METABOLK KEMK HASTALIKLARI Dr M Sait Gnen Endokrinoloji

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI Dr. M. Sait Gönen Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Bilim Dalı 12/1/2020 1

12/1/2020 2

Kemik dinamik bir organmıdır? Yoksa statik bir organmıdır? 12/1/2020 3

Kemik dinamik denge ile sabit bir durumda mevcudiyetini devam ettirir. Yapı ve kuvveti; yapım ve rezorbsiyon arasındaki denge ile korunur. 12/1/2020 4

Kemik başlıca 3 elementten oluşur. 1 - hücreler 2 - protein matrix 3 - mineraller. 12/1/2020 5

Hücrelerde 3 gruptan oluşur. 1 - osteositler 2 -osteoblastlar 3 -osteoklastlar 12/1/2020 6

metabolik kemik bozuklukları; kemik hücre fonksiyonlarının anormal hormonal, iyonik, fiziksel stimulus ile bozulması sonucudur. 12/1/2020 7

Bir çok nedenle bu durum ortaya çıkabilir. – Azalmış mineral alımı, emilimi veya retansiyonu – Vit D emilimi veya aktivasyonunda defekt – Testesteron ve östrojenin azalmış endojen üretimi – PTH, kortizol ve tiroid hormon üretiminde artma 12/1/2020 – Suprafizyolojik dozda glukokortikoid ve tiroid hormonlar ile tedavi – Antikonvülzan ve kemoterapetik bazı ilaçlar – Azalmış fiziksel aktivite – Kemik kollajen oluşumunun konjenital bozuklukları 8

AZALMIŞ KEMİK KİTLESİ Irk ve seks için normal değerlere göre, kemik kitle yetersizliğine işaret eden klinik ve radyolojik tanıdır. 3 çeşit histolojik varyant izlenir 12/1/2020 9

Bunlar; 1 -Osteoporoz, 2 -Osteomalasi, 3 -Osteitis fibroza dır. 12/1/2020 10

1 -Osteoporoz; Düşük osteoblastik aktiviteye bağlı olarak, mineral ve matriks kaybı ile seyreden durumdur. 12/1/2020 11

2 -Osteomalasi; Yetersiz kemik mineralizasyonu ve mineralize olmamış yeni matriksin birikimi ve azalmış mineral/matriks oranı ile seyreder 12/1/2020 12

3 -Osteitis fibroza; Mineral ve matriksin artmış PTH aracılıklı osteoklastik rezorbsiyonu ve fibröz doku ile değişimi. 12/1/2020 13

Birçok durumda bu histolojik durumların ön planda biri olmak üzere kombinasyonu izlenir. 12/1/2020 14

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARINDA TANISAL TESTLER; – Serum • total kalsiyum, • iyonize kalsiyum, • Fosfat, • intakt PTH, • Osteokalsin. 12/1/2020 15

İDRAR 24 saatlik idrar kalsiyum atılımı (1. 5 mg Ca/ kg IBW’den az olmalı) N-Telopeptid atılımı rezorbtif aktiviteyi belirlemek için kullanılır 12/1/2020 16

RADYOLOJİ • direk grafiler – Standard kemik grafilerinde % 30 -50 kemik kaybı olmadıkça bulgu saptanmaz – Osteoporozun en iyi saptandığı bölge vertebradır. Yan lomber ve torakal grafiler ile değerlendirme yapılır – Femur, tibia ve fibula grafileri ile kronik ostaomalazinin değerlendirilmesi yapılabilir 12/1/2020 17

Direk grafide kemik kaybının belirlenmesi – 1 -erken dönem-vertebral korpuslarda azalmış dansite ve kortekste silikleşme – 2 -Cod fish vertebra görünümü (korpusların alt ve üst kenarlarının konkavlaşması) – 3 -Multiple vertebral kompresyon kırıkları • Dual Beam x–ray Based Photon Absorbtiometr (DEXA) • Kantitatif Komputerize Tomography ile spinal kemik dansitesi ölçümü 12/1/2020 18

– DEXA ile ölçülen kemik kaybı şiddeti WHO kriterleri – 1 - normal BMD 1. 0 SD – 2 -osteopeni BMD> 1. 0 SD, fakat <2. 5 SD – 3 -osteoporoz BMD 2. 5 SD – 4 -ciddi osteoporoz BMD 2. 5 SD ve bir veya daha fazla frajilite kırığı 12/1/2020 19

BİYOPSİ – Belirsiz kemik kaybı etyolojisini belirlemek için – bazı hastalıklarda tedavinin etkisini belirlemek için (renal osteodistrofi) 12/1/2020 20

AZALMIŞ KEMİK KİTLESİ İLE SEYREDEN HASTALIKLAR • POSTMENAPOZAL OSTEOPOROZ • Patogenez – Menapozdaki akut östrojen yetmezliği yılda ortalama %3 -4 kemik kaybına yol açar. Bunun nedeni osteoklastik kemik yıkımının östrojen tarafından baskılanmasının ortadan kalkmasıdır. 12/1/2020 21

Hangi hastalarda postmenapozal osteoporotik kırık riski yüksektir? 12/1/2020 22

– 1. Derecede bayan akrabalarında kırık olanlar, – beyazlar ve asyalılar, – azalmış fiziksel aktivite, – sigara kullanımı, – aşırı alkol alımı, – düşük kalsiyum alımı. 12/1/2020 23

Osteoporotik kırılma riski yüksek hastalar – – – – hiperparatiroidizm cushing hastalığı hipertiroidizm hipogonadizm tip 1 diabetes mellitus romatoid artrit kronik karaciğer hastalığı – hemigastrektomi 12/1/2020 – malabsorbsiyon – Süreli yüksek doz tiroid hormonu ve kortizol ile tedavi – heparin, antikonvulzanlar – devamlı düşme ve frajilite – yüksek kırılma riski taşıyan vücut yapısı 24

Osteoporoz Tedavisi • Non-farmakolojik tedavi – Risk faktörleri gözden geçirilir ve düzeltilebilir olanlarına müdahele edilir. Diyetsel düzenleme: Kalsiyum, D vitamini alımı artırılır. – Düzenli egzersiz önerilir. – Düşme prevansiyonu uygulanır. • Farmakolojik tedavi

Osteoporoz Tedavisinin Nonfarmakolojik Yönü • • • Depresyon kontrolü Ağrı kontrolü Beslenme durumunun devamı Egzersiz Günlük aktivitelerini organize etmesine yardımcı olmak • Patolojik kırıklardan korunmak için tedbir alınması 12/1/2020 26

OSTEOPOROZ TEDAVİSİ • FARMAKOLOJİK YÖNÜ – 1 -kemik rezorbsiyonunu azaltan ilaçlar – 2 -kemik yapımını artıran ilaçlar 12/1/2020 27

FDA-Onaylı Tedavi Seçenekleri ÖNLEME TEDAVİ Östrojen Kalsitonin Alendronat Risedronat Ibandronat Zoledronik asit Raloksifen PTH (teriparatid) Denosumab

Antirezorptif ve Anabolik Tedaviler • Antirezorptif • Kemik rezorpsiyonunda azalma • Birçok tedavi ajanı • Örnek: Bisfosfonat, SERMs, kalsitonin, östrojen, denosumab • Anabolik • Kemik yapımını arttırır • Örnek: teriparatid

1 -Spesifik antirezorbtif ajanlar – Kalsiyum takviyesinin kemik kitlesini artırdığı ve kırık riskini azalttığı gösterilmiş. Bu nedenle osteoporoz tedavisinden söz ederken yeterli kalsiyum alımı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Genellikle vücudun ihtiyaç duyduğu kalsiyum 1000 mg/gün kalsiyumdur. Yaşlılarda bu 1500 mg/gün kadar olabilir. 12/1/2020 30

– Vitamin D ve kalsitriol – Son zamanlarda yapılan çalışmalar 25 (OH)D düzeylerinde azalmanın PTH salınımında artışa eşlik ettiği gösterilmiştir. Vitamin D yetersizliğinin yaygın olduğu bölgelerde, vitamin D takviyesinin kemik döngüsünü azalttığı, kemik kitlesini artirdığı ve barsaktan kalsiyum emilimini artırdığı gösterilmiştir. 12/1/2020 31

Östrojen Klinik çalışmalar zamanında yapılan östrojen replasmanının kemik kitlesini koruduğu ve osteoporotik kırıkların önüne geçtiğini göstermiştir. 12/1/2020 32

Östrojen Tedavisi(ÖT) • Birçok onaylanmış oral and transdermal preperat • Östrojen eksikliğine bağlı semptomları giderir • İskelet Sistemine etkisi: – Biyokimyasal markerlarda %50 -60 oranında azalma – 2 -yılda kalça ve omurga KMD’de 4 -6% oranında artış – Women’s health ınitiative (WHI) DE 5 YIL GEÇİRDİKTEN SONRA VERTEBRA VE KALÇA KIRIKLARINDA AZALMA(34%) – Osteoporozlu kadınlardaki etkisi randomize kontrollu çalışmalarda değerlendirilmemiştir • Yan etkileri hakkında endişeler • Uzun dönem kullanımda önerilmemektedir Rossouw JE, et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288: 321 -333.

SERM Selektif Estrojen Reseptör Modulatörleri (EAAs: Estrogen Agonist/Antagonists) • Östrojen reseptörlerine bağlanır • Bazı dokularda östrojen agonisti etki gösterir • Diğerlerinde antagonist etki yapar

Selektif östrojen yanıt modulatörleri • Raloksifen kemik ve karaciğerde östrojen agonisti iken uterusta etkisiz ve memede potansiyel antiandrojenittir. BMD’nin korunmasına ve LDL kolesterolün düşürülmesine katkıda bulunur. Yaşlı postmenapozal kadınlarda vertebral osteoporotik fraktürlerin oluşum oranını azaltır. 12/1/2020 35

Kalsitonin • Osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Spinal BMD’yi artırarak osteoporotik kırık riskini azaltır. HRT ve raloksifen kullanamayan postmenapozal hastalarda kullanılabilir. 12/1/2020 36

Kalsitonin • Kalsitonin (200 U/gün IN) • İskelet Sistemine etkisi: – Biyokimyasal markerlarda %20 oranında azalma – Omurga KMD’e az etkili (%1 -2) – Vertebral kırığı olan kadınlarda vertebral kırık insidansında azalma (%36) – Nonvertebral veya kalça kırık üzerine etkisi görülmemiş • Yan Etkiler – Burun tıkanıklığı – Kanser riskinde artış Chesnut CH 3 d, et al. Am J Med. 2000; 109: 267 -276. http: //effectivehealthcare. ahrq. gov/slides/? pageaction=display. Slides&tk=49&dpg=9&scroll=314. Accessed: September 13, 2013. European Medicines Agency. Press release. July 20, 2012. Available at: http: //www. ema. europa. eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2012/07/WC 500130122. pdf. Accessed: September 13, 2013.

Bisfosfonatlar: Endikasyonlar • Postmenopozal osteoporozun tedavi ve önlenmesinde Alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronik asit • Glukokortikoid kullanımına bağlı osteoporozun önlenmesi ve/veya tedavisi Risedronat, zoledronik asit, alendronat • Düşük kemik dansiteli erkeklerin tedavisi Alendronat, risedronat, zoledronik asit

Bisfosfonatlar: Etkileri Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronik Asit • 3 yıl tedavi sonunda KMD’de omurgada %5 -8 oranında, kalçada %3 -6 oranında artış • Vertebral kırık insidansında %40 -70 azalma • Osteoporozlu kadınlarda alendronat, risedronat ve zoledronik asit ile kalça kırıkları (%40 -60) da dahil olmak üzere non-vertebral kırıklarda azalma (%25 -40) • İbandronat: Non-vertebral veya kalça kırıklarına etkisiz. Bir post-hoc analizde, femur boynu Tskoru <-3 olan bir subgrupta non-vertebral kırık riskinde azalma saptanmıştır

Bisfosfonatlar Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronik Asit • Alendronat: Tedavide 10 mg/gün (tablet) or 70 mg/hafta (tablet veya sıvı), önlemede 5 mg/gün veya 35 mg/hafta • Risedronat: 5 mg/gün veya 35 mg/hafta (tablet); 150 mg/ay (tablet) • Ibandronat: 150 mg/ay tablet; üç ayda bir 3 mg IV • Zoledronik asit: Yılda bir 5 mg en az 15 dakikalık IV infuzyon National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http: //www. nof. org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013. *

Denosumab • RANKL proteinine karşı monoklonal antikor • 6 ayda bir 60 mg sc enjeksiyon • 3 yılın sonunda kırık riskinde azalma : – Yeni vertebral kırıklarda 68% – Kalça kırıklarında 40% – Nonvertebral kırıklarda 20%

Denosumab Yan Etkiler Denosumab grubunda daha sık görülen yan etkiler: – Hospitalizasyona neden olan ciddi enfeksiyonlar – Dermatit, egzema, raş – Sırt ağrısı, ekstremite ağrısı, kas ağrısı, hiperkolesterolemi, sistit – Pankreatit – Çene osteonekrozu – Kemik remodellinginde anlamlı supresyon Prolia (prescribing information). Thousand Oaks, CA: Amgen; June 2012.

2 -Kemik yapımını artıran ajanlar • Florid tuzlarının BMD’yi özellikle vertebrada artırdıkları her nekadar gösterildiyse de; fraktür riski üzerine etkisi gösterilememiştir. Bu ajan osteoporoz tedavisinde rutin olarak kullanılmamaktadır. 12/1/2020 43

Androjen • Testesteron hipogonadal erkekte BMD’de artışa yol açmaktadır. Osteoporotik kadınlarda da androjen BMD’de artışa yol açar fakat virilizan yan etkiler nedeniyle tercih edilmez. 12/1/2020 44

Paratiroid hormon • PTH’nın destrüktif veya terapetik olup olmadığını belirleyen kanda devamlı veya aralıklı yüksek olmasıdır. Pulse PTH uygulamasının hem hayvan hem de insanlarda spinal BMD’yi artırdığı gösterilmiştir. 12/1/2020 45

Teriparatid: rh. PTH [1 -34] • Anabolik olan tek tedavi ajanı: kemik rezorpsiyonunu inhibe etmektense formasyonunu stimule eder • 20 μg /gün (sc)- 2 yıldan uzun kullanılmaz • Endikasyon: yüksek kırık riski olan osteoporozlu erkek ve postmenopozal kadınların tedavisinde • Etkileri: – 18 ay sonunda kemik dansitesinde plaseboya kıyasla omurgada %9 ve kalçada %3 artış – Vertebral kırık insidansında %65 azalma ve önceden vertebral kırığı olan kadınlarda nonvertebral kırıklarda %53 azalma – Kalça kırıklarını değerlendirmek için küçük çaplı çalışmalar – Yan etkiler: artralji, ağrı, bulantı; sıçanlarda osteosarkom riski hakkında uyarı

ERKEK OSTEOPOROZU • Yaşam süresinin uzaması ile erkek osteoporozu daha sık görülmektedir. Erkeklerde osteoporoz kadınlardan ortalama 10 yıl sonra izlenmektedir. Bunun nedenleri erkeklerde başlangıç kemik mineral dansitesinin kadınlara göre fazla olması ve gonadal hormon azalmasının daha yavaş seyirli olmasıdır. Erkeklerdeki osteoporoz nedenlerinin % 30’unu sekonder nedenler oluşturur. 12/1/2020 47

Osteoporoza Yol Açan Sekonder Nedenler! 12/1/2020 48

Sekonder Nedenler; • • • glukokortikoid kullanımı, böbrek yetmezliği, GI/Hepatik nedenler, hipogonadizm, Alkolizm 12/1/2020 49

Prevansiyon • Aşırı alkol ve sigara alımının bırakılması, • düzenli egzersiz yapılması, • kalsiyum ve vitamin D’den zengin beslenme 12/1/2020 50

Tedavi • Spesifik bir neden var ise düzeltilmesinin olumlu etkileri olacaktır. • Örnegin hipogonadizmde testesteron replasmanı osteoporozda olumlu etkiye sahiptir. Alendronatın da erkek osteoporozunun bir çok tipinde etkili olduğu saptanmıştır. 12/1/2020 51

SEKONDER OSTEOPOROZ • GLUKOKORTİKOİD FAZLALIĞI • Patogenez: • Osteoblastik aktivitenin direkt baskılanması. Barsaktan kalsiyum alımının baskılanarak osteoklastik aktivitenin artırılması ve böylece sekonder hiperparatiroidizme yol açılması. En sık nedeni dışarıdan verilen glukokortikoidlerdir. 12/1/2020 52

EGZOJEN GLUKOKORTİKOİD FAZLALIĞI • Klinik durum ve diğer nedenlerin dışlanması ile konur. • Tedavi • • Yeterli kalsiyum ve vitamin D alımı temin edilmeli. En az 30 dakika ağırlık taşıyan egzersizler yapılmalı. Steroid dozu en aza indirilmeli. Hidroklorotiazid ve K takviyesi. 12/1/2020 53

Ayrıca; Postmenapozal kadınlarda glukokortikoide bağlı osteoporozda östrojen replasmanının faydası vardır. Yine erkeklerde glukokortikoide bağlı gelişen osteoporozda testosteron replasmanının faydası vardır. Bu grup hastada bifosfanatların fraktür riskini azltmada ve kemik BMD’ni artırmada faydalı olduğu saptanmıştır. 12/1/2020 54

ENDOJEN • Cushing Hastalığı • Glukokortikoid fazlalığına bağlı olarak ciddi osteoporoz riski mevcuttur. Tedavi cerrahi veya medikal olarak altta yatan hastalığın düzeltilmesidir. Tedavi sonrasi kemik mineral dansitesinde bir miktar düzelme izlenir. Tedavi standart osteoporoz tedavisinde olduğu gibidir. Bazen ACTH üreten medüller tiroid karsinomu gibi tümörler ciddi osteoporoza yol açarlar. 12/1/2020 55

PREMATÜR GONADAL HORMON YETERSİZLİĞİ • Patogenez • konjenital eksiklik veya prematür gonadal fonksiyonların kaybı klinik olarak belirgin kemik kaybına yol açar. Erişkin erkeklerde hipogonadizm osteopeninin sık rastlanan nedenidir. 12/1/2020 56

Sıklıkla rastlanan nedenler – primer hipogonadotropizm – Klinefelter sendromu – idiopatik testiküler atrofi – erkeklerde prostat kanseri için androjen süpresyonu – Prematür radyasyona bağlı menapoz – Prematür cerrahiye bağlı menapoz – Prematür ilaca bağlı menapoz 12/1/2020 57

Tanı • Herhangi bir nedenle gonadal yetersizliği olan tüm hastalar osteoporoz için artmış risk taşırlar. Başlangıçta radyolojik olarak kemik kitlesi belirlenmelidir. Radyolojik olarak kantite edilen kemik kitle kaybının ve testiküler ve ovaryan fonksiyonların gösterilmesi ile konur. 12/1/2020 58

Tedavi • Hormon replasman tedavisi tanı konur konmaz başlanmalıdır. Kadında optimal tedavi östrojen içeren preperatların verilmesidir. Erkekte standard testosteron replasman tedavisi yeterlidir. Replasman tüm yaşam boyunca yapılmalıdır. Kemik kitlesini korumak ve artırmak için bifosfanatlarda kullanılabilinir. 12/1/2020 59

HİPERTİROİDİZM • patogenez • Tiroid hormonu osteoklastik kemik rezorbsiyonunu, osteoblastik kemik oluşum aktivitesinden daha fazla stimule eder. Kemik kaybı metabolik hızı yüksek olan genç hastalarda daha belirgindir. Hatta bu hastalarda artmış idrar kalsiyum atılımı ve bazen hiperkalsemi izlenir. HRT’de olmayan postmenapozal kadınlarda uzun süreli hafif süprafizyolojik dozlarda tiroid hormon replasmanı uzun vadede belirgin osteoporoza yol açar. 12/1/2020 60

Tanı ve tedavi • Hipertiroidizm klinik ve laboratuar bulgular ile tanınır. Genellikle hipertiroid durumun düzeltilmesi yeterli olur. Ağırlık taşıyan egzersizler faydalıdır. Yaşlı hastalarda osteoporoz; bifosfonatlar, kalsiyum ve D vitamini desteği ile tedavi edilmelidir. 12/1/2020 61

DİABETES MELLİTUS • Patogenez • Tip 1 dm hastalarında artmış osteoporoz insidansı izlenmektedir. Muhtemel nedenler arasında insülin ve IGF-1 ile osteoblastik aktivitenin stimulasyonunun azalması, fiziksel aktivitede azalma, asidoz ve renal 1, 25 -(OH)2 D üretiminde azalma olabilir. 12/1/2020 62

Tedavi • Spesifik bir tedavisi yoktur. İyi şeker kontrolü, egzersiz ve optimum vitamin D ve kalsiyum alımı sağlanmalıdır. Bifosfonatlarda etkilidir. 12/1/2020 63

İMMOBİLİZASYON • Patogenez • Akut immobilizasyon kemik yapımında, osteoblastik aktivitenin fiziksel stimulasyonunda azalmaya bağlı olarak, hızla azalmaya yol açar. Kemik kaybı gençlerde daha hızlı olmaktadır. 12/1/2020 64

Tedavi • Bu hastalarda hiperkalsemi ve hiperkalsüriye eğilim arttığı için, kalsiyum, D vitamini ve fosfat takviyesi önerilmemektedir. • İyi hidrasyon ve mümkün olduğunca hızla hastanın mobilizasyonu tedavi için şarttır. . Hiperkalsemi kontrolü ve kemik kaybının azaltılması için bifosfanatlar önerilmektedir. Ciddi hiperkalsemi kısa vadede kalsitonin ile de kontrol edilebilmektedir. 12/1/2020 65

OSTEOGENEZİS İMPERFEKTA • Nadir bir genetik bozukluktur. Ciddi osteoporoza yol açmaktadır. • Patogenez • Tip 1 kollajen sentez mutasyonuna bağlı olarak defektif kemik kollajen sentezi sonucunda, konjenital kemik oluşumunda defekt osteoporozun nedenidir. Etkilenen kemiklerin diafiz kalınlığı ve kuvveti belirgin olarak azalmıştır. 12/1/2020 66

Tanı • Çocuklukta başlayan uzun kemiklerde kırık hikayesi vardır. • Sklerada incelmeye bağlı mavi sklera izlenebilir. • Özellikle metatars ve metakarplarda olmak üzere uzun kemiklerde deformiteler izlenir. • Kemik biyopsisi anormal kemik matriks oluşumu ve artmış osteosit sayısı gösterir. • Tanı koymadan önce diğer tüm osteoporoz nedenleri ekarte edilmelidir. 12/1/2020 67

Tedavi BMD’yi artırmak için bifosfanatlar kullanılabilinir. Spesifik bir tedavisi yoktur. 12/1/2020 68

OSTEOMALAZİ VE RİKETS • Osteomalazi mineralize olmamış matriksin (osteoid) birikimi sonucu gelişen bir durumdur. Kemik yapım hızı belirgin olarak azalmıştır. Bu durum çocuklarda epifiz kıkırdağının bozulmuş mineralizasyonuna ve epifizin kalınlaşmasına, uzun yük taşıyan kemiklerin eğrilmesine yol açmaktadır. Bununla beraber erişkinlerde patolojik kemik kırıkları daha ön plandadır. Her iki yaş grubundada serum kalsiyum ve fosfat düzeylerinde düşme, osteoid yapımının artımına bağlı alkalen fosfatazda artma izlenir. 12/1/2020 69

12/1/2020 70

12/1/2020 71

12/1/2020 72

12/1/2020 73

Osteomalazi X-ray grafi bulguları – kemik kitlesinde genel azalma, nadiren pseudofraktürlerdir (loozer zonlar). 12/1/2020 74

Osteomalazi -vitamin D yetersizliği -vitamin D metabolizma bozukluğu -kronik hipofosfatemi -osteoblastik fonksiyonların bozuklukları 12/1/2020 75

VİTAMİN D YETERSİZLİĞİ • • • Serum kalsiyum ve fosfat konsantrasyonunda azalma, barsaktan kalsiyum emiliminde azalma, artmış alkalen fosfataz aktivitesi, azalmış serum 25 -OHD, hafif artmış i. PTH ile karakterizedir. 12/1/2020 76

GIS BOZUKLUKLARI • Patogenez • Yağ emilim bozukluğu olan durumlarda orta, ciddi vitamin D yetersizliği izlenir. Yağ asitlerinin kalsiyum ile bağlanarak çözünmeyen sabunlar oluşturması emilimi daha fazla olumsuz etkiler. • Kör barsak sendromu, jejeno-ileaol by-pass, Bilier obstruksiyon, pankreas yetersizliği, gluten sensitif enteropati en sık izlenen nedenlerdir. 12/1/2020 77

Tedavi • Altta yatan hastalığın düzeltilmesi ve yağ malabsorbsiyonunun düzeltilmesi birinci derecede önceliklidir. • D vitamini ve kalsiyum takviyesi yapılmalıdır. • Altta yatan hastalık düzeldikçe D vitamini ihtiyacı azalacağı için 24 saatlik Ca atılımı izlenmelidir. 12/1/2020 78

DEFEKTİF D VİTAMİN METABOLİZMASI • Antikonvulzan ilaç tedavisi • Sınırda D vitamini alımı ve güneş ışığına maruz kalan kişilerde uzun süreli fenobarbital ve fenitoin gibi antikonvulzan alımında artmış rikets ve osteomalazi sıklığı izlenir. 12/1/2020 79

Pseudo vitamin d yetersiz rikets (vitamin d bağımlı rikets) • Otozomal resesif bir hastalıktır. • Buradaki defekt böbrek 1, 25 -(OH)2 D üretiminde konjenital yetersizliktir. • Tipik somatik anomaliler, • normal 25 -OHD, • azalmış 1, 25 -(OH)2 D düzeyleri, • fizyolojik dozda vitamin D takviyesine yanıtsızlık tipik tanı koydurucu bulgularıdır. . 12/1/2020 80

• Diğer bir parsiyel D vitamini rezistans sendromu da vitamin D- bağımlı rikets tip II’dir. • Burada defekt herediter sellüler 1, 25(OH)2 D’ye dirençtir. Klinik ve laboratuar osteomalazi bulguları ile beraber bazen alopesi, normal 25 -OHD ve artmış 1, 25(OH)2 D izlenir. Süprafizyolojik D 3 tedavisine ihtiyaç duyulur 12/1/2020 81

hipofosfatemi – tümöre eşlik eden osteomalazi • Bazi yumuşak doku ve mezenkimal kemik tümörleri hipofosfatemi ve renal fosfat atılımında artış ile seyreden osteomalaziye yol açarlar. • Serum kalsiyum, i. PTH ve 25 -OHD düzeyleri normaldir. Fakat serum 1, 25 -(OH)2 D konsantrasyonları azalmıştır. • Burada renal fosfat atılım eşiği düşmüştür. Bunun nedeni fosfatonindir (tümör tarafından üretilen fosfatürik faktör). Nötral fosfat uygulamak, kalsiyum takviyesi ve 1, 25 (OH)2 D takviyesi osteomalasiyi düzeltebilir. Tümörün çıkarılması küratiftir. Prostat kanseri ve multiple myelomda da hipofosfatemik osteomalasi izlenebilmektedir. . 12/1/2020 82

vitamin d rezistan rikets (ailevi x’e bağımlı hipofosfatemi) Bu hastalık osteomalazi ve rikets’in en yaygın etyolojilerinden biridir. Çoğu vakada X’e bağımlı dominant geçiş izlenir. 12/1/2020 83

Klasik triadı Hipofosfatemi Yavaşlamış büyüme hızı alt ekstremite deformiteleri 12/1/2020 84

Klinik bulgular; hafif hipofosfatemiden, belirgin hipofosfatemiye ile beraber ciddi kemik hastalığına kadar değişen durumları içerir. Erkekler daha ciddi etkilenirler. Klinik bulguları; uzun kemiklerde eğilme, artmış kırık insidansı, genel demineralizasyon ile beraber rikets ve pseudofraktürlerdir. Kemik semptomları 2 yaşından sonra azalır. Epifizler kapandıktan sonra semptomlar geriler. 12/1/2020 85

Patogenez • Temel bozukluk X kromozomundaki PHEX genindedir. Bunun sonucunda kanda artmış düzeyde fosfatürik peptit fosfatonin izlenir. Serumda hem 25 -OHD hem de 1, 25 (OH)2 D düzeyleri azalmıştır. 12/1/2020 86

Tedavi • fosfat, 1, 25 (OH)2 D, kalsiyum takviyesi gereklidir. 1, 25 (OH)2 D takviyesi kalsiyum emilimini artırmak, serum fosfat düzeylerinin temini ve sekonder hiperparatiroidinin önüne geçmek için gereklidir. Bu tedavi rejimi ile radyolojik bulgularda ciddi gerileme ve çocukta boy uzamasında belirgin düzelme izlenir. Tedavi yaşam boyu devam edilmelidir. 12/1/2020 87

kazanılmış renal tübüler defektler • En iyi bilineni distal renal tübüler asidoz ve Fankoni sendromudur. Her iki hastalığında sporadik ve ailevi formları izlenmektedir. Her iki durumdada böbreğin aminoasit, fosfat, hidrojen, glukoz, sodyum ve potasyum manipulasyonunda defekt vardır. RTA hiperkalsüri ve nadiren sekonder paratiroid hiperplazisi ile seyredebilir. Tedavi bikarbonat replasmanıdır. 12/1/2020 88

Yavaşlamış büyüme hızı • antasid kötü kullanımı • Kronik olarak aşırı miktarlarda magnezyum veya aliminyum hidroksit antasidleri alan hastalarda, bu antasidlarin fosfat bağlamalarına bağlı olarak fosfat yetersizlik sendromu gelişir. Klasik olarak bu hastalarda osteomalasi, kemik ağrıları, kas zaafiyeti, hipofosfatemi ve hiperkalsüri izlenir. Tedavi, antasidin kesilmesi ile beraber fosfat ve kalsiyum verilmesi şeklindedir. 12/1/2020 89

PRİMER HİPERPARATİROİDİZM • patogenez • Her 500 kişiden birinde izlenir. Kadın erkek oranı 3/1 şeklindedir. Hastaların %50’sinde semptom vardır. Hastaların en az yarısı postmenapozal kadınlarda izlenir. Kemik kaybı PTH ile stimule edilmiş osteoklastik aktivite artışına bağlıdır. 12/1/2020 90

Tanı • Açlık hiperkalsemisi, düşük veya düşük normal fosfat düzeyi, artmış serum PTH düzeyi ile tanı konur. Hiperparatiroidinin tipik klinik bulguları ile beraber i. PTHdüzeylerinde azalma tümör ilişkili PTH benzeri peptit salınımını akla getirmelidir. Kemik kaybı DEXA ile saptanabilir. 12/1/2020 91

Tedavi • Ağırlık taşıyıcı egzersiz, hidrasyon, kalsiyum ve sodyum alımının düzenlenmesi gibi nonfarmakolojik tedbirler alınabilir. Östrojen tedavisi postmenapozal kadınlarda belirgin olarak faydakıdır. 12/1/2020 92

Cerrahi tedavi endikasyonları – belirgin hiperkalsemi >11, 5 mg/dl – semptomatik hasta(böbrek taşları, osteotis fibroziz kistika) – hiperkalsüri – mevcut böbrek taşının büyümesi – renal fonksiyonlarda azalma – belirgin kemik kaybı, T skoru <-2 – azalmış renal fonksiyonlar • paratiroid dokunun belirlenmesi için altın standard tetkik 99 m. Tc-sestamibi nükleer taramadır. 12/1/2020 93

PAGET HASTALIĞI • KLİNİK ÖZELLİKLER • 50 yaş üstü popülasyonda % 3 oranında izlenmektedir. • Hastaların % 15 -30’unda aile hikayesi mevcuttur. • Hastalık genellikle asemptomatiktir. • Genellikle serum alkalen fosfataz aktivitesinde artma ile saptanmaktadır. • Lokalize tutulum, sistemik tutulum şekillerinde karşımıza çıkabilir. Yaygın tutulum ciddi ağrı, deformite ve fonksiyon kaybına yol açar. 12/1/2020 94

Semptomlar – – – – – 12/1/2020 pagetik alanda ağrı artmış osteoartrit ve kas zorlanması periartriküler kemiğin tutulumuna bağlı eklem deformitesi Vertebra tutulumuna bağlı kök basısı Kranial sinirlerin kranial ostia daralmasısına bağlı basısı osteoskleroza bağlı hava ileti tipi işitme kaybı uzamış immobilizasyona bağlı hiperkalsemi ve hiperkalsüri kafa tabanı tutulumu artmış kemik kanlanmasına bağlı yüksek debili kalp yetmezliği osteojenik sarkom gelişimi 95

Patogenez • Başlangıç lezyonu osteoklastik kemik rezorbtif aktivitede lokal artış. Bunu mütakiben kaotik, aşırı abartılmış osteoblastik kemik oluşumudur. • Tutulmuş bölgede kemik döngüsü belirgin artmıştır. • Organize olmayan kemik yapımı nedeniyle fraktür riski ve deformite artmıştır. • Tutulmuş kemikler kademeli olarak büyürler. 12/1/2020 96

Tanı • Tipik radyolojik bulgular, artmış alkalen fosfataz aktivitesi ve 99 m. Tc kemik tarama tanı için yeterlidir. Uzun kemiklerde paget hastalığı uçlardan başlar ve diafizin ortasına doğru ilerler. Kemik taramada tutulumun arttığı alanlar x-ray ile Paget açısından değerlendirilmelidir. • En erken bulgu lokalize litik alandır. Tipik olarak kafa grafisinde geniş litik lezyon olarak görülür (osteoporozis sirkumskripta). Serum ve idrar kalsiyum düzeyleri normaldir. 12/1/2020 97

Tedavi • Semptomların azaltılması ve komplikasyonların önlenmesi için kalsitonin ve bifosfanatlar kullanılmaktadır. 12/1/2020 98

Semptomatik tedavi • tutulmuş kemik üzerindeki aşırı ısının azaltılması, kemik ağrıları, kafa tutulumuna bağlı baş ağrısı, vertebra tutulumuna bağlı sırt ağrısı ve belli sinir bası sendromlarının tedaviside yapılmalıdır. • Genel tedbirler • Mobilizasyon, hidrasyon temin edilmeli, ağrı için analjezik tedavi 12/1/2020 99

spesifik tedavi • Bifosfanatlar ve kalsitonin osteoklastik aktiviteyi baskılayarak etkili olmaktadırlar. Tedavi belli aralıklarla serum alkalen fosfat düzeyinin takibi ve klinik izlem, yaygın tutulumu olanlarda ilave olarak 6 ay ile yıllık takiplerle kemik tarama ile hastanın izlenmesi şeklinde olmalıdır. Bifosfanat alan hastalarda tedavinin etkinliğini takip etmek için idrarda N-telopeptiti düzeyleri takip edilmelidir. • Hipokalsemiyi önlemek için bifosfanat alan hastalara kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapılmalıdır. • Kalsitonin daha çok bifosfanatları tolare edemeyen hastalarda tercih edilmektedir. . 12/1/2020 100