Metodologa de Evaluacin de Desempeo de las EPS

Metodología de Evaluación de Desempeño de las EPS Delegada para la Protección al Usuario Grupo de Seguimiento a Poblaciones Especiales y Estudios Estadísticos Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario

Contenido • Objetivo • Metodología • Presentación de Resultados • Conclusiones

Objetivo • Presentar el resultado de la Metodología aplicada para construir el indicador de desempeño de EPS, en términos de atención al usuario durante el periodo establecido, con lo cual se busca facilitar la priorización de la supervisión de las entidades a partir de la siguiente información: • Matriz de PQR • Matriz encuestas de calidad y oportunidad. • Afiliados BDUA-SISPRO

Metodología • El modelo desarrollado se basa en la construcción de un INDICADOR DE DESEMPEÑO de las EPS, que mide la satisfacción de los usuarios con el servicio de la entidad y la gestión de PQRD realizada por la misma. Indicador de Desempeño Acciones • A partir del análisis de dicho indicador, se determinan las acciones a tomar para cada entidad.

Marco Legal Decreto 2462 de 2013 (numeral 8 del artículo 18 y el numeral 1 del artículo 19) La metodología fue diseñada por la Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis del Riesgo y aprobada por la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de realizar las actividades de inspección y vigilancia sobre el cumplimiento de los derechos en salud y la debida atención y protección al usuario.

Metodología Indicador de Desempeño Indicador de quejas y reclamos (I 1) • Corresponde al número total de PQRD según el total de afiliados, tipo de motivo, y características específicas de la PQRD (riesgo de vida) y del afectado (población vulnerable). • Fuente: Base Matriz PQR 45% Indicador de seguimiento de PQRD (I 2) • Mide la oportunidad y calidad de respuesta de las PQRD por parte de la EPS. (Encuestas) • Fuente: Matriz encuestas de calidad y oportunidad Indicador de PQRD reiteradas (I 3) • Es el porcentaje de PQRD que no tuvieron respuesta por parte de la EPS y fueron reiteradas por el usuario, ajustado por tipo de motivo. (Casos para instrucción) • Fuente: Base Matriz PQR 45% 10%

Metodología Indicador PQR – I 1 1. Indicador PQR según características especificas 2. Indicador PQR Motivo Especifico Número de PQR totales por EPS, según el total de afiliados. Se asigna una mayor importancia a las PQR que son SIS y donde el afectado hace parte de población vulnerable (niños , adultos mayores y madres gestantes) 3. Indicador PQR Motivo General 4. Indicador PQR Macromotivo Se asigna una mayor importancia según la prioridad del Se asigna una mayor motivo general que importancia según corresponda. la prioridad del macromotivo que corresponda. 5. Indicador PQR Es el resultado del indicador promedio por EPS, discriminando la calificación mensual, el régimen (contributivo y subsidiado) y EPS indígenas.

Metodología Cálculo Indicador de seguimiento de PQRD (I 2) El indicador surge como una aproximación a la satisfacción del usuario por la atención a su PQR, donde se califica a la EPS por no dar respuesta ó no dar respuesta satisfactoria. I 2 No efectiva NA Evento 3 = 1 La EPS NO dio respuesta a PQR Respuesta NO satisfactoria Evento 2 =0, 5 efectiva Evento 1 = 0 La EPS dio respuesta a PQR Respuesta satisfactoria Número de PQR que tuvieron una respuesta satisfactoria con respecto al número total de PQR con seguimiento efectivo Número de PQR que NO tuvieron una respuesta por la EPS con respecto al número total de PQR con seguimiento efectivo

Metodologia cálculo Indicador de PQRD reiteradas (I 3) 1. Indicador PQRD-instrucción motivo específico Número de PQRD totales identificadas como instrucción, clasificadas por motivo específico con respecto al número total de PQRD recibidas para ese motivo. 2. Indicador PQRD-instrucción motivo general Se asigna una mayor importancia según la prioridad del motivo general que corresponda. 3. Indicador PQRD-instrucción macromotivo 4. Indicador PQRDSe asigna una mayor instrucción importancia según la Es el resultado del prioridad del indicador promedio macromotivo que por EPS, corresponda. discriminando la calificación mensual, el régimen (contributivo y subsidiado) y EPS indígenas.

Política de IV Según Calificación del Indicador de Desempeño Teniendo en cuenta la distribución del indicador de desempeño en cada régimen y EPS Indígena, se asignan las calificaciones de 1 a 4 donde 4 es la mejor calificación que puede obtener una EPS, demostrando un desempeño alto entre las EPS de su régimen, y 1 es la menor calificación que puede obtener una EPS, mostrando muy bajo desempeño entre las EPS de su régimen. • Medidas de control Calificación =1 • Plan de mejoramiento Calificación =2 • Comunicación o requerimiento para explicación por fallas en el desempeño en atención al usuario Calificación =3 • Se continúa monitoreo Calificación =4

Resultados Metodología por Régimen Ejemplo

Estructura del informe por EPS – Ejemplo Indicador I 1: Para la “EPS X” los motivos específicos con mayor participación en el indicador I 1 (PQRD) fueron, en su orden:

Estructura del informe por EPS – Ejemplo Indicador I 2: Durante el trimestre de estudio, en promedio el XX% de los usuarios del SGSSS, encuestados informaron que la “EPS X” no brindó respuesta a su PQRD. Ahora bien, del XX% de los usuarios que recibieron una respuesta de la “EPS X”, el XX% informa no haber recibido una solución de fondo a su petición.

Estructura del informe por EPS – Capital Salud Indicador I 3: Para la “EPS X” los motivos específicos con mayor participación en el indicador I 3 (reiteradas) fueron, en su orden:

Política de I. V Según Calificación del Indicador de Desempeño Trimestralmente el Grupo de Seguimiento a Poblaciones Especiales y Estudios Estadísticos, luego de aplicar la metodología descrita, emitirá el informe detallado por EPS, clasificando por régimen y EPS Indígena; haciendo especial énfasis en los motivos específicos para los cuales se deben focalizar las acciones de Inspección y Vigilancia.

Conclusiones • Esta metodología permite identificar los motivos específicos en los cuales se debe enfocar las acciones de I. V que deben ser adoptadas para cada EPS, para mejorar su desempeño en atención al usuario.