Metode De Epurare Extrarenala Dializa Peritoneala e M

Metode De Epurare Extrarenala Dializa Peritoneala e M y Re b d e leas r r o d. T m o c. ents

ISTORIC -1918 – Blackfan si Maxcy – peritoneul – cale de administrare a terapiei -1948 – Bloxum si Powell – prima DP la copil intr-un caz de IRA -cu 35 de ani in urma s-a folosit DP in tratamentul IRT la copil -In paralel s-a dezvoltat si partea tehnica: -Initial cateterizare temporara si cu catetere rigide -Ulterior catetere permanente flexibile (Tenckhoff)

ASPECTE DE FIZIOLOGIE A PERITONEULUI LA COPIL -anatomia peritoneului: -Mezoteliul -Membrana celulelor mezoteliale -Membrana bazala a mezoteliului -Corionul -Capilarele peritoneale

PERITONEUL CA MEMBRANA DE DIALIZA = in DP sunt implicate atat vasele sangvine cat si cele limfatice (proces cu importanta mai mare la copil) = functionarea peritoneului ca membrana de dializa este diferita la copil fata de adult – implicarea proceselor de crestere si dezvoltare = studii: suprafata peritoneului la copil raportata la greutate si suprafata corporala este dubla fata de cea a adultului => o eficienta mai mare a DP = procese implicate in epurare: - difuziune: tendinta de dispersie a solvitilor in spatiul liber - convectie- ultrafiltrare – mecanism activ: mobilizarea solvitilor prin miscarea solventului in sensul unui gradient de concentratie

EVALUAREA DIALIZEI SI ULTRAFILTRARII IN DP = PET – testul de echilibrare peritoneala = se calculeaza: - raportul conc. dintre creatinina plasmatica si cea din dializant (D/P) - raportul conc. glucozei din dializant la instilare si la 2 respectiv 4 ore de echilibrare (D/Do) = situatii posibile: 1. Cu transport inalt: D/Do<0, 3; D/P= 0, 81 -1 2. Cu transport normal: D/Do= 0, 3 -0, 5; D/P=0, 5 -0, 81 3. Cu transport scazut: D/Do>0, 5; D/P=0, 34 -0, 49

DP IN IRA LA COPIL = terapia conservatoare in IRA la sugari si copii comporta atentie deosebita la toate detaliile privind echilibrul hidric si electrolitic = !!! Greseli minore pot avea consecinte grave !!! = copiii cu IRA au o rata mare de catabolism si de acumulare de substante nocive Etiologia IRA la nou-nascuti, sugari, copii si adolescenti: A. Prerenala: = scaderea reala a volumului sangvin intravascular: deshidratare, pierderi gastrointestinale, sindromul pierderii de sare, diabet insipid, pierderi in spatiul III (sepsis, traumatisme, sindrom nefrotic) = deficitul de pompa: insuficienta cardiaca congestiva, pericardita, tamponada

B. Renala: = necroza tubulara acuta: ischemie/hipoxie, indusa de droguri, determinata de toxine; = nefropatia urica si sindromul de liza tumorala; = nefrite interstitiale: induse de droguri si idiopatice; = glomerulonefrite = leziuni vasculare: SHU, necroza corticala, tromboza vaselor renale; = cauze infectioase: sepsis, pielonefrite C. Uropatii obstructive = obstructie pe rinchi unic = obstructie ureterala bilaterala = obstructie uretrala

= cand initiem procedura de epurare extrarenala in IRA? 1. Esecul tratamentului conservator 2. Cat mai curand posibil 3. Nu trebuie sa fim impiedicati de posibilele complicatii ale procedurii = ce procedura de epurare alegem? - 2 factori pot face DP “atractiva” in terapia pacientului pediatric aflat in stare critica: 1. Accesul relativ usor la cavitatea peritoneala vs accesul vascular de multe ori dificil 2. Toleranta hemodinamica mult mai buna (la competitie cu hemofiltrarea continua) - alt factor important: varsta si greutatea pacientului!!!

= contraindicatiile DP in IRA – sunt putine – legate de cavitatea peritoneala, mai ales in cazul nou-nascutilor: -Omfalocel -Hernie diafragmatica -Gastroschisis !!! Interventiile recente abdominale nu sunt o contraindicatie absoluta pentru DP!!! = alte situatii in care se poate efectua DP: -vezicostomie si alte derivatii de tract urinar -sindrom prune belly, rinichi polichistic, colonostomie, gastrostomie, interventii pe intestin -in rejetul de grefa renala

TEHNICA DE DP IN IRA = care sunt deciziile pe care trebuie sa le luam? 1. Tipul de cateter pe care il folosim 2. Ce solutie de dializa alegem 3. Care sunt indicatiile pe care trebuie sa le facem la initierea procedurii

1. Tipul de cateter: = temporar – mai ales in cazul in care riscul anestezic e mare = permanent

2. Ce solutie de dializa alegem: = in dializa acuta se recomanda solutii cu concentratie de dextroza > sau = cu 2, 5% = sunt recomandate solutiile cu bicarbonat (nu cele cu lactat) = solutia trebuie sa fie la temperatura corpului!!!

3. Care sunt indicatiile pe care trebuie sa le facem la initierea procedurii = compozitia solutiei de dializa = volumul de schimb = timpul de introducere, contact si drenaj al lichidului = numarul de schimburi pe 24 de ore

Lotul studiat - caracteristici: - studiul este efectuat pe o perioada de 5 ani principalele cauze de IRA in lotul nostru - varsta cuprinsa intre 3 zile si 7 luni - jumatate din cazuri provin din CCV - etiologia mai curpinde SHU si NTI

Numar de zile de DP:

Rezultate:

Cauze de deces: - septicemie MSOF - chirurgia cardiaca – in sensul nerealizarii unei perfomante cardiace adecvate postchirurgical si persistentei disfunctiilor miocardice NB: nici un caz nu a dezvoltat peritonita, in urma procedurii de epurare!!!

DP IN IRC TERMINALA Indicatiile de initiere a dializei peritoneale: = depind de o serie de factori biochimici si clinici = depind de factori sociali = depind de factori economici

Avantajele DP in comparatie cu HD: = asigura o epurare continua si nu permite acumularea de metaboliti toxici; = nu determina o instabilitate hemodinamica; = asigura o dieta complexa si echilibrata, care permite cresterea si dezvoltarea; = nu impune restrictie hidrica si sodica severa; = se poate realiza la domiciliu si poate asigura o adaptare la modul de viata a pacientului; = elimina dfificultatile de acces vascular;

Modalitati de efectuare a DP: a) Proceduri manuale: - CAPD: DP continua ambulatorie= 3 -4 schimburi/zi+ 1 schimb lung noaptea - DPD: DP in timpul zilei= 4 schimburi/zi efectuate ziua, fara schimb noaptea b) Proceduri automate: - CCPD: DP continua = 1 -2 schimburi ziua si 3 -4 schimburi scurte noaptea - NIPD: DP nocturna intermitenta= fara schimburi ziua; mai multe schimburi scurte noaptea - IPD: DP intermitenta= schimburi rapide de 3 -4 ori/saptamana – fara dializa in rest

Selectarea pacientilor: = pacienti cu cavitate peritonela intacta = pacienti de varsta mica, la care HD implica mari dezechilibre hemodinamice = pacienti la care abordul vascular se realizeaza cu dificultate sau este imposibil = pacienti cu un status social corespunzator

TEHNICA DE CATETERIZARE

DP – aspecte terapeutice: = in general se foloseste CAPD in regim de 4 -5 schimburi/zi = volumul de schimb= 900 -1100 ml/m 2 (35 -45 ml/kg) = se folosesc solutii standard adaptate la scopul si situatia clinica, precum si la permebilitatea membranei peritoneale = alegerea tipului de DP se face in functie de activitatea pacientului, in functie de prezenta sau nu a functiei renale reziduale = realizarea unui clearance al creatininei de 60 L/1, 73 m 2/saptamana = intrunirea dezideratului cost-eficienta

NUTRITIA PACIENTULUI CU DP = ideal – realizarea unei diete fara restrictii = pacientii prezinta insa: hipoalbuminemie, hipertrigliceridemie si hipercolesterolemie = compozitia lichidului de DP determina scaderea apetitului gastrostoma? = cresterea aportului proteic folosirea de solutii de amino acizi intraperitoneal = urmarirea echilibrului pentru Na, K si P = urmarirea echilibrului hidric = suplimentarea cu vitamine obligatorie

STATUSUL IMUN SI RASPUNSUL LA VACCINARI = statusul imun este evident influentat = SUA – vaccineaza acesti pacienti cu: vaccin pentru HBV, DTP, Hib, rubeola, varicela, pneumococ = controlul obligatoriu si periodic al efectului vaccinari (respectiv titrul de anticorpi) = esecul vaccinarii este determinat de: -rata de seroconversie redusa -titru scazut de anticorpi, datorat scaderii raspunsului imun -pierderea de anticorpi prin procesul de dializa = !!! Revaccinarea sau vaccinarea cu doze crescute!!!

COMPLICATIILE DP (1) A. Legate de cateter: = de manopera de pozitionare - trecerea dializantului subcutan sau in pleura: edem al perineului, scrotal, penian sau al peretelui abdominal; pleurezie - trecerea dializantului prina situs - flux inadecvat prin cateter: constipatie, obstructie prin fibrina sau oment, pozitionare proasta = infectii de cateter - al situsului de iesire - al tunelului - germeni implicati: stafilococ aureu, pseudomonas

COMPLICATIILE DP (2) B. Peritonita: = incidenta: -mai mare la varsta mica 1, 19 -1 episod la 10 luni, fata de copiii > 12 ani (0, 77 -1 episod la 15, 68 luni) = germeni implicati: -gram pozitivi = 50% -gram negativi = 20% -fungi = 2%

COMPLICATIILE DP(3) B. Peritonita = definitie: -lichid de dializa tulbure -prezenta unui numar de 100 de leucocite/mm 3, din care mai mult de 50% sunt PMN = alte simptome care pot apare: dureri abdominale, +/- febra, varsaturi = cauze de peritonita: -contaminare in timpul schimburilor -infectia tunelului subcutan -transmural – prin peretele intestinal -rare: bacteriemia si calea vaginala

COMPLICATIILE DP (4) B. Peritonita = tratament: -cale de administrare: intraperitoneal +/- parenteral -medicamente folosite: cefalosporine, aminoglicozide, vancomicina !!! Vancomicina – pot apare germeni rezistenti- nu se va folosi empiric!!! = consecintele peritonitei: -spitalizarea -pierderea cateterului -transferul pe HD

COMPLICATIILE DP (5) C. Anemia: = determinata de secretia inadecvata de Epo (in relatie cu scaderea filtarrii glomerulare), scaderea duratei de viata a hematiilor = consecinte: -intoleranta la efort -afectare cardiaca -fatigabilitate -necesita repetate transfuzii = tratament Epo +/- preparate de fier si factori catalitici

COMPLICATIILE DP (6) D. Retardul cresterii = patogeneza multifactoriala: -acidoza metabolica -osteodistrofia renala -malnutritia -anomalii pe axul STH IGF-I (insulin like growth factor) = tratament: - corectarea acidozei + preventia si tratamentul ODR + corectarea statusului nutritional + STH

COMPLICATIILE DP (7) D. Osteodistrofia renala = tratament: -preparate de vit D -preparate de calciu -fixatori de fosfor

INCHEIEREA TERAPIEI = cauze: -transplantul renal -afectarea functiei de membrana a peritoneului – in urma infectiilor si trecerea pe HD (42% in SUA) ! Studiile in care s-au efectuat si biopsii ale membranei peritoneale (Schneble et al) arata: reducerea densitatii de microvili la nivel mezotelial +/- instalarea unui proces de fibroza! -ultrafiltrare inadecvata si clearance inadecvat (19% in SUA)

MORTALITATEA = rata de mortalitate ~ 5, 7% la pacientii pediatrici: -11, 4% pt pacienti< 5 ani -3, 7% pt pacienti intre 6 si 12 ani -2, 5% pt pacienti intre 13 si 17 ani !!! Date din SUA, Italia si Japonia = principalele cauze de deces: -bolile cardiopulmonare -infectiile -boli fara legatura cu boala renala

CALITATEA VIETII PACIENTULUI CU DP = copiii mari prefera DP pentru ca le ofera independenta si posibilitatea de a frecventa scoala: -77% din cei cu DP vs 46% din cei cu HD frecventeaza scoala full time in SUA -15% din cei cu DP vs 41% din cei cu HD frecventeaza scoala neregulat sau invata acasa = permite practicarea sportului, cu mici restrictii