METODOS DIAGNOSTICOS TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAS COMUNES

METODOS DIAGNOSTICOS, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAS COMUNES EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Introduccion l La evolucion de la medicina y avance de la tecnologia han permitido el desarrollo de formas de dx, tx y seguimiento menos invasivas. l Obtener informacion mas especifica sobre la salud femenina. l Beneficio para el paciente y el medico.

Colposcopia l Alemania por Hans Hinselmann l Encontrar focos infecciosos l Demostro que el origen del cancer cervical yace en una capa de epitelio y no en una lesion focal solitaria. l Es un microscopio binocular q permite el examen bajo magnificacion del tracgto genital femenino inferior de 5 -40 X.

l Herramienta auxiliar q nos permite la adecuada identificacion del sitio de loaclaizacion, extension, posible naturaleza de la lesion, toma de biopsia dirigida asi como tratamiento con laser, electrocirugia y vigilancia. l El examen colposcopico puede efectuarse junto al examen gienecologico sin molestias mayores para la paciente.

Exploracion y Tecnica l Recopilar en la historia clinica los antecedentes de importancia, factores de riesgo, resultados citologicos, histologicos, tratamientos previos y descripcion topografica sencilla de la lesion. l Indicaciones: colposcopia dx, terapeutica y seguimiento.

l Diagnostico: Estudio de la paciente con resultado de la citologia exfoliativa anormal y la toma de biopsias dirigidas en caso de lesion. l Tratamiento con: l a) laser para procedimientos excisionales destructivos locales de vagina, vulva y pene, y coagulacion. l b) electrocirugia: Excision de la zona de transformacion del cervix con asa grande y de lesiones vaginales, vulvares y del pene. l Seguimiento: de pacientes tratadas, observacion y seguimiento de lesion cervical, atipia repetida en resultados de Papanicolau y pacientes con alto riesgo de ca cervical.

Tecnica 1. Visualizacion directa y toma de muestra 2. Aseo con solucion de cloruro de sodio al 0. 9% 3. Aplicacion de acido acetico para remocion de moco cervical y proteinas. 4. Exploracion topografica (1/3 sup. vaginal) 5. Legrado endocervical y/o cepillado. 6. Solucion de lugol al 5% en cervix 7. Filtro verde, para valorar vasos sanguineos

8. Biopsia dirigida 9. Hemostasia, con subsulfato ferrico 10. Exploracion 1/3 inf. de vagina (extraccion espejo) 11. Exploracion de la vulva 12. Graduacion de la lesion 13. Dx colposcopico 14. Registro de hallazgos 15. Plan provisional de manejo.

Videocolposcopia y Colposcopia Digital l Videocolposcopia: Consiste en observar imagenes colposcopicas magnificadas de gran resolucion en tiempo real, a traves de un monitor de television con la conexion de una videocamara microscopica al colposcopio. l Colposcopia digital: Se basa en trasnferir a un ordenador las imagenes captadas por la microvideocamara y su conversion a imagenes digitales.

Utilidad l Utiles por los avances: l Lineas de dibujo l Colpofotografia l Cervicografia l Imagen colposcopica digital Las imagenes pueden ser manipuladas de acuerdo a los requerimientos. l Comparar con imagenes previas l Describir y caracterizar de manera objetiva la moroflogia y topografia de las lesiones premalignas del cervix. l

Histeroscopia de Consultorio l Inicialmente la indicacion principal fue el sangrado uterino anormal. l Causado por polipos endometriales, miomas submucosos y retencion de productos de la concepcion, endometritis, hiperplasia endometrial con alto riesgo de malignidad y carcinoma endometrial. Sensibilidad del 58. 8% l Valor predictivo positivo de 20. 8% l

Indicaciones y Contraindicaciones l Indicaciones: l Sangrado uterino anormal l Alto riesgo de patologia endometrial o estados de hiperestrogenismo (seguimiento) l Objetos extranos dentro de la cavidad (DIU) l Presencia de defectos de llenado en la cavidad uterina l l Pacientes con antecedentes de infertilidad o perdidas gestacionales frecuentes Antecedente de Qx dentro de la cavidad uterina

l Contraindicaciones: l Unica contraindicacion absoluta: Ca cervical Presencia de infeccion pelvica aguda l Adherencias intracavitarias severas l Presencia de tabiqes profundos l Miomas > 2 cm con componente intramural > de 50% l Discrasias sanguineas l DM l Asma l

l Procedimiento: – 3 -9 dias posterior al periodo menstrual – El equipo consta de monitor, camara, fuente de luz, equipo de video grabacion y equipo para distension uterina, asi como mesa de exploracion comoda y buena iluminacion. – Histeroscopio de 3 mm con camisa diagnostica de 4 mm y operatoria de 5 mm, se utilizara irrigacion salina 1 -L. – Antes del procedimiento se aplica una ampolleta IM de ceftriaxona (riesgo infeccion 0. 1 -2. 8%). – Media hora antes administrar analgesico oral o IM.

l Paciente en posicion de litotimia, se realiza limpieza del canal vaginal y se colocan campos esteriles sobre las extremidades inferiores, abdomen y mesa. l Se aplica el espejo vaginal hasta identificar el cervix, se fija con una pinza de Pozzi y se instala bloqueo paracervical (anterior, posterior y laterales). l La anestesia local se recomienda en pacientes muy jovenes o de edad muy avanzada, con histerescopias previas muy dolorosas, pacientes muy ansiosas o en las que se detecte estenosis cervical o adherencias cervicales severas.

l El hiteroscopio se aboca al orificio externo del cervix retirando el espejo vaginal, se introduce bajo vision directa observando el canal cervical y orificio cervical interno. l Al entrar a la cavidad uterina se realiza lavado con flujo continuo y se visualiza: fondo uterino, ostium derecho e izquierdo, pared posterior y anterior del utero. l Se graba todo el procedimiento y se retira el histeroscopio. l Complicaciones: Sumamente bajas 0. 13% DIU

Laparoscopia de Consultorio l Beneficios: menor tamano de las incisiones, menor tiempo de estancia intrahospitalaria, rapida recuperacion, menor morbilidad y menores costos.

Indicaciones y Contraindicaciones l Indicaciones: l Esterilidad (endometriosis, permeabilidad tubaria y adherencias) l Dolor pelvico cronico l Antecedentes de grances Qx con reseccion de endometriosis l Miomectomia l Dx diferencial entre embarazo ectopico, apendicitis o enfermedad inflamatoria pelvica. l Seguimiento en pacientes con adherencias previas l Contraindicaciones: l Utero mayor de 12 semanas de gestacion l Obesidad importante l Multiples incisiones abdominales

l Procedimiento: l El equipo de laparoscopia consta de lo mismo que el de histerocopia mas un insuflador de CO 2 en el cual se pueda regular la presion. l Mesa que pueda dar la posicion de Trendelemburg para visualizar adecuadamente la cavidad pelvica. l Equipo de resucitacion y acceso a medicamento IV. l Supervision de un anestesiologo. l La paciente se coloca en posicion de litotimia y se asea el area abdominal y vaginal. l Aplicar bloqueo paracervical, se aplican los campos esteriles y la anestesia local.

l Sobre el ombligo se realiza una pequena incision que permite colocar el dispositivo aguja trocar y se insufla con CO 2 la cavidad peritoneal. l Una cantidad de CO 2 no establecida, algunas pacientes requieren de 2 L y otras incluso de hasta 6 L, pero debe ser suficiente para lograr la visualizacion de la cavidad pelvica. l Una vez dentro de la cavidad se aplica la posicion de Trendelemburg para la movilizacion de las asas intestinalesde la cavidad pelvica. l Se observan las estructuras y se buscan areas dolorosas.

Hidrolaparoscopia Transvaginal l Permite la adecuada visualizacion de ovarios, trompas, pared pelvica y fondo de saco con menores riesgos que una laparoscopia y sin la irritacion peritonela del CO 2, ya que aqui se utiliza solucion salina. l Se realiza bajo anestesia local. l Indicaciones: Paciente esteril en la que se quiere visualizar la cavidad pelvica buscando patologia que pudiera intervenir en el logro del embarazo (endometriosis, adherencias, obstruccion tubaria ), tambien puede realizarse en pacientes con dolor pelvico cronico.

l Contraindicaciones: Patologia pelvica mayor, infecciones, del tracto genital inferior, fondo de saco obliterado y fijo, y un utero en retroversion. l Procedimiento: Paciente en posicion de litotomia dorsal con Trendelemburg l Limpieza del area genital incluyendo la vagina l Punto de analgesia local por detras del labio posterior del cervix, este mismo se usa como pinza de traccion y con un trocar especial se aplica en la linea media a 1 cm-1. 5 cm por debajo de la insercion del cervix en la vagina. l

l Se inserta la aguja Veres y el sistema que consta de un dilatador y una camisa para la aplicacion de la solucion salina. l Se aplica el lemte de 2. 7 mm con lo cual se visualiza el interior de la cavidad pelvica. l Se identifica: pared posterior del utero, estructuras tuboovaricas y ligamentos uterosacros.

Frotis de Papanicolau l Indicaciones: l Dx temprano de carcinoma cervical. l Evaluar el estado hormonal l Detectar patogenos de transmision sexual: VPH, HSV, Chlamydia trachomatis, Trichomona vaginalis. l Detectar alteraciones benignas. l Procedimiento: l Obtenerse a intervalos periodicos cuando las mujeres llegan a los 18@ o inician actividad sexual, lo que ocurra primero. l Deben realizarse cada ano en especial en mujeres con mas de una pareja sexual en un intervalo de un ano, aquellas con IVSA durante la adolescencia y aquellas bajo riesgo o con antecedentes de ETS. l Anualmente en mujeres con histerectomia por cancer pelvico o enfermedad in situ.

l Se utiliza el especulo mas grande que resulte comodo para la paciente, se calienta y lubrica con agua tibia. l Se visualiza el cuello uterino y se utiliza una espatula de madera o plastico para frotar la union escamocolumnar y las areas del cuello uterino o vaginales que parezcan sospechosas. l La espatula se limpia sobre una laminilla limpia de vidrio y esta se rocia con fijador (alcohol y eter) antes de que las celulas se sequen. l Se toma una segunda muestra del endocervix con un aplicador de punta del algodon o un cepillo citologico que se coloca en el conducto endocervical y se rota 360 grados tres a cinco veces. l Las celulas se transfieren a un portaobjetos y se fijan. l Tasa de 5 -10% de falsonegativos.

Biopsia Vulvar l Prueba de azul de toluidina para dirigir la biopsia vulvar. l Las areas con posible neoplasia intraepitelial vulvar retenian el pigmento y guiaban al medico para la biopsia de las lesiones sospechosas. l Tenia alto indice de falsosnegavitos y falsospositivos y fue sustituida casi por completo por la colposcopia. l Las muestras para biopsia vulvar se obtienen en el consultorio. l El area en cuestion se limpia con solucion antiseptica y se infiltra con lidocaina al 1% con aguja calibre 25. l Se utiliza un sacabocado de Keyes de 3 -6 mm para obtener la muestra.

Ultrasonografia Transvaginal l Este estudio puede mejorar y extender la utilidad de la exploracion pelvica bimanual. l Proporciona una confirmacion objetiva del tamano, forma y localizacion de los organos pelvicos. l Utiliza sensores de 5 y 7. 5 MHz l Imagenes a bajo costo, mas seguridad, facilidad de su realizacion y obtencion de mejores imagenes.

l Se pueden desplazar o tocar las estructuras para corroborar dolor y tambien se observan las acumulaciones de liquido. l Util en las siguientes situaciones: Evaluacion de tumoraciones pelvicas l Vigilancia del crecimiento folicular como reaccion a inductores de la ovulacion l Diagnostico y evaluacion del tamano de los leiomiomas uterinos l Diferenciacion entre embarazos ectopicos e intrauterinos l Dx de abscesos pelvicos l Evaluacion del endometrio en mujeres con hemorragia uterina anormal l

l Otro ambito importante en la valoracion ultrasonografica es la posmenopausia, un grosor mayor de 5 mm del endometrio es sometido a biposia endometrial. l Son importantes las habilidades clinicas para relacionar los hallazgos sonograficos con la situacion clinica en estudio. l Una variacion es la sonohisterografia, en la cual se infunde un liquido claro en el utero mientrasse realiza un examen ultrasonografico vaginal. l Es una alternativa menos costosa que la histeroscopia para mujeres con hemorragia uterina anormal e infecundidad.

Deteccion y Prediccion de la Ovulacion l Pacientes con infecundidad o hemorragia uterina anormal. l Programar un donador y la inseminacion artificial homologa. l Los metodos progesterona. l Mas usado: TCB (temperatura corporal basal) l La TBC es la que se obtiene justo despues de despertar y antes de cualquier actividad. l Un incremento persistente de 0. 2 -0. 4 C como reaccion a la secrecion de progesterona senala la ovulacion. empleados reflejan la secrecion ovarica de

l Tambien se utilizan las cuantificaciones de progesterona serica o la presencia de endometrio secretor para confirmar que se produjo la ovulacion. l Estos metodos confirman la ovulacion pero no predicen el dia exacto para programar el coito o la inseminacion. l Los estudios ultrasonograficos en serie del crecimiento folicular, su desaparicion y la aparicion del cuerpo luteo son otros metodos desarrollados.

Muestra Endometrial l Biopsia endometrial ambulatoria l Ahorro de tiempo, dinero y morbilidad. l Procedimiento: l l l Descartar embarazo intrauterino, infeccion cervical o endometrial y estenosis cervical. Aplicar bloqueo paracervical si la paciente es sensible a la manipulacion cervical. Se limpia el cuerpo uterino y la parte superior de la vagina con solucion antiseptica. Con una cureta de Pipelle, de Novak o de aspiracion uterina Tis-UTrap se obtiene la muestra y se envia a histologia. Es posible que la paciente desarrolle un sincope vasovagal durante el procedimiento y colico o hemorragia despues.

Vaginitis l Secreciones vaginales normales: transparentes o blancas, homogeneas e inhodoras. l En vaginitis puede haber una secrecion anormal, irritacion vulvar, disuria y mal olor. l Vaginosis bacteriana, candidosis vaginal, tricomonosis o vaginitis atrofica. Otras ETS como gonorrea y clamidosis. l Interrogatorio detallado con descripcion de la secrecion, presencia o ausencia de olor, duracion de los sintomas y antecedentes sexuales y de infecciones. l Mediante preparacion en fresco del material obtenido del hisopillo o el espejo vaginal.

Densidad Mineral Osea l Problema de salud prevalente en la posmenopausia. l Mujeres menopausicas e hipoestrogenicas. l Ultrasonografia del talon. l Posterior envio para estudio de la cadera y columna vertebral.

Amniocentesis

Indicaciones l Madre > 35 años l Historia familiar de anormalidades cromosomicas l Historia familiar de desordenes hereditarios l Historia familiar de defectos del tubo neural l Determinación de la madurez pulmonar l Resultados anormales en las pruebas sanguineas de la madre como AFP

Se realiza al inicio del 2 trimestre una vez que el espacio exocelomico entre el amnios y corion se ha obliterado l Se palpa el útero por encima de la sínfisis del pubis y se aspira por vía transabdominal con anestesia local con una aguja de 20 -22 de 7. 5 -15 cm. de longitud l Para cultivo se extraen 30 ml en la semana 15 -18 l

Riesgos l Traumatismo l Infección l Aborto fetal

Interpretación 1. 2. 3. 4. 5. Punción sanguinolenta Actividad surfactante del liquido Relación Lecitina/Esfingomielina Niveles de AFP Bilirrubina en liquido amniotico Valores normales: el líquido debe ser claro con cromosomas normales y no debe contener bilirrubina, meconio, bacterias o acetilcolinesterasa. Más de 2 mg/100 ml de creatinina. Debe haber presencia de fosfatidilglicerol. Glucosa menos de 45 mg/100 ml

Procedimientos y técnicas quirúrgicas en ginecología y obstetricia

l Se Dilatación y Curetaje realiza para investigar cualquier hemorragia irregular o atípica l Se puede realizar de manera ambulatoria l Objetivos: – Diagnosticar condiciones utilizando muestras de tejido recolectado (biopsia) – Tratar el sangrado irregular – Extraer tejido fetal o de placenta (se utiliza en algunos abortos electivos o terapéuticos para remover cualquier resto de tejido luego de un aborto espontáneo)

Indicaciones l l l Sangrado entre períodos menstruales Sangrado menstrual abundante Sangrado después de una relación sexual Investigación para determinar si hay infertilidad Fibrosis uterina Pólipos endometriales Cáncer uterino (diagnóstico temprano) Cáncer cervical (diagnóstico temprano) Engrosamiento del útero (hiperplasia endometrial) DIU incrustado (dispositivo intrauterino) Aborto terapéutico o electivo Aborto espontáneo

Técnica l Paciente en posición ginecológica l Se introduce el histerometro para medir la cavidad uterina l Se introduce la cureta y se hace un movimiento siguiendo las manecillas del reloj l Si la cavidad uterina lo permite se introduce una pinza de Foerster para extraer restos de placenta o partes fetales

Complicaciones l Tempranas: – Perforación uterina – Hemorragia mínima – Infección l Tardías: – Sinequia uterina – Estenosis cervical

Cerclaje

l Se practica después de la semana 14 para evitar un procedimiento innecesario en pacientes que puedan sufrir aborto espontáneo. l Existen 3 técnicas: – T. Shirodkar – T. Mc. Donald } Vía vaginal – Cerclaje abdominal cervicoitsmico

Técnica l l l Bajo anestesia general o epidural Paciente en posición ginecológica Se introducen 2 -3 valvas vaginales para visualizar el centro de la vagina Con una pinza Foerster en los labios anterior y posterior se tracciona el cuello El sitio ideal para el cerclaje es la unión epitelio cervical externo con el plegamiento de la mucosa vaginal, a 2. 5 cm. del orificio cervical externo

l T. Mc. Donald. -La aguja entra a las 12, recorre 1. 5 cm. En sentido antihorario, se saca y se vuelve a introducir hasta recorrer todo el cuello uterino. l T. Shirodkar. -se realizan 2 incisiones de 1 cm en la mucosa vaginal anterior y posterior, se toman los bordes y se pasa una aguja atraumatica

Cerclaje de emergencia Se practica cuando el cuello esta dilatado y las membranas protuyen a través del mismo l Métodos: l – Introducción de una sonda Foley larga que ocluya el – – orificio cervical interno Amniocentesis para reducir la tensión Suturar el cuello Posición de Trendelemburg Distensión de la vejiga

Contraindicaciones l Sangrado uterino l Ruptura prematura de membrana l Anomalias fetales conocidas l Corioamnioitis l Polihidramnios l Trabajo de parto pretermino l Infección cervico-vaginal

Complicaciones l Ruptura prematura de membranas l Desplazamiento de suturas l Trabajo de parto pretermino l Laceraciones cervicales l Aumento de la tasa de cesáreas l Lesiones de vejiga y uretra

Epifisiotomia Incisión de los genitales externos (orificio externo de la vulva).

Técnicas de la episiotomía l Episiotomía medial: – Se realiza en la línea media l Episiotomía medio lateral: – Incisión a 45 grados de la línea media. – Comienza en la línea media pero se dirige hacia afuera y abajo desde el recto.

l La epifisiotomia se realiza para disminuir el riesgo de desgarros l Se debe realizar cuando en el momento de una contracción es visible un diámetro de 3 -4 cm. de la cabeza fetal

Sutura de Epifisiotomia medial

Complicaciones l Sangrado. l Hematoma. l Infección. l Absceso. l Fascitis necrotizante. l Dehiscencia de la herida. l Fístula recto vaginal.

Laceraciones l Tercer grado : laceración que incluye extensión hacia el esfínter anal. l Cuarto grado : extensión hacia el recto.

Epifisiotomia Medial vs Mediolateral Características Mediolateral Medial Reparación Cicatrización def. Dolor pos QX. Resultados anat. Perdida de sangre. Dispareunia. Extensiones. l l l l Fácil Rara Mínimo Excelentes Menos Rara Frecuentes l l l l Mas difícil Mas frecuente Frecuente Ocasionalmente def. Mayor Ocasional infrecuente

Laparoscopia

Indicaciones l l l l Endometriosis Infecciones que no responden al tratamiento Sospecha de torsión de ovario Quistes en ovario Perforación uterina Evaluación de infertilidad Ligadura de trompas Evaluación de una masa pélvica

l Con Técnica la paciente en anestesia general se insufla el abdomen y se introduce un trocar en la porción inferior de la cicatriz umbilical y se inserta el laparoscopio

Complicaciones l Hemorragia l Perforación l Quemadura l Infección uterina

Histerectomía

Indicaciones l Infecciones crónicas o severas l Endometriosis l Ca. Cu l Cáncer de endometrio l Cáncer de ovario l Sangrado vaginal crónico o severo

Técnica l Puede ser por vía abdominal o vaginal – Abdominal: Tumores miomatosos y grandes lesiones ováricas – Vaginal: Prolapso y relajacion del vestibulo acompañado de rectocele, cistocele e incontinencia urinaria l Puede ser total, parcial o radical

Histerectomía abdominal

Histerectomía vaginal La vagina se estira y se mantiene abierta l Se hece una incisión interna en la superficie de la vagina y alrededor del cervix. l El útero y el cervix se liberan de sus ligamentos de soporte y del tejido circundante y se atan los vasos sanguíneos conectores. l El útero y el cervix se quitan a través de la vagina la cual se cierra después para prevenir la infección y no permitir el goteo a los l

Complicaciones l l l l Reacciones a los anestésicos Infección Sangrado Órganos pélvicos dañados Incontinencia urinaria Pérdida de la función ovárica y menopausia temprana Depresión Disfunción sexual

Cesárea Intervención quirúrgica que tiene como objeto la extracción del producto de la gestación, la placenta y sus anexos, a través de la pared abdominal, mediante laparotomía, histerotomía, extracción del feto, alumbramiento, histerorrafia y laparorrafia.

Indicaciones l Absolutas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Desproporción cefalopélvica Pelvis asimétrica Brevedad de cordón Situación transversa Procidencia de cordón >2 cesareas previas Hemorragia de la 2 o mitad del embarazo Herpes genital activo l Relativas 1. Presentación pélvica 2. Embarazo gemelar 3. Cesárea previa 4. Distocia dinámica 5. Embarazo prolongado 6. Nacimiento pretérmino 7. Disfunción placentaria 8. Sufrimiento fetal agudo 9. Tumorectomía uterina 10. Jareta cervical 11. Enfermedad hipertensiva aguda

Técnica quirúrgica l Corte y disección: – Laparotomía – Histerotomía l Reparación: – Histerorrafia – Laparorrafia

Laparotomía Técnica de Pfannestiel Técnica de Krönig

Técnica de Pfannestiel l Consiste en incidir la piel y el tejido subcutáneo de forma curvilínea en un segmento inferior siguiendo un trayecto transverso.

Incisión vertical vs horizontal l Vertical 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rápida Fácil de realizar Fácil de ampliar Laparorrafia mas sencilla Repetición sencilla Fácil de aprender Mayor frecuencia de eventraciones Antiestética l Horizontal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Mejor consolidación Eventración excepcional Estética Mayor entrenamiento Difícil de ampliar Mayor tiempo de realización y reparación Repetición laboriosa

Histerotomía Corporal o clásica Segmento corporal vertical tipo Beck Segmentaria transversal tipo Kerr

Procedimiento de Kerr l Se toma peritoneo visceral justo por encima de la vejiga y debajo del receso peritoneal vesicouterino y se incide en la línea media

• Se diseca el peritoneo vesicouterino con tijera hacia los costados • Se incide hacia la izquierda y derecha de la línea media

Se toma el borde inferior del peritoneo vesical incidido con pinzas y se diseca con el dedo medio l Esto crea un espacio entre la vejiga y el segmento uterino inferior l l El dedo que diseca debe dirigir la presión contra el útero, para reducir el riesgo de una cistotomía en forma no penetrante o inadvertida

l Se incide el útero, en la línea media, justo debajo del receso peritoneal vesicouterino l Con los dedos: Se colocan los dedos índices en la parte central de la incisión y se extiende hacia afuera y arriba

Extracción del feto

Alumbramiento Se colocan pinzas oclusivas en los ángulos de la incisión para obtener una hemostasia temporaria mientras se extrae la placenta l Admón oxitocina 20 U diluida en 1000 ml de cristaloide. l Cambiarse los guantes p/ infecciones l Extracción de placenta: l – Manual – Tracción l Limpieza con laparotomía compresa de

Histerorrafia l Primer plano: Capa muscular uterina, surgete continuo cruzado con poliglactin o catgut del 1 l Segundo plano: Fascia…surgete inveginante tipo Cusching con poliglactin o catgut del 1 l Tercer plano: Serosa o peritoneo uterino…surgete libre con poliglactin del 2

Gracias. . …. .

Referencias l Ahued, Roberto. “Ginecologia y Obstetricia”. Mexico, Manual Moderno. 2 da edicion, 2003. l Scott, James. “Danforth: Tratado de Obstetricia y Ginecologia”. Mexico, Mc. Graw-Hill. 9 na edicion, 2006. l Callen, Peter. “Ecografia en Obstetricia y Ginecologia”. Mexico, Editorial Panamericana. 4 ta edicion, 2002.