodiazepines: in de praktijk § § voorkeur relatief korte T½ (bvb: lorazepam) startdosis: 0, 5 mg, evt 2 x/d zo kortdurend mogelijk (max 4 weken) aandacht voor niet – farmacologische behandeling
Ouderen en benzodiazepines risico op afhankelijkheid bij: ü vrouw, sociaal geïsoleerd ü chronisch lichamelijke ziekte ü polyfarmacie ü psychiatrische VG / alcoholabusus profiel gemiddelde benzodiazepinegebruiker: vrouw, depressief, slechte fysieke gezondheid ü vnste voorspellers op chronisch gebruik: leeftijd en hoeveelheid pillen bij 1 ste voorschrift!
Ontwenningssymptomatologie ü acuut stoppen kans op delier ü kans op delier bij organisch hersenlijden (o. a. dementie) ü afbouw wel mogelijk; mogelijks zelfs minder kans op ernstige ontwenning tgv tragere metabolisatie ü vagere ontwenningssymptomen: prikkelbaarheid, verwardheid, vage malaise ü cave schaamte omtrent gebruik (bvb in context van ziekenhuisopname)!
Afbouw benzodiazepines ouderen ü is mogelijk! ü is voor gebruiker èn hulpverlener echter vaak geen prioriteit ü onderzoek toont wel dat vele ouderen benzo’s willen afbouwen: slechts 3% denkt niet zonder benzo’s te kunnen leven! ü voldoende tijd nemen (10% dosisvermindering / week) ü is afbouw wenselijk? steeds opnieuw individueel in overweging te nemen. Van Vliet ea, 2009; Olde Klieverink, 2006
Illegaal druggebruik bij ouderen ü huidige perceptie: misbruik / afhankelijkheid van cannabis, heroïne, cocaïne… ≈ probleem van jongeren ü op oudere leeftijd: relatief ‘nieuwe’ problematiek ü eerste hard drug verslaafden ondertussen ouder dan 55 j (betere gezondheidszorg; ‘harm reduction’; methadonprogramma’s) ü weinig ervaring / kennis met illegaal druggebruik op oudere leeftijd
Illegaal druggebruik bij ouderen Hoe groot is het probleem? ü weinig studies focussen specifiek op illegale drugs ü Free Clinic Antwerpen: 11% van cliënten >50 j ü VS: schatting aantal cannabisgebruikers >50 j: ≈ 700. 000 (2001) 3, 3 milj in 2020 ü VS: aantal ouderen met nood aan therapie omwille van alcohol en/of illegaal druggebruik: ≈ 1, 7 milj in 2001 4, 4 milj in 2020 ü gebruik van morfinepreparaten (geïnitieerd op medisch voorschrift)…? De Standaard, 6 -10 -12; Colliver ea, 2003; Gfroerer, 2003;
Illegaal druggebruik bij ouderen Klinische presentatie ü grote ≠ tussen de verschillende types drugs ü oudere gebruikers momenteel in hulpverlening: vnl heroïne; speed en cocaïne zullen volgen ü jarenlang gebruik laat sporen na: § verhoogde kans op infecties (hepatitis B, C; AIDS, . . ) § fysieke verzwakking (hart, longen, …); vaak on(der)behandelde medische problemen § sociale problematiek § versneld verouderingsproces mentaal en cognitief ü ouder dan kalenderleeftijd; te jong voor reguliere ouderenzorg
Illegaal druggebruik bij ouderen Specifieke problemen ü weinig (geen) vertrouwdheid met o. a. methadonprogramma’s in reguliere ouderenzorg ü stigma rond illegaal druggebruik bemoeilijkte integratie in WZC ü niet alle gebruikers kunnen zich vlot inpassen in de reguliere structuren van ouderenzorg ü psychiatrische settings vaak beperkt in plaats / duur van opname
Afsluitend… ü ü veroudering verscherpt complicaties van middelengebruik veroudering brengt specifieke risicofactoren met zich mee herkenning gebeurt vaak (verrassend) slecht gezondheidszorg moet zich voorbereiden op ‘booming’ van deze problematiek ü expertise moet groeien ü nood aan sensibilisering
- Slides: 37