Microangiopathies thrombotiques et cancer Lucie Oberic hmatologie SaintAntoine

Microangiopathies thrombotiques et cancer Lucie Oberic, hématologie Saint-Antoine

MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES Anémie hémolytique mécanique (< 12 à 13 g/d. L) Thrombopénie périphérique (< 150 x 109/L) Défaillances d’organe de sévérité variable SHU Autres entités Héréditaires Acquis - HELLP Sd - MVO - CAPS - TIH type 2 - HTA maligne - Cancers+++ PTT secondaires « idiopathiques » post-diarrhéiques secondaires « idiopathiques »

FACTEUR WILLEBRAND et PTT Moake et al. , N Engl J Med, 1982 J Clin Invest, 1986 500 à 20000 k. Da 500 k. Da al m r No FW de BPM FW de THPM PT T ? FW de THPM Hyperagrégabilité plaquettaire

Conditions physiques dans la microcirculation Microcirculation normale 20 -50 dyn/cm 2 Microcirculation dans le PTT 500 l /sec 200 km/h Hauteur: 140 m 41, 5 dyn/cm 2 90 -180 dyn/cm 2

MAT associée au cancer n n n Fréquence 3 cas pour 1000 cancers Estomac (50%) > sein > poumon, colon, prostate , pancréas , ACUP Cas de MAT décrits en cas de lymphome intra vasculaire (atteinte des veinules postcapillaires)

CLINIQUE n n Le début peut être progressif +++ Signes Neurologiques fluctuants: céphalées, confusion, stupeur, plus rarement coma, hémiplégie, convulsions n Fièvre n Syndrome hémorragique

CLINIQUE (2) n n Insuffisance rénale rare+++ Atteinte respiratoire avec DRA et localisations pulmonaires n atteinte myocardique, atteinte digestive… n Fréquence +++ des microembols à l’autopsie

SIGNES BIOLOGIQUES n n n Anémie hémolytique mécanique (càd avec schizocytes) LDH élevées, haptoglobine indosable, bilirubine libre Test de coombs négatif

SIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUES n Thrombopénie périphérique mixte (envahissement médullaire, fibrose) : érythroyélémie évocatrice n CIVD associée dans 50 -60% cas (+++) n Insuffisance rénale rare+++ n ADAMTS 13 normale ou diminuée (mais détectable+++) Il a été décrit d’authentiques PTT avec taux indosables d’ADAMTS 13 en rapport avec des auto-Ac (probablement très rares) NB on a trouvé baisse adamts 13 dans cancer sans mat, d’autant plus bas que cancer étendu

PHYSIOPATHOLOGIE Prolifération fibrocellulaire CIC (? ) VEGF TGF Mucines TNF CIVD FW FT Activation endothéliale Microemboles (réduction du calibre vasculaire) Dépôts de FW et fibrine

Chang et al. The Oncologist 2003 n Étude entre janvier 1991 et 2002 n 9/93 patients présentant MAT associée à cancer n n Localisation mammaire (4) Poumon (2) Estomac (2) Primitif indéterminé (1) n Adénocarcinome (7/9) n Métastase médullaire (7/9) n Traitement : EP si signes neurologiques, plus ou moins chimiothérapie

Résultats traitement résultats Survie (mois) EP+CTE (CAP) CR 31 EP décès ‹ 1 CTE (EC) CR 10 EP décès ‹ 1 CTE (TXL) CR 11

Localisation Métastases osseuse Werner and al. sein + Pirrotta and al. estomac + Lee and al. Colon BMN Marcoullis and al. ACUP + Gonzales and al. traitement survie EP+CS décès détectable EP Décès 2 semaines détectable EP+CTE Survie > 4 mois EP CTE survie estomac EP Décès 1 mois Von Bubnoff and al. sein EP décès Chevalet and al. estomac EP+CS décès Girard and al. Estomac EP+Chirurgie survie + ADAMTS 13

Traitement Etiologique +++ Symptomatique Traitement du cancer Transfusion GR Plasmathérapie ( efficace) Héparine Folates TTT d’une HTA

MAT et chimiothérapie n n n Mitomycine C, gemcitabine, association bléomycinecisplatine, daunorubicine, aracytine, vincristine Dose dépendant SHU: atteinte rénale++, avec HTA, hématurie, protéinurie et oedème pulmonaire lésionnel n Tb neurologiques et fièvre rares n Traitement: arrêt du médicament, EP, hémodialyse

Conclusion Penser à néoplasie devant tableau clinique de MAT CIVD++ évocatrice Myélémie: envahissement médullaire Pronostic péjoratif, dépendant du contrôle de maladie sous jacente Diagnostic activité différentiel de protéine avec PTT: importance du dosage de ADAMTS 13 Rares cas de PTT paranéoplasiques