MEZINRODN CENTRUM KLINICKHO VZKUMU Nov lebn postupy u

MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU Nové léčebné postupy u hidradenitis suppurativa „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ MUDr. V. Slonková, Ph. D. I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny v Brně a LF MU

Definice recidivující chronické zánětlivé onemocnění l hluboké zánětlivé bolestivé léze l noduly, abscesy, píštěle, jizvení l predilekce: axily, genitofemorální oblast, perineum, gluteální oblast, inframammární oblast u žen l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Epidemiologie prevalence: 1 - 4% populace l začátek: po pubertě l nejčastěji 3. dekáda života, typicky po 21. roce věku l pohlaví: ženy: muži – 3: 1 l častější u černochů l u žen často zlepšení po menopauze l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Multifaktoriální patogeneze genetika l 40% pacientů má pozitivní rodinnou anamnézu l AD dědičnost l geny na lokusech 1 p 21. 1 -1 q 25. 3 l Wang. B et al. Science. 2010; 330: 1065

Multifaktoriální patogeneze kouření l 70 - 90 % pacientů s HS jsou kuřáci l nikotin - stimuluje nadprodukci IL-10 l spojen s porušenou funkcí gamma-sekretázy l obezita l metabolický syndrom l mechanická iritace, okluze, macerace l

Metabolický syndrom signifikantně vyšší prevalence u HS - OR 4, 46 l u mladých pacientů < 35 years - OR 6, 18 l centrální obezita - OR 5. 88 l hypertriglyceridémie - OR 2. 24 l hypo-HDL-cholesterolemie - OR 4. 56 l hyperglykemie - OR 4. 09 l Sabat et al, Increased prevalence of metabolic syndrome in patients with acne inversa. PLo. S One 2012; 7: e 31810.

Imunitní dysregulace Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1.

Imunitní dysregulace interleukin 1 beta (IL-1 beta): l 31 x vyšší koncentrace v lezích a normálně vypadající perilezionální kůži l hladina koreluje ze závažností HS l výrazná redukce po léčbě anti TNF l TNF – alfa: 5 x vyšší koncentrace l hladina koreluje ze závažností HS l

Dopad na kvalitu života výrazně snížená kvalita života l možná nejvíce z dermatologických onemocnění l bolest l kontraktury končetin l snížení hybnosti l sexuální problémy l deprese l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Dopad na kvalitu života kvalita života závisí na: l závažnosti onemocnění (p<0. 0001) l počtu postižených oblastí l postižení anogenitální oblasti l Matusiak L. , et al. Acta Derm Vener 2009

Zhodnocení kvality života rutinní součást každého vyšetření l DLQI l VAS l svědění l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Klasifikace Hurleyho klasifikace l Sartoriusové skóre l HS-PGA (Hidradenitis Suppurativa Physician Global Assessment) l Hi. SCR (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response) l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Hurleyho klasifikace l I. stadium 68% pacientů l lehká forma l 1 a více abscesů l bez píštělí, bez jizvení l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Hurleyho klasifikace l II. stadium 28% pacientů l středně těžké onemocnění l recidivující abscesy l píštěle, jizvení l postihuje větší oblast l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Hurleyho klasifikace l III. stadium 4% pacientů l těžká forma l mnohočetné abscesy l mnohočetné píštěle l mnohočetné jizvení l difuzní postižení celé oblasti l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Hurleyho klasifikace široce používaná, jednoduchá, rychlá l nevýhody: - statická - nezohledňuje počet postižených oblastí ani počet lézí v jednotlivých oblastech - nehodí se na určení odpovědi na léčbu l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

HS-PGA

HS-PGA nejčastěji používaná v klinických studiích ke zjištění odpovědi na léčbu l dynamická, jednoduchá, rychlá l nevýhoda: nezohledňuje jednotlivé posižené oblasti l Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Hi. SCR l Hidradenitis Suppurativa Clinical Response 50% a více redukce celkového počtu abscesů a zánětlivých lezí l bez zvýšení počtu abscesů l bez zvýšení počtu sinusových traktů l l ve srovnání se zahájením léčby Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, et al. European S 1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. doi: 10. 1111/jdv. 12966.

Léčba l léčba závisí na stadiu onemocnění – Hurley, HS-PGA l léčba jak zánětlivé složky, tak jizvení l léčba chirurgická i farmakologická

Léčba - 2015

Léčba

Léčba - 2016

Podpůrná (adjuvantní) léčba bolesti – NSAF, opioidy l redukce hmotnosti l zákaz kouření l léčba superinfekcí l aplikace vhodných krytí l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 1. linie l l klindamycin (lokálně) IIb pravděpodobně B klindamycin/rifampicin (p. o. ) III C adalimumab (s. c. ) Ib A tetracyklin/doxycyklín (p. o. ) IIb B Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 1. linie klindamycin 0, 1% roztok nebo gel lokálně 2 xdenně l celkem 12 týdnů l indikace: l mírná HS-PGA nebo lokalizovaná Hurley I/mírné Hurley II stadium, bez abscesů l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 1. linie TTC/doxycyklín p. o. 500 mg 2 xd po dobu 4 měsíců l indikace: l středně těžká HS-PGA nebo těžší Hurley I/mírné Hurley II stadium, bez abscesů l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 1. linie kombinovaná terapie 10 týdnů l klindamycin 300 mg 1 -0 -1 l rifampicin 300 mg 1 -0 -1 nebo 600 mg 1 xdenně l indikace: l středně těžká až těžká HS-PGA nebo Hurley II stadium l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 1. linie adalimumab 40 mg s. c. týdně l zlepšuje nejen Hi. SCR l výrazné zlepšení i kvality života - DLQI, VAS, zlepšení produktivity práce l indikace: l středně těžká až těžká HS, která nereaguje na celkovou ATB terapii l zhodnocení léčby po 16 týdnech l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -93

Léčba 1. linie adalimumab l vyšší dávkování: l 160 mg v týdnu 0 l 80 mg v týdnu 2 l 40 mg týdně od 4. týdne l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 1. linie adalimumab l od 7/2015 schválen pro středně těžkou až těžkou HS při nedostatečné odpovědi na jinou konvenční systémovou léčbu ( 3 měsíce celkové ATB léčby) l žádost RL na paragraf 16 – indikace HS je v SPC, ale lék zatím nemá úhradu l lék volby pro středně těžkou až těžkou HS l

Léčba 1. linie adalimumab l účinnost prokázána řadou klinických studií l studie PIONEER I. , II fáze 3 l 307 + 326 pacientů l Hi. SCR – v týdnu 12 uspokojivá odpověď u 50% pacientů l NÚ srovnatelné s placebem l

Léčba 2. linie acitretin III C l infliximab Ib/IIa B l intralezionální aplikace kortikosteroidů IV D l kortikosteroidy p. o. IV D l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 2. linie infliximab l 5 mg/kg v týdnu 0, 2, 6 a pak á 8 týdnů l po dobu 12 týdnů l Indikován až při selhání adalimumabu l nevýhoda: l nutnost vyšší dávky u obézních pacientů l jednodenní hospitalizace l tvorba neutralizačních protilátek l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 2. linie acitretin l normalizuje diferenciaci keratinocytů l působí protizánětlivě – inhibuje chemotaxi neutrofilů a uvolnění prozánětlivých mediátorů l 65. 6% pacientů – signifikatní zlepšení l průměrná doba léčby 9 měsíců l časté nežádoucí účinky l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 3. linie colchicin IV D l botulotoxin IV D l isotretinoin IV D l dapsone IV D l cyklosporin IV D l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Léčba 3. linie isotretinoin l není účinný u HS, nedoporučuje se l redukuje velikost mazových žláz a inhibuje jejich aktivitu l u HS absence mazových žláz či jejich zmenšení l

Chirurgická léčba excize nebo kyretáž jednotlivých lezí III C l totální excize lezí a perilezionální oblasti IIb B l hojení per secundam IIb B l primární sutura III C l

Chirurgická léčba rekonstrukce kožními štěpy a NPWT III C l rekonstrukce lalokovou plastikou Ia/IIa A/B l deroofing IV D l terapie CO 2 laserem Ib A l Nd: YAG Laser Ib A l IPL IV D l Gulliver W et al. Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa, Rev Endocr Metab Disord DOI 10. 1007/s 11154 -016 -9328 -5

Závěr HS – multifaktoriální patogeneze l vyšší hladiny prozánětlivých cytokinů l výrazný dopad na kvalitu života l četné komplikace l terapie závisí na závažnosti onemocnění l chirurgická léčba l farmakologická léčba – ATB lokálně, celkově, adalimumab l