Microalbuminurie Niet alleen de meting is belangrijk Dr

Micro-albuminurie Niet alleen de meting is belangrijk! Dr. Jacoline W. Brinkman Klinisch chemicus in opleiding LUMC / Diaconessenhuis Leiden PREVEND Studie, Nefrologie en Klinische Farmacologie UMC Groningen

Micro-albuminurie Niet alleen de meting is belangrijk! • Aanvragen van micro-albuminurie. Waarom? • Welk urinemonster? • Opslag van urine? • Bepalingsmethode? • Eindrapportage: albumine concentratie of albumine: creatinine ratio? • Eindrapportage: referentiewaarden

Micro-albuminurie. Waarom? ‘De uitscheiding van kleine hoeveelheden albumine in de urine’ Definities Normo-albuminurie: <30 mg/24 uur of <20 mg/L Micro-albuminurie: 30 -300 mg/24 uur of 20 -200 mg/L Macro-albuminurie: >300 mg/24 uur of >200 mg/L

De nier als spiegel van het vaatstelsel Gegeneraliseerde vaatschade Atherosclerose Lekkage van albumine centraal Lekkage van albumine in de nieren

Micro-albuminurie als risico voorspeller Micro-albuminurie: uitscheiding van kleine hoeveelheden albumine in de urine (30 -300 mg/24 uur) - Voorspeller van nefropathie in patienten met diabetes mellitus* - Voorspeller van cardiovasculaire en renale ziekten in de algemene populatie** * Mogensen et al. 1984 ** PREVEND, HUNT en EPIC

Micro-albuminurie: doel voor behandeling? - ACE remmers - Ang II receptor antagonisten In combinatie met laag zout dieet/diuretica Verminderen micro-albuminurie lager cardiovascular en renaal risico * ACE remmers verlagen cardiovasculair risico in personen met microalbuminurie, onafhankelijk van andere risicofactoren (PREVEND-IT studie). ** Adequate meting van micro-albuminurie van groot belang! * Jafar et al. 2001. In patienten met nierziekten * RENAAL trial in patienten met DM ** Asselbergs et al. 2004

Indicaties voor aanvragen albumine in urine - Verdenking renaal eiwitverlies Patienten met diabetes mellitus en hypertensie: ESRD, cardiovasculaire risico - Zwangeren in relatie tot pre-eclampsie - Immuuncomplexziekten, koortsende ziekte, decompensatio cordis ea. - 7% van de ‘gezonde’ bevolking heeft een verhoogde albumine concentratie in de urine - 10% van de ‘gezonde’ bevolking nierschade heeft zonder het te weten - Belangrijke screening-tool in de gezonde populatie

Welk urinemonster? 24 uurs urine verzameling - De gouden standaard - Circadiaans ritme ondervangen - Verdunningseffect ondervangen - Goede instructie van patienten noodzakelijk - Tijdsintensief - Foutgevoelig - Belastend - Follow-up van patienten - Niet geschikt voor screenen

Welk urinemonster? Overnacht urine verzameling - Alternatief voor de 24 uurs urine verzameling - Schommelingen van albumine worden deels ondervangen - Follow-up van patienten - Minder geschikt voor screenen

Welk urinemonster? Eerste ochtend urine monster - Alternatief voor de 24 uurs urine verzameling of overnacht urine - Monster nagenoeg altijd op hetzelfde moment genomen - Invloed hydratatie status relatief laag - Invloed fysieke activiteit relatief laag - Geschikt voor de screening op micro-albuminurie

Welk urinemonster? Spot urine monster (2 de ochtend urine/random urine) - Tijdens bezoek aan huisarts of routine screening - Tijdens bezoek aan priklokatie - Geschikt voor de screening op micro-albuminurie

Welk urinemonster? Variatie coefficient (%) 100 P = < 0. 01 80 P = < 0. 01 P = 0. 08 60 40 N=250 20 0 24 -uur eerste-ochtend spot (ochtend) Urine albumine concentratie Witte, Gansevoort et al, submitted

Welk urinemonster? Variatie coefficient (%) 100 P = < 0. 01 80 P = 0. 58 60 N=250 40 20 0 24 -uur eerste-ochtend spot (ochtend) Albumine: creatinine ratio Witte, Gansevoort et al, submitted

Welk urinemonster? PREVEND studie resultaten - Eerste ochtend urine is de prefereren boven een spot-urine NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2006) - Adviseert ook het gebruik van eerste ochtend urine

Opslag van urinemonsters Opslag bij -80 C Variatiecoefficient, % Opslag bij -20 C Tijd in uren Micro-albuminurie monsters bij -20 en -80 C Spot urine monsters van patienten met diabetes mellitus. Brinkman et al. Unpublished data

Opslag van urinemonsters Opslag bij 20 C Variatiecoefficient, % Opslag bij 4 C Tijd in uren Micro-albuminurie monsters bij 4 en 20 C Spot urine monsters van patienten met diabetes mellitus. Brinkman et al. Unpublished data

Bepalingsmethode? Dipstick >300 mg/24 uur (screening en eerste ‘zeef’) Radio-immuno-assay Nefelometrie Immunoturbidimetrie HPLC Immunochemische methoden

Bepalingsmethode? Immunochemische methoden - Meten alleen ‘immuno-reactief’ intact albumine Analyse met (SDS)-PAGE analyse toonde een hogere albumine concentratie vergeleken met RIA. * Verminderde lysosomale activiteit in de nier verstoring van de immunochemische bindingsplek Nieuwe HPLC methode - Size exclusion chromatografie - Meet zowel immuno-reactief als niet-immuno-reactief intact albumine * Comper et al. Clin Chem 2004

Bepalingsmethode? Verschil albumine log HPLC en nefelometrie Bland-Altman plot 3 2 + 1. 96 SD 1 y = -0. 86 Ln(x) + 1. 60 - 1. 96 SD 0 -1 -2 -3 0 1 2 3 4 5 6 7 Gemiddeld albumine log HPLC en nefelometrie 8

Bepalingsmethode? Prevalentie afwijkende albuminurie waarden afhankelijk van meetmethode Nefelometer HPLC Normo-albuminurie 75. 2% 50. 4% Micro-albuminurie 22. 5% 46. 5% Macro-albuminurie 3. 3% 3. 1% • Overtuigend bewijs betreffende de voorspellende toegevoegde waarde ontbreekt • Kosten-baten analyse • Implementatie op klinisch chemisch laboratorium mogelijk? - Bewerkelijk - Tijdintensief

Eindrapportage Albumine concentratie of albumine: creatinine ratio? PREVEND populatie, N = 2527, gezonde deelnemers, spot urinemonster ROC-analyse (abnormale albumine excretie in 24 -uurs verzameling) A: C ratio mg/mmol 100 75 75 50 50 Sensitivity (%) Sensitivity(%) Albumine concentratie mg/L 25 AUC = 0. 92 0 0 25 50 100 - specificity (%) 75 100 25 AUC = 0. 93 0 0 25 50 75 100 - specificity (%) Zowel UAC als ACR geschikt voor populatie screenen op albuminurie *Gansevoort et al. Kidney International 2005

Eindrapportage Albumine concentratie of albumine: creatinine ratio? N = 577, gezonde deelnemers, Indo-indiase populatie, spot urinemonster ROC-analyse (abnormale albumine excretie in 24 uurs verzameling) Albumine concentratie: AUC 0. 86 (V) en 0. 88 (M) Albumine: creatinine ratio: AUC 0. 86 (V) en 0. 90 (M) Zowel UAC als ACR bleken geschikt voor populatie screenen op albuminurie *Jafar et al. NDT 2007

Eindrapportage: referentiewaarden Huidige referentiewaarden ACR >3. 5 mg/mmol (mannen) ACR >2. 5 mg/mmol (vrouwen) UAC >20 mg/L Echter: dit geeft veel fout-negatieve uitslagen! ACR >1. 75 mg/mmol (mannen) ACR >1. 25 mg/mmol (vrouwen) UAC >10 mg/L

Richtlijnen NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (2006) - Extra aandacht voor de albumine excretie - Verhoogd albumine: bevestiging door tweede meting nodig - Uitsluiten urineweginfectie, ontregelde diabetes en koortsende ziekte - Bepalen in eerste-ochtend urine monster en corrigeer voor creatinine* - Echter, recent onderzoek toont aan dat de albumine concentratie in eerste ochtend urine gebruikt kan worden wat een creatinine bepaling overbodig maakt * Bakker et al. NTVG 2004

Take-home message Bepaling van albumine in eerste-ochtend urine monster (mg/L of mg/mmol) Positieve uitslag ACR (M) >1. 75 mg/mmol ACR (V) >1. 25 mg/mmol Bevestiging 2 de eerste-ochtend urine Positieve uitslag ACR (M) >1. 75 mg/mmol ACR (V) >1. 25 mg/mmol Extra onderzoek in 24 uurs urine verzameling

Met dank aan Prof. Dr. D. De Zeeuw Prof. Dr. P. E. De Jong Dr. S. J. L. Bakker Dr. R. T. Gansevoort Dr. I. P. Kema