MHCCR synchrones rscables demble rsection simultane versus rsection

MHCCR synchrones résécables d’emblée: résection simultanée versus résection différée Résultats d’une étude prospective, randomisée, multicentrique comparant l’incidence des complications postopératoires deux stratégies. Karim Boudjema, Clara Locher, Charles Sabbagh, Pablo Ortega-Deballon, Bruno Heyd, Philippe Bachellier, Sylvie Métairie, François Paye, Pascal Bourlier, Rene Adam, Aude Merdrignac, Christelle Tual, Estelle Le Pabic, Laurent Sulpice, Bernard Meunier, Jean-Marc Regimbeau, Eric Bellissant. Rennes, Amiens, Dijon, Besançon, Strasbourg, Nantes, Paris St-Antoine, Tours, Paris Paul Brousse

Chirurgie simultanée Chirurgie différée + Une seule opération - Deux opérations - Plus de complications? - Progression? + Moins de complications? >50 études rétrospectives 5 méta analyses des résultats contradictoires

Critères d’inclusion • Métastases hépatiques synchrones - Exclusives - Résécables d’emblée Pas de chimiothérapie d’induction Pas d’embolisation portale Pas de reconstructions vasculaire ou biliaire • Cancer primitif - Colon droit ou gauche ou rectum - Si occlusion : colostomie - Chimiothérapie de type adjuvant autorisée • Peu de contraintes techniques sinon - Primitif puis métastase - Dans le groupe CS : anastomose digestive après exérèse hépatique - Dans le groupe CD : chirurgie hépatique entre S 12 et S 14

Critères d’évaluation • Critère principal Survenue d’au moins une complication majeure per et postopératoires (60 jours) à l’une des chirurgies - Générale - Digestive - Hépatique - « Dropout » entre les deux temps • Critères secondaires Complications selon Clavien-Dindo (a posteriori) Survies globales et sans récidive • Statistiques Randomisation à J-15 stratifiée sur le I: colon vs. rectum Analyse séquentielle (toutes les 20 inclusions) Double test triangulaire (≠ 20%) α 5% et β 5%

220 malades évalués 115 inéligibles 105 randomisés 51 réséction simultanée 1 métastases pulmonaires 2 occlusions 48 réséctions CR + foie 4 carcinoses péritonéales 2 envahissements régionaux 1 MH non résécable 1 métastase GG para-aortique 1 absence de MH 39 RS évalués sur le CPJ Non résécable d’emblée Non exclusivement hépatique Refus d’intégrer l’essai 54 résections différée 1 métastases pulmonaires 1 occlusion 52 réséctions CR 2 carcinoses péritonéales 1 MH non résécable 3 absences de MH 46 RD évalués sur le CPJ

Caractéristiques des malades Simultanée N = 39 Différée N = 46 Age, années (moyenne ± SD) Sexe féminin 68 ± 9 14 (36%) 66 ± 11 21 (46%) Rectum Colon Droit Gauche 12 (31%) 27 (69%) 10 (26%) 17 (44%) 21 (46%) 25 (54%) 7 (15%) 18 (39%) 2 [1 -13] 2 [1 -5] 22 (56%) 16 (41%) 40, 8 ± 28, 8 2 [1 -9] 2 [1 -6] 29 (63%) 17 (37%) 37, 2 ± 33, 5 Patients Primitif Métastases N (médiane [min-max]) N segments atteints (médiane [min-max]) Unilobaires Bilobaires Diamètre max mm (moyenne ± SD)

Caractéristiques des malades Simultanée (N = 39) Différée (N = 46) 10 (26%) 17 (44%) 11 (28%) 1 (3%) 12 (31%) 7 (15%) 18 (39%) 21 (46 %) 0 (0%) 21 (46%) 10 (25%) 17 (44%) 12 (31%) 25 (64%) 12 [8 - 44] 9 (24%) 13 (34%) 16 (42%) 23 (61%) Procédures sur le primitif Colectomie droite Colectomie gauche Protectomie Coloprotectomie totale Stomie de protection Procédures sur les métastases Délai entre CCR & CMH (médiane [min - max]) Wedge Mineure (≤ 2 segments) Majeure (≥ 3 segments) Manoeuvre de Pringle

Taux des complications majeures per et postopératoires Complications Simultanée Différée p N=39 N=46 Odds-ratio 19 (49%) 12 (31%) 7 (18%) 21 (46%) 11 (24%) 10 (22%) 0. 84 [0. 35– 2. 01] Digestives 11 (28%) 6 (13%) 0, 08 Hépatiques 6 (15%) 8 (17%) 0, 80 Générales 5 (13%) 11 (24%) 0, 19 Décès postopératoire (60 j) 2 (5%) 1 (2%) 0, 61 MH non résécables 0 (0%) 8 (17%) * - N (%) Total Primitif colique Primitif rectal 0, 70 Types * Progression hépatique (n=5); carcinose péritonéale (n=2); défaillance cardiaque (n=1).

p = 0, 14 44% 28% Chirurgie différée Total Chirurgie simultanée Taux de complications selon Clavien-Dindo

FP survies indépendants : > 68 ans, > 3 métastases, N+, stratégie Résection différée Résection simultanée Survie globale % Survie sans récidive % Résection différée Résection simultanée HR 1, 79 (IC 95% 1, 01 -3, 19), p=0, 048, modèle de Cox Années Exposés au risque (n) HR 1, 79 (IC 95% 1, 01 -3, 19), p=0, 51, modèle de Cox Exposés au risque (n) Années

Conclusions La résection simultanée du primitif CR et des métastases hépatiques synchrones résécables - N’augmente pas le risque de complications postopératoires / résection différée - Améliore la survie globale des malades - Evite le dropout après l’exérèse colique - Pour le malade c’est une seule intervention Recommandations Devant des MHCCR exclusives, synchrones, résécables 1) Evitez d’enlever le primitif d’abord au prétexte qu’il peut (qu’il va) se compliquer et en cas d’occlusion, privilégiez la colostomie d’amont pour une chirurgie simultanée 2) Ne prétextez pas de la localisation rectale pour justifier une chirurgie différée des MH prenez le temps pour une chimiothérapie ou une radiochimiothérapie type adjuvante 3) Travaillez au mieux à deux équipes (rectum) sinon, dirigez vers un centre de recours capable d’expertise simultanée sur les deux localisations