MICRONODULES PULMONAIRES PLAN INTRODUCTION RAPPEL ANATOMIQUE MOYENS DIMAGERIE

MICRONODULES PULMONAIRES

PLAN �INTRODUCTION �RAPPEL ANATOMIQUE �MOYENS D’IMAGERIE �CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE �ORIENTATION DIAGNOSTIQUE �CONCLUSION

INTRODUCTION

�Définition: Micronodule pulmonaire : opacité arrondie intraparenchymateuse de moins de 5 mm de diamètre �Fréquent �interstitiel, calcifié. pb diagnostic étiologique! alvéolaire, bronchiolaire,

�Approche diagnostique: ◦ Clinique: �Antécédent de néoplasie �Exposition professionnelle �Tabagisme �Contexte infectieux ◦ Imagerie: la distribution à l’échelle du LPS

RAPPEL ANATOMIQUE

le lobule pulmonaire secondaire (acinus) �L’ unité fonctionnelle élémentaire du poumon mesurant 1 à 2 cm diamètre �Ventilé par une bronchiole terminale et incluant plusieurs bronchioles respiratoires �Limité par des septa conjonctifs.

�Au centre: ◦ Bronchiole ◦ artériole ◦ Lymphatiques �Périphérie: ◦ Veinules ◦ Lymphatiques

MOYENS D’IMAGERIE

Rx Thorax: �Technique: �Résultats: ◦ micronodules sous estimés ◦ Diffus (miliaire)+++

TDM en Haute Résolution +++: Technique: �Association de coupes fines et d’un filtre optimisant la résolution spatiale �Coupes de 1 mm toutes les 10 mm en inspiration profonde bloquée �des apex aux bases pulmonaires. �Mode de reconstruction: MIP, MPR, Min. IP (nodulaire≠vasculaire)

�Résultats: ◦ Nombre ◦ Contours ◦ Densité ◦ Répartition dans le poumon ◦ Répartition dans le lobule pulmonaire

CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE

Répartition dans le lobule pulmonaire secondaire+++ classification en 3 types:

Type lymphatique: péribroncho-vasculaire, péri-lobulaire et centrolobulaire Type hématogène: diffuse au hasard Type bronchiolaire: centrolobulaire!

Les micronodules Lymphatiques �Prolifération tumorale ou granulome inflammatoire �Répartis à la fois au centre et en périphérie du LPS + plèvre, scissures. �Répartition asymétrique entre les différents lobes et les 2 champs pulmonaires �Opacités denses, à contours nets

micronodules de répartition sous pleurale et scissurale (flèches noires), péribronchovasculaire (flèches blanches), centro-lobulaires (flèche pleine)

Les micronodules hématogènes �Métastases �Ces tumorales ou septiques micronodules suivent la distribution du flux sanguin �Distribution diffuse, diffuse au hasard �Svt: même taille �Aspect dense et net �Contours réguliers ou irréguliers

Micronodules de répartition hématogène. Micronodules sous pleuraux (flèche noire), scissuraux (flèche pleine) et centro-lobulaires (flèche blanche) MIP

Les micronodules bronchogènes � Réaction inflammatoire de la paroi bronchiolaire � Localisation uniquement centrolobulaire, à distance de 3 mm de la plèvre et des septa interlobulaires � Limites floues, densité faible � 2 formes: Ømicronodules branchés: branchés aspect en « arbre en bourgeons» Ømicronodules non branchés: une forme centro-lobulaire pure

micronodules non branchés

Micronodules flous branchés (flèche pleine) respectant l’espace sous pleural

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

�Les micronodules pulmonaires: multiples étiologies �L’APPROCHE ETIOLOGIQUE: ETIOLOGIQUE ◦ Contexte clinique ◦ les critères sémiologiques TDM: ØNodules périlymphatiques ØNodules diffus ØNodules centrolobulaires �Branchées �Non branchées

Micronodules lymphatiques • Sarcoïdose +++ • Lymphangite carcinomateuse+++ • pneumoconioses (silicose+++, Bérylliose)

1/Sarcoïdose � Maladie multisystémique � Adulte jeune (25 à 45 ans) Discordance entre l’importance des signes radiologiques et la discrétion des signes cliniques � 90%: Atteinte pulmonaire � ◦ Stade I: ADP médiastinales et hilaires sans atteinte parenchymateuse ◦ Stade II: �Atteinte parenchymateuse �ADP hilaires bilatérales. ◦ Stade III: �Atteinte parenchymateuse �Pas d’ADP. ◦ Stade IV: Fibrose pulmonaire � Atteinte parenchymateuse: péribronchovasculaire et sous pleurale

Sarcoïdose Micronodules lymphatiques prédominant le long des axes bronchovasculaires et des scissures important épaississement bronchovasculaire et micronodules lymphatiques

Sarcoïdose: Micronodules avec épaississements péri-broncho-vasculaires

2/Lymphangite carcinomateuse �Fréquente mais radiologiquement sous estimée �Cancer broncho pulmonaire +++, sein, prostate, estomac, pancréas, col utérus �épaississement irrégulier, nodulaire des septa interlobulaires, de la plèvre et du tissu péribronchovasculaire � 2 formes: ◦ Forme unilatérale localisée (kc bronchique) ◦ Forme bilatérale et diffuse

1 - Epaississement nodulaire des septa interlobulaires 2 - Epaississement nodulaire péri bronchique 3 - Epaississement de l’interstitium souspleural (scissural +++) Lymphangite carcinomateuse

micronodules sous pleuraux, scissuraux, péri bronchovasculaires avec épaississement septal interlobulaire

3/Silicose �Exposition professionnel: poussières de silice (mines. . ) �Très longtemps asymptomatique (latence 20 -30 ans) : Rx thorax systématique �Clinique : ◦ Dyspnée ◦ Complications : Hémoptysie, pneumothorax �TDM: ◦ micronodules, adénopathies, emphysème et fibrose pulmonaire ◦ Les micronodules peuvent être centro-lobulaires intra-parenchymateux ou sous pleuraux

Silicose: micronodules à limites irrégulières centrolobulaires et scissuraux

Micronodules hématogènes miliaire carcinomateuse+++ • miliaire tuberculeuse+++ • virose ( CMV, varicelle, herpès) • mycose (candidose, histoplasmose, blastomycose…) •

1/Miliaire carcinomateuse �Cancer primitif: thyroïde, rein, mélanome, sein, estomac, colon ou pancréas, sarcome osseux �infiltration micronodulaire de 1 à 3 mm de diamètre, à bords nets �Micronodules disséminés de façon diffuse à l’ensemble des 2 champs pulmonaires.

3/ Miliaire tuberculeuse � Dissémination hématogène du BK à partir d’une lésion focale, au hasard dans le parenchyme pulmonaire. � Primo infection ou tuberculose post primaire � Clinique: o Signes généraux au premier plan, o signes locaux discrets (toux) � Recherche de bacilles dans les expectorations: négative � Recher des localisations extra-pulmonaires+++

Miliaire tuberculeuse : distribution homogène comprenant des micronodules sous pleuraux (flèche noire), scissuraux (flèche pleine) et centro-lobulaires (flèche blanche).

Miliaire tuberculeuse

Micronodules bronchiolaires Branchés: § Bronchiolites infectieuses: TBK+++ § Bronchiolites folliculaires des connectivites Non branchés: §alvéolite allergique extrinsèque §bronchiolite du fumeur §Bronchiolite oblitérante §Histiocytose X §œdème pulmonaire §hémorragie alvéolaire

Micronodules branchés

1/Bronchiolite tuberculeuse � Dissémination par voie endobronchique � Micronodules bronchiolaires confluents donnant un aspect en « arbre en bourgeon» typique de la bronchiolite tuberculeuse micronodules de dissémination bronchique: nodule acinaire (5 -10 mm), avec bronchioles terminales dilatées: aspect en « fleur de mimosa »

2/Bronchiolite folliculaire

Micronodules non branchés

1/Pneumopathie d’hypersensibilité (alvéolite allergique extrinsèque) • Mécanisme immunoallergique • Professions exposées: fermiers en milieu rural, éleveurs d’oiseaux, menuisiers. • Signes radiologiques varient avec le stade de la maladie: üAigu: souvent normal ou aspect de verre dépoli üSubaigu: micronodules et hyperdensité en verre dépoli üChronique: évolution vers une fibrose diffuse

Pneumopathie d’hypersensibilité: Micronodulaires centrolobulaires de faible densité, non branchés

Pneumopathie d’hypersensibilité: micronodules et hyperdensité en verre dépoli

2/Histiocytose X maladie rare § granulomatose à cellules de Langherans, d’étiologie inconnue § terrain: fumeur (90%), adulte jeune, sexe masculin � Dyspnée, toux, douleur thoracique � 25% asymptomatique § � Aspect au scanner: Prédominance dans les territoires supérieur et moyen. § Stade initial: nodules + micronodules + opacités en verre dépoli § Phase tardive: fibrose extensive § Evolution: Images kystiques

Histiocytose X: nodules et micronodules centrolobulaires Stade évolué: image kystique

3/ Hémorragie intra-alvéolaire Micronodules centro-lobulaires, flous, confluents, disposés en grappe.

4/ Bronchiolite oblitérante: Micronodules centrolobulaires confluants réalisant un aspect en verre dépoli. Noter le respect des zones sous-pleurales

5/ Bronchiolite du fumeur � Adulte jeune(30 -40 ans), de sexe masculin, fumeur (30 paquets année ) � souvent asymptomatique � clinique : dyspnée et toux d’installation progressive � Histologie : ◦ Accumulation de macrophages dans la lumière des bronchioles respiratoires et les alvéoles+++ avec infiltrats inflammatoires péribronchiolaires ◦ Pas de signe de fibrose

Micronodules très denses ou calcifiés �Séquelles post infectieuses: TBK, varicelle �Microlithiase �Calcifications alvéolaire au cours des insuffisances rénales après dialyse chronique

CONCLUSION

MICRONODULES PULMONAIRES Atteinte sous pleurale ? OUI LYMPHATIQUE Périlob, centrolob, péribroncho. Vx NON HEMATOGENE Diffuse au hasard BRONCHIOLAIRE Centro-lobulaire Branchés Lymphangite carcinomateuse Sarcoïdose Silicose Pneumoconioses Miliaires métastatiques Miliaires tuberculeuses Viroses Mycoses Bronchiolites infectieuses: TBK ++ Bronchiolites folliculaires Non branchés Pneumopathies d’hypersensibilité Bronchiolite du fumeur Histiocytose X Hémorragie alvéolaire

QUIZZ

Patient âgé de 26 ans, dyspnée depuis 1 mois, apyrétique. Atteinte sous pleuraux? Micronodules centrolobulaires non branchés Eleveurs d’oiseaux Pneumopathies d’hypersensibilité

Patiente âgé de 30 ans, douleur thoracique, toux, dyspnée d’effort, contexte d’AEG Micronodules périlymphatiques Arthralgies inflammatoires SARCOIDOSE

Adulte jeune, dyspnée+ toux chronique Micronodules centrolobulaires branchés Suivi pour sclérodermie Bronchiolite folliculaire