Microscopes and telescopes in actual fact confuse mans

Microscopes and telescopes, in actual fact, confuse man’s innate clarity of mind. Johann Wolfgang von Goethe

GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE DEFINIŢIE GNC sunt un grup de afecţiuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evoluţie şi tablou morfopatologic complexe care au leziuni predominant glomerulare şi progresează încet spre IR terminală.

GLOMERULONEFRITELE CRONICE INCIDENŢA GNC frecvenţa GNC este apropiată de PNC dintre cauzele principale de IRC, 40 -69% sunt reprezentate de GNC ETIOLOGIE ·GNC cu etiologii necunoscute - primitive ·GNC cu etiologii cunoscute - secundare

GNC PRIMITIVE DEFINIŢIE GNC primitive sunt reprezentate de un grup de afecţiuni renale cu etiologie necunoscută care afectează în principal glomerulul, fără implicare concomitentă a altor organe acest grup de afecţiuni evoluează progresiv spre IRC

GNC PRIMITIVE BACKGROUND investigaţiile curente nu pot evidenţia etiologia; aspectul morfopatologic este nespecific şi nu poate fi relaţionat cu o anumită etiologie frecvenţa mare; GNC primitive reprezintă 75 -80% dintre bolile glomerulare cronice ·GNC pot urma unor GN acute care evoluează progresiv spre boală cronică ·GNC pot apare fără istoric de GN acută PATOGENEZA mecanisme imune celulare şi umorale

CLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂ · Leziuni minime · Scleroza focală si segmentală · GN proliferativ mezangiale ·nefropatia cu Ig. A (cu depozite mezangiale de Ig. A şi C 3 - boala Berger) ·nefropatia cu Ig. M (cu depozite de Ig. M şi C 3) ·GN proliferativ mezangială cu depozite de C 3 (şi rare Ig) ·GN proliferativ mezangială fără alte tipuri de depozite de Ig si C 3, inclusiv depozite liniare de Ig · GN membranoasă GN mezangio-capilară (membrano-proliferativă)

Clasificare morfopatologică FORME HISTOLOGICE MAI RARE · GN fibrilară si imunotactoidă · boala membranelor bazale glomerulare subţiri · scleroza mezangială difuză · alte leziuni scleroase cronice · GN colagenofibrotică (Colagen III) · glomerulopatia lipoproteică · nefropatia cu C 1 q · GN difuză crescentică

GN cu leziuni minime SINONIME • SN cu leziuni minime (MCNS) • Nefroza lipoidă, nefropatia cu leziuni minime (MCN) DEFINIŢIE ·proteinurie masivă, (de regulă de nivel nefrotic şi mai rar proteinurie uşoară izolată) ·aspect normal al glomerulilor în microscopia optică ·patognomonic- in microscopia electronică, fuziunea proceselor podocitare PREVALENŢA • GNLM este mai frecventă la copii, dar apare şi la adulţi • incidenţa scade cu vârsta, reprezentând 20 -25% dintre GNC la adult

GN cu leziuni minime PATOGENEZA Imunitate umorală şi celulară · modificările în numărul şi funcţia limfocitelor T limfokine alterate şi alte substanţe produse de către limfocitele T hipersensibilitate imediată alterarea celulelor epiteliale tulburări generalizate ale încărcării negative a MBG · proteină cationică în plasma şi urina pacienţilor cu GNLM ar putea să se lege de MBG şi să neutralizeze încărcarea anionică a acesteia pierderi de proteine

GN cu leziuni minime PATOGENEZA Imunitate umorală şi celulară ·Limfocitele T produc factorul de permeabilitate vasculară care creşte permeabilitatea pereţilor capilari prin modificarea polianionului glomerular de tipul heparansulfatului albuminuria în GNLM se datoreză pierderii anionului glomerular şi a încărcării negative a MBG ·Alergie- ↑ Ig. E seric ·defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru Ig. Gnonresponsive la actiunea limfocitelor T- ↓Ig. G seric ·GNLM este în relaţie strânsă cu anumite antigene de histocompatibilitate: HLA-B 12, HLA-DR 7, HLA-B 8, HLA-DR 8

GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE glomeruli complet normali MO · modificări minore, cum ar fi o creştere minimă a matricei mezangiale şi hipercelularitate mezangială lărgirea proceselor podocitare fuziunea proceselor podocitare ale celulelor ME epiteliale vacuolizarea citoplasmei podocitare IF fără depozite imune; mai rar depozite de Ig. G, Ig. M şi Ig. E

GN cu leziuni minime

GN cu leziuni minime

GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE

GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE

GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE GN cu leziuni minime

GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE GN cu leziuni minime

GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE GN cu leziuni minime

tablou clinic debut acut, urmând la scurt timp după o infecţie acută de căi respiratorii FORME CLINICE sindromul nefrotic tipic care defineşte GNLM proteinuria izolată

tablou clinic SINDROM NEFROTIC - edeme albe, moi pufoase, sufuziuni pleurale, pericardice şi peritoneale, anasarcă SINDROM ALERGIC - edem Quincke , rinită, urticarie, astm bronşic TA- de regulă normală, uneori uşor crescută IRA - rar- în special la adulţi

investigaţii de laborator hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper- 2 -globulinemie, ↓Ig. G, ↑ Ig. M , ↑ Ig. E ·dislipidemie ↑ lipidele totale serice; ↑ colesterol, trigliceride, VLDL si LDL, ↓ HDL ·anomalii de coagulare ↓antitrombina III, plasminogen GN cu leziuni minime

investigaţii de laborator tulburări imunologice - ↑CIC într-un număr redus de pacienţi - C 3 ş i C 4= N ·examenul de urină - proteinuria 3. 5 g/24 h, selectivă şi foarte rar neselectivă - microhematuria(rar) - lipiduria - cilindrii hialini GN cu leziuni minime

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL · GNLM asociată cu boli de sistem - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - tumori solide - infecţii cu HIV - medicamente: litiu, mercur, aur, interferon GNLM trebuie diferenţiate de alte GN primare şi secundare GN cu leziuni minime

EVOLUŢIE -remisiune spontană întâlnită în 50% din cazuri completă sau incompletă -rareori afecţiunea evoluează spre IRC COMPLICAŢII -tromboembolism, infecţii, litiază renală, IRA PROGNOSTIC -bun -răspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice de prognostic GN cu leziuni minime

tratament - toţi pacienţii trebuie trataţi - remisiunea spontană nu poate fi prevazută CORTICOSTEROIZII - 1. 5 mg prednison / kg corp / zi, o lună, urmată de 1 mg prednison / kg corp / zi, altă lună, în regim alternativ - această doză este redusă progresiv în a treia lună de tratament şi oprită complet în următoarele 6 săptămâni - la pacienţii cu recădere prednisonul este reintrodus GN cu leziuni minime

tratament TERAPIA IMUNOSUPRESOARE la pacienţii cu recăderi frecvente, la pacienţii corticorezistenţi, corticodependenţi şi la cei care dezvoltă efecte secundare majore la corticoterapie azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul asociaţii între steroizi şi medicamente imunosupresoare CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA Ciclosporina este o alternativă pentru pacienţii corticorezistenţi şi la cei care nu răspund la ciclofosfamidă TRATAMENTUL DUREAZĂ 2 ANI GN cu leziuni minime

tratament MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICĂ ●IECA ●BRA ●AINS- inhibitorii selectivi COX-2 -meloxicam- 15 mg/zi ●pefloxacina - 400 mgx 2/zi, 1 lună LEVAMISOL -medicament imunomodulator previne recăderile GN cu leziuni minime

nefropatia cu Ig. A SINONIME -boala Berger, GN mezangială cu depozite de Ig. A DEFINIŢIE - nefropatia cu Ig. A este caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase ale tractului urinar - biopsia renală depozite mezangiale de Ig. A

nefropatia cu Ig. A PREVALENŢA - cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări - crescută la adolescenţi şi adultul tânăr - 5 -10% în America de Nord şi Marea Britanie - până la 50% în Asia

nefropatia cu Ig. A PATOGENEZA nivele crescute de Ig. A, ca şi de CIC care conţin Ig. A, rar Ig. G, prezente în ser formare in situ de CI • clearance defectuos al CIC • clearance defectuos al Ig. A polimeric • tulburările funcţionale tipului de receptor Fc localizat pe celulele polimorfonucleare sunt în relaţie cu anomalii ale Ig. A, care constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale regiunii hinge ale moleculei de Ig. A 1 factor genetic - antigene HLA (DR şi B), o reacţie particulară la locusurile pentru C 3 si C 4

nefropatia cu Ig. A MO MORFOPATOLOGIE - hipercelularitate mezangială, cu expansiunea matricei mezangiale ME - depozite electron-dense mezangiale IF - depozite mezangiale de Ig. A şi C 3 - biopsia cutanată relevă depozite de Ig. A în capilarele dermice

GNC GLOMERULONEFRITE CRONICE nefropatia cu Ig. A

GNC GLOMERULONEFRITE CRONICE nefropatia cu Ig. A

GNC GLOMERULONEFRITE CRONICE nefropatia cu Ig. A

nefropatia cu Ig. A Tablou clinic Debutul este în relaţie cu infecţii ale tractului respirator, amigdalite, sinuzite, otite şi focare dentare. HEMATURIA MACROSCOPICĂ RECURENTĂ -specifică afecţiunii -persistentă între episoadele acute ca şi hematurie microscopică -eritrocite urinare dismorfe DISURIA HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ -mai puţin comună la copii şi apare mai frecvent la pacienţii care prezintă afecţiunea după 35 de ani şi la cei cu funcţie renală afectată

nefropatia cu Ig. A TABLOU BIOLOGIC PROTEINURIA -uzual sub 1 g/zi. În 10 -20% dintre cazuri este de nivel nefrotic ↑ Ig. A seric (30 -50% dintre pacienţi) ↑ CIC C 3 si C 4 =N FUNCŢIA RENALĂ=N -IRC decompensată apare după ani sau decenii de evoluţie -IRA-rar FORME CLINICE -anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL nefropatia cu Ig. A - purpura Henoch-Schönlein Este considerată o formă de nefropatie cu Ig. A datorită mecanismelor patogenice comune şi depozitelor mezangiale de Ig. A: purpură, artralgii, dureri abdominale şi HDS - depozite renale de Ig. A, ↑ Ig. A seric : hepatopatia alcoolică, boala celiacă şi toxoplasmoză - tuberculoza renală - nefropatii obstructive

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL nefropatia cu Ig. A EVOLUŢIE - 69 -80% dintre pacienţi au funcţie renală normală pe termen lung - la copii, remisiune spontană - o treime dintre pacienţi dezvoltă IRC după 20 -30 de ani de evoluţie PROGNOSTIC - la copii este bun - la adulţi, infaust la cei care prezintă de la debutul afecţiunii hipertensiune, proteinurie masivă, leziuni proliferative şi semilune

nefropatia cu Ig. A tratament AMPICILINA - 0. 5 g /zi la pacienţii cu focare infecţioase - amigdalectomia poate duce la dispariţia hematuriei şi proteinuriei dietă fără gluten- boala celiacă CORTICOSTEROIZII - rezultate bune la pacienţii cu leziuni proliferative minore; evoluţie clinică nefavorabilă după corticoterapie la pacienţii cu leziuni extinse, proteinurie masivă şi alterare iniţială a funcţiei renale - scheme variate ca durata-1 -3 ani

nefropatia cu Ig. A tratament MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE - Azatioprina asociată cu prednison la pacienţii cu proteinurie masivă şi alterarea funcţiei renale - Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni proliferative extinse si proliferare extracapilara - Ciclosporina-efect antiproteinuric - Mycophenolat mofetil-1 an

nefropatia cu Ig. A tratament MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICA AINS indometacina inhibitorii selectivi COX 2 -meloxicam-15 mg/zi IECA BRA DANAZOL -solubilizează CIC NU S-A DOVEDIT · FENITOINA -reduce Ig. A seric EFICACITATEA LOR • • · MEDICATIA HIPOTENSOARE-TA<130/80 mm. Hg ·IECA-benazepril ·BRA-losartan ·BCC non-dihidropiridinici

ALTE FORME de GN proliferative mezangiale · sunt diferenţiate de depozitele glomerulare de Ig şi complement tablou clinic şi biologic similar TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE cu depozite în principal de Ig. A cu depozite de Ig. M cu depozite de C 3 cu depozite combinate de Ig şi C 3 fără depozite de Ig şi C 3

ALTE FORME GN proliferative GN proliferativă endocapilară difuză - proliferare endocapilară severă care afectează predominant ariile periferice ale peretelui capilar - proliferare extracapilară, leziuni exudative GN proliferativă focală şi segmentală - doar o parte dintre glomeruli sunt afectaţi leziunile cuprinzând anumite segmente glomerulare · Forme primare · Forme secundare - vasculite necrotizante - LES - purpura Henoch-Schönlein - sindromul Alport

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ SINONIME DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE GSFS -glomeruloscleroza focală -glomeruloscleroza cu hialinoza focală şi segmentala -un proces de glomeruloscleroză care afectează doar un segment al glomerulului (leziune segmentală) fiind extins doar la o parte din glomeruli (leziune focală) -hialinoza acompaniază leziunile sclerotice GSF primitiva GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei, podocinei, α-actininei, proteinei asociate CD 2 AD, genei tumorii Wilms) GSF secundara • • •

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS · FSGS poate fi suprapusă pe leziuni minime sau pe leziuni proliferative glomeruloscleroza globală şi focală - afectează complet unii glomeruli alături de glomeruli indemni · se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN proliferativ mezangială şi glomeruloscleroza focală şi segmentală

GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ ·FSGS implică leziuni ale celulelor epiteliale, care sunt datorate reducerii glicoproteinelor ce conţin acid sialic ·retracţia proceselor podocitare şi obliterare proteinuria masivă ·colaps al pereţilor capilari şi capilare obstruate ●directionarea gresita a filtratului glomerular spre interstitiul peritubular patogeneza

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS imunitatea umorală: CIC sau CI “in situ” ® imunitatea celulara: limfocitele T ●factorul de permeabilitate vasculara ●expresia genelor unor citokine (IL 2, IL 4), chemokine (RANTES, IL 8) si molecule efectorii (Fas-ligand, granzyme B, perforina) ●TGFß- stimuleaza proliferare celulelor mezangiale, productia de matrice extacelulara, inhiba degradarea matricei, faciliteaza adeziunea celulelor inflamatorii de matice ® vasodilatatia renala cu hipertensiune intraglomerulara- nefropatia diabetica patogeneza

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS ■adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renale ●hipertrofie glomerulara ●retractia si fuziunea proceselor podocitaredenudarea MBG ●alterari ale membranei cu fanta ●adeziunea anselor capilare la capsula Bowman ●hipertensiune intraglomerulara, ↑ FPR, hiperfiltrare patogeneza

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS ■adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renale ●cresterea in dimensiuni a glomerulilor prin expansiunea matricei mezangiale, ↑ numarului de celule mezangiale si endoteliale, dar nu si a podocitelor ●colaps al ghemului capilar ●acumulare de hialin langa lamina densa in capilarele cu podocite defective sau detasate- GSFS patogeneza

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ matricea mezangială este expansionată şi patologie GSFS leziunile sclerotice rezultă din creşterea marcată a membranelor bazale colaps capilar acumulare de hialin acelular în leziunile sclerotice ·segmentul glomerular alterat devine aderent de capsula Bowman ·leziuni ale podocitelor-alterari ale membranei cu fanta(slit- pore diaphragm)

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ ●Forma clasica ●Forma cu colaps GSFS CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA -colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul ●Varianta tip polara -la polul glomerulului unde incepe tubul proximal ●Varianta perihilara -scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie segmentala si focala ●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF patologie

patologie GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ

patologie GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ

TABLOU CLINIC - mai frecvent la bărbaţi - sindrom nefrotic - proteinurie asimptomatică sau sindrom nefritic cronic - hipertensiune arterială INVESTIGAŢII DE LABORATOR - ↑CIC; C 3 =N, ↓Ig. G - antigene HLA DR 4 şi DR 8 - proteinurie neselectivă, de regulă de tip nefrotic - hematurie GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ nefropatia de reflux nefropatia dependenţilor de heroină sindromul Alport siclemie obezitate

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL PROGNOSTIC GSFS - rinichiul unic congenital sau post nefrectomie, datorata scăderii masei renale - vârstnici - LES - vasculite - diabet zaharat - nefroscleroza hipertensivă şi non-hipertensivă - nefrita de iradiere - transplantul renal - infaust la majoritatea pacienţilor - cele mai multe cazuri dezvoltă IRC terminală în 15 ani

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS tratament CORTICOSTEROIZII – medicatie de prima linie Prednison - Copii- ISKDC -60 mg/m 2 , 1 luna, după care 40 mg/m 2 sunt administrate în doze alternative la 2 zile încă 1 luna, urmate de reducerea progresiva a dozei -durata tratamentului- 6 luni

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS tratament CORTICOSTEROIZII Prednison- Adulti -Doze de 0, 5 -2 mg/kg/zi- 6 luni -remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni -daca se decide un tratament prelungit se reduce doza cu 0, 5 mg/kg/zi dupa 3 luni

GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament GSFS CORTICOSTEROIZII ·Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant · 2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile, urmate de reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata tratamentului-1 an · 1 -1, 6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3 -5 luni ·raspunsul la corticoterapie-20% din cazuri ·recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va efectua o a doua cura de steroizi ·absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni = corticorezistenta

Ligia: GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament GSFS IMUNOSUPRESOARELE -la pacienţi corticorezistenţi şi cu numeroase recăderi ● Ciclofosfamida- 2 mg/kgc/zi + steroizi-3 ani ● Chlorambucil-0, 1 -0, 2 mg/kgc/zi+steroizi-3 ani ● Modulatori de imunofilina (ciclofilina) ●Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienţii care nu răspund la steroizi-3, 5 -6 mg/kgc/zi ●Tacrolimus-FK-506 ●Sirolimus-rapamycina ●Mycophenolat mofetil- 2 g/zi+steroizi (SN cu recaderi multiple, SN rezistent la medicatia uzuala)

Ligia: GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ ●IECA ●BRA cardioprotectie+renoprotectie ●blocantii canalelor de calciu ●diuretice de ansa ●furosemid ●torasemid ●diuretice care economisesc potasiul GSFS ● Medicatia hipotensoare tratament ●Tratamentul antibiotic sau chimioterapic ●Tratamentul anticoagulant ■recurenta bolii pe grefa renala- 20 -40%

nefropatia membranoasă SINONIME NM - nefropatia membranoasă idiopatică - nefropatia extramembranoasă DEFINIŢIE GN-M este un tip de GNC care se manifestă prin sindrom nefrotic şi o îngroşare uniformă a membranei bazale glomerulare INCIDENŢA - 10 -15% dintre GN primitive - rar la copii şi mult mai frecvent la adulţi - prevalenţă semnificativ mai mare la bărbaţi

nefropatia membranoasă IMUNITATEA UMORALĂ NM CI formate în circulaţie şi depuse la nivel glomerular sau formate in situ C 5 b-9, complexul de atac al membranei este depozitat în glomerul responsabil de iniţierea unor leziuni severe ale MBG proteinurie severă imunitatea celulară este mai puţin implicată în patogeneza GN-M patogeneza

nefropatia membranoasă ·TABLOU CLINIC NM - ÎN MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DOMINAT DE SINDROMUL NEFROTIC - proteinuria asimptomatică izolată (10 -25% dintre pacienţi) - microhematuria - hipertensiunea arterială - alterarea funcţiei renale apare progresiv în decurs de 10 -15 ani

nefropatia membranoasă TABLOU BIOLOGIC NM - 2/3 dintre pacienţi prezintă antigene HLA DR 3 şi B 8 - proteinuria nefrotică şi neselectivă - hematuria microscopică - cilindri hialini şi hematici - hipoproteinemie, hipoalbuminemie - hiper 2 -globulinemie, hiperlipidemie - ↓ Ig. G - ↑ CIC - C 3 = N

MO ME IF morfopatologie nefropatia membranoasă - îngroşare difuză şi uniformă a pereţilor capilari, fără hipercelularitate - proiecţii argirofile (“spikes”) de la nivelul laminei densa a MBG - infiltrat inflamator interstiţial - atrofii tubulare - depozite electron-dense în aria subepitelială, migrare în MBG aria subendotelială - depozite difuze granulare de Ig. G şi C 3 NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

GLOMERULONEFRITELE CRONICE NM

nefropatia membranoasă ·DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL FORME SECUNDARE DE GN-M NM LES vasculite hepatita B şi C neoplazii GN-M indusă de droguri (AINS, compuşi organici de aur , mercur, anticonvulsivante)

nefropatia membranoasă EVOLUŢIE NM · la copii, 15 -30% dintre pacienţi evoluează spre remisiune spontană · la adulţi remisiunea apare doar după tratament · boala a fost descrisă ca având o evoluţie de 10 -15 ani, 50% dintre pacienţi cu remisiune completă, alţi 50% având nevoie de terapii de supleere a funcţiei renale, transplant renal sau decedând

nefropatia membranoasă COMPLICAŢII - tromboza de venă renală - alte complicaţii tromboembolice - neoplazii NM PROGNOSTC - copiii au un prognostic mai favorabil comparativ cu adulţii

nefropatia membranoasă tratament NM Regimul pentru adulţi al United States Collaborative Study of the Idiopathic Nephrotic Syndrome PREDNISON - 125 mg /zi în schemă alternantă pentru cel putin 8 saptamani - dozele sunt scazute treptat cu 25 mg /săpt. până la 25 mg - apoi dozele sunt scăzute cu 5 mg / săpt.

nefropatia membranoasă tratament NM regimul Italian Collaborative Study (Ponticelli et al. ) - administrat 6 luni prima lună - METILPREDNISOLON - 0. 4 mg / kgcorp /zi, oral sau PREDNISON - 0. 5 mg / kgcorp /zi, oral a doua lună - CHLORAMBUCIL - 0. 2 mg / kgcorp /zi, oral ·a treia şi a cincea lună - STEROIZI ca mai sus ·a patra şi a şasea lună - CHLORAMBUCIL ca mai sus

nefropatia membranoasă tratament MEDICATIA ANTIPROTEINURICA NM ●IECA ●BRA ●anti TNFα-pentoxifilina ●heparine cu GM mică-glicozaminoglicani de tip heparansulfat (sulodexid) ●AINS (indometacina, inhibitorii selectivi COX 2 meloxicam)

nefropatia membranoasă tratament NM Diuretice - de ansă Medicaţie hipotensoare - IECA si BRA ar trebui să fie de primă intenţie datorită efectului antiproteinuric - tratamentul GN-M ? ? ? - posibilă remisiunea spontană - experienţa personală în alegerea sau nu a terapiei

glomerulonefritele mezangio-capilare GNMC SINONIME - GN membrano-proliferativă DEFINIŢIE - proliferare mezangială şi îngroşare a peretelui capilar - ↓ C 3 GN hipocomplementemică - debut înaintea vârstei de 30 de ani

glomerulonefritele mezangio-capilare TIP I GNMC - CI calea clasică a activării complementului calea alternă TIP II - leziune iniţiala a MBG datorită incorporării de glicoproteine bogate în acid sialic, urmate de modificări ale sistemului complementului - în serul pacienţilor factor C 3 nefritic autoanticorp împotriva convertazei căii alterne a complementului care se combină cu convertaza, impiedicand disiparea acesteia de către inactivatorii normali creşte rata degradării C 3 TIP III si IV - patogeneză necunoscută patogeneza

glomerulonefritele mezangio-capilare TABLOU CLINIC DEBUT: mai comun la copii şi adulţii tineri · sindrom nefrotic (80% din cazuri) · sindrom nefritic proteinurie asimptomatică şi/sau hematurie hipertensiune arterială (30% dintre pacienţi) GNMC

glomerulonefritele mezangio-capilare INVESTIGAŢII DE LABORATOR PROTEINURIA NESELECTIVĂ - SINDROM NEFROTIC hematuria microscopică CIC↑ crioglobuline ↑ C 3 ↓ C 1 q, C 2 şi C 4 ↓ factor C 3 nefritic factor B şi properdina ↓ alterarea funcţiei renale doar tardiv în cursul evoluţiei GNMC

patologie glomerulonefritele mezangio-capilare TIP I GNMC MO: proliferare celulară mezangială şi creştere a matricei mezangiale la nivelul pereţilor capilari, contribuind la îngroşarea lor. - impregnaţia argentică relevă dublu contur al pereţilor capilari, datorat colorării adevăratei membrane bazale şi a falsei membrane bazale provenind din interpoziţii mezangiale; creşterea mezangială cauzează o exagerare a formei lobulare a glomerulilor; fibroză interstiţială, distrofii tubulare şi atrofii. IF: depozite granulare de C 3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate cu depozite de Ig. G şi Ig. M ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina rara internă a MBG

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

GLOMERULONEFRITE CRONICE TIP I GNMC GNC

patologie glomerulonefritele mezangio-capilare GNMC TIP II - boala cu depozite dense - modificarea specifică este relevată doar de ME: modificări structurale MBG, care este îngroşată de un material electron- dens ce penetrează lamina densa a MBG - “humps”- uri subepiteliale - depozite electron-dense rotunde sunt descrise si în mezangiu

patologie glomerulonefritele mezangio-capilare GNMC TIP II GNMC

patologie glomerulonefritele mezangio-capilare GNMC TIP III • depozite epimembranoase cu proiecţii la nivelul membranei bazale • ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu formare de noi straturi TIP IV • rupturi ale MBG şi stratificare a laminei densa • depozite subepiteliale şi subendoteliale

glomerulonefrite mezangio-capilare DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Alte tipuri de afectare glomerulară cu ↓ C 3 GN acută poststreptococică LES crioglobulinemia mixtă esenţială endocardita bacteriană GNMC secundară hepatita B si C neoplazii lipodistrofii parţiale GNMC

glomerulonefrite mezangio-capilare EVOLUŢIE - 40% dintre pacienţi dezvoltă IRC în mai puţin de 10 ani de la debut - 25 -30% evoluează cu sindrom nefrotic persistent cu funcţie renală normală - 25 -30% pot dezvolta proteinurie izolată şi/sau hematurie izolată - mai puţin de 5% dintre pacienţi pot evolua spre remisiune spontană GNMC

tratament GNMC • Corticosteroizi în doze mici în schemă alternantă - rezultat bun la copii • Antiagregante plachetare: dipiridamol- 375 mg/zi + aspirina - 950 mg/zi • Corticosteroizi în schemă alternantă + antiagregante plachetare la adulti • Medicaţie citotoxica-(ciclofosfamida, azatioprina, clorambucilul)+steroizi-eficienta redusa ● Medicatia antiproteinurica ●IECA ●BRA ●AINS ●Anti TNFα-pentoxifilina ? ●Heparine cu GM mică (sulodexid) ? glomerulonefrite mezangiocapilare

ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA FIBRILARĂ (GN de tip amiloid) PATOGENEZA - fibrile extracelulare anormale, cu dimensiuni între 10 - 20 nm grosime, penetrează matricea mezangială glomerulară şi membrana bazală glomerulară TABLOU CLINIC - proteinuria nefrotică (60% din cazuri), hematurie microscopică, hipertensiune arterială şi IRC

ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA FIBRILARĂ (GN de tip amiloid) MORFOPATOLOGIE -MO - regiuni mezangiale lărgite -IF - colorare lineară sau granulară a pereţilor capilari pentru Ig. G şi C 3 -ME - fibrile localizate în mezangiu şi în MBG DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - amiloidoza EVOLUŢIE - 40 -50% dintre cazuri dezvoltă insuficienţă renală TRATAMENT - prednison şi/sau medicaţie imunosupresoare

ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOIDĂ - similară într-o anumită măsură cu GN fibrilară , diferă structura fibrilelor depozitate de 30 -50 nm grosime GLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTICĂ (GLOMERULOPATIA CU COLAGEN III) - acumularea colagenului III are loc în principal în pereţii capilari în ariile subendoteliale NEFROPATIA C 1 q - depozite mezangiale de C 1 q, sindrom nefrotic - pacienţii evoluează rapid spre IRC terminală TRATAMENT - corticosteroizi, răspuns moderat

ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULOPATIA LIPOPROTEICĂ -pacienţii se prezintă cu hiperlipoproteinemie de tip III, ↑apolipoproteina E, sindrom nefrotic MORFOPATOLOGIE: - microanevrisme ale capilarelor IF: TRATAMENT: glomerulare, trombi glomerulari, mezangioliză, depozite de apolipoproteina E - depozite granulare de Ig. G şi Ig. E - răspuns favorabil la probucol SCLEROZA DIFUZĂ MEZANGIALĂ -boală congenitală descrisă în copilărie scleroza difuză mezangială fără proliferare celulară, sindrom nefrotic; fără tratament

take-home messages · GNC primitive reprezintă 75 -80% dintre bolile glomerulare cronice · aspectul morfopatologic nu este in relaţie cu etiologia · GNLM este mai comună la copii; răspunde bine la corticoterapie · nefropatia cu Ig. A se manifestă în principal prin hematurie macroscopică recurentă · FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM şi GN mezangio-proliferativă

take-home messages Atenţie la cauze secundare în GN-M şi GNLM ·GNMC este cea mai severă formă de GNC ·Steroizii şi agenţii imunosupresori sunt încă eficienţi în tratamentul GNC ·A nu se uita de terapiile moderne (blocanţii de receptori, antagoniştii citokinelor) !