METABOLK KEMK HASTALIKLARI Dr Budak Akman T C

METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI Dr. Budak Akman T. C Yeditepe Üniv. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABDp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Kemik metabolizması ü Kemikler vücudun hareketi ve iç organların korunması amaçlarına hizmet eden vücudun homeostatik fonksiyonlar için gerekli Ca, Mg, P, Na ve diğer iyonlar için bir depo görevi gören ve hematopoiezisin yapıldığı yerdir ü Statik olmayıp, dinamik olan bir dokudur ve yaşam boyunca sürekli olarak yenilenir

Kemik Metabolizması • Kemik metabolik açıdan oldukça zengin ve aktif bir yapıya sahiptir. • Vücudun en önemli kalsium , fosfor, magnezium ve sodyum deposudur. • Sert yapısıyla vücudun çatısını oluştururken ve hareketimizi sağlarken metabolik yöndende sürekli bir yapım ve yıkım içindedir.

Kemik Metabolizması • Organik matriks %30 (tip 1 kollajen ve non kollajen proteinler) • İnorganik matriks %70 (Ca, P, Na, Mg ) • Iskeletimiz ortalama 1 -1. 5 kg Ca ve 700 mg kadar fosfat(fosfor) barındırır. • Aynı zamanda vucudun Na ve Mg deposudur. • Ca 10(P 04)6(OH)2 hidroksiapatit şeklinde

Kalsiyum Metabolizması • Serum ve extraselüler alanda kalsiyum iyon konsantrasyonu düşerse PTH ile yanıt verilir. • PTH 1, 25(OH)D 3 kalsiyumun barsaktan emilimini ve böbrekten tubuler reabsorbsionunu arttırır. • Artan kalsium düzeyi ise kalsitonin hormonuyla düşürülür.

Fosfat Metabolizması • Fosfatın temel kontrolü renaldir. Bu PTH kontrolündedir ve PTH hızlı bir fosfat diürezi oluşturur. • Raşitizm, osteomalazi, renal osteodistrofide kalsiyum konsantrasyonuna reaktif PTH salınımı artar ve hiperfosfatüri ve hipofosfatemi oluşur. • Fosfat : vit D 3 PTH : böbrekten emilim

Metabolik Kemik Hastalıkları ü Raşitizm ü Osteomalazi (erişkin raşitizm) ü Primer Hiperparatroidizm ü Renal Osteodistrofi ü Paget Hastalığı ü Osteoporoz

Tanımlamalar KEMİK KÜTLESİ OSTEOPOROZ KEMİĞİN KOMPOZİSYONU RAŞİTİK, OSTEOMALAZİK SENDROMLAR, RENAL OSTEODİSTROFİ REMODELASYON PAGET HASTALIĞI, OSTEOPETROZİS 10

Raşitizm Tanım: Epizlerdeki büyüme kıkırdağındaki mineralizasyon defekti. Etyoloji: • D vitamini eksikliği • UV ışınlarından yoksunluk • Barsaktan emilim kusurları • Renal tubuler defektler • Metobolik nedenler: İlaçlar , KBY vs

D vit yetersizliği-Raşitizm • • • Ca: normal veya düşük PTH: yüksek ALP: yüksek Vit D 3: düşük

Raşitizm • Raşitik rozary (kostokondral genişleme) • Alt ekstremitelerde bowing • Codfish vertebralar • Fiziel genişlemeler ve çanaklaşma • Koksa vara • Geniş alın • Gelişme geriliği • Harrison oluğu Kas hipotonisi Paytak yürüyüş Dental hastalıklar Patolojik kırıklar (looser zonları , milkman kırığı) • Büyük karın • •

Fiziksel Görünüm

Radyolojik Görünüm

Osteomalazi(erişkin raşitizm) • Erişkin hastalarda hem kortikal hem de trabeküler kemik matrikste mineralizasyon bozukluğu ile seyreden bir hastalıktır. • Sekonder D vitamini yetersizliği mevcuttur. • Böbrek yetmezliğinde sıklıkla görülür. (renal osteodistrofi) • Kr. Alkolizm • Antiasitler, antiepileptik gibi çeşitli ilaçlar

Osteomalazide klinik Bulgular • Halsizlik • Yaygın kemik ağrıları(bel, kalça, kırıknoktalarda) • Özellikle omurgada çökme yük taşıyan kemiklerde eğilme. • Proksimal kas gruplarında güçsüzlük. • Klasik triad: Serum Ca ve P ALP • Lineer kırık hatları (Looser zonları) ve milkman kırıkları patognomik

Osteomalazi

Primer Hiperparatroidi • Pararoid bezinde hiperplazi veya paratroid adenomu nedeniyle aşırı parathormon salınımı. Sonuç: • PTH yüksekliği kemik rezorbsiyonuna yol açar • Osteoklastik aktivite artışı • Kemiğin dev hücreli tümörüne benzer bir yapı oluşur: Brown Tm. (parmaklarda) • Kemikte osteopeni, subperiosteal rezorpsiyonlar, kemik kistleri, patolojik kırıklar oluşur.

PR. HİPERPARATİROİDİ-LAB Hiperkalsemi (total ve iyonize kalsiyum değerleri yüksek) i. PTH yüksek, veya normalin üst sınırında Fosfor düşük veya normal alt sınırında Hafif hiperkloremik asidoz Yüksek kemik alkalen fosfataz(ALP) düzeyi

Renal Osteodistrofi • Kronik renal yetmezlik nedeniyle fosfat birikimi serum kalsium düzeyinde tepkisel düşüş ve buna sekonder PTH sekresyonu. • Kemik rezorbsiyonları oluşur • Osteomalazi ve osteoskleroz birliktedir özellikle aksiel iskelette osteoskleroz görülür. • Kemikte turn over artar ve kemik ve kas ağrıları spontan kırıklar , • Osteomalazi-osteoporoz görülür.

Paget Hastalığı(osteitis deformans) • Etyolojisi tam olarak bilinmeyen • Artmış kemik döngüsü ile karakterize • Özellikle 5. dekatta, yassı kemiklerde, (sakrum – pelvis-femur-kafatası-kostalar) • Multiple tutulumlu olgularda Sarkoma dönüşebilen (%0. 5) • Gece Ağrısı ve iskelet deformitesi yapar • Kronik osteolitik ve daha sonrada osteo sklerotik bir kemik hastalığıdır. • Aktif dönemde Ağrı ve Alkalen fosfataz yüksekliği ile kendini gösterir

Paget hastalığı § ALP hem tanıda hem takipte kullanılır § Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri § Idrarda yıkım ürünleri artar ; Pridinolin, hidroksiprolin , NTX-CTX gibi § RADYOLOJİ; Skleroz, kalınlaşmış trabeküller, kortikal kalınlaşma, kemiksel deformiteler § TEDAVİ: Bifosfanatlar/ Zolendronat

Paget Hastalığında Radyolojik Görünüm

KEMİK KÜTLESİ KEMİK KOMPOZİSYONU Osteoporoz: İnorganik/organik matriks oranı değişmez Osteomalazi: İnorganik/ Organik matriks oranı düşer

OSTEOPOROZ • kemik kütlesinde azalma ve Kemik dokusunun mikromimarisinin bozulması sonucu kırılganlığın artması ile karakterize iskelet hastalığıdır.

OSTEOPOROZ Kemik: Aktif olarak yapılıp yıkılan ve sürekli olarak kendini yenileyen sertleşmiş bir bağ dokusudur § Organik Matriks %30 Kemik § İnorganik Matriks %70 Dokusu § Hücreler %1

Kemik Dokusu: Organik Matriks (%30) Ø Kollajen: (Daha çok Tip I %90) Ø Kollajen Olmayan Glikoproteinler: • Osteokalsin • Osteopontin • Osteonektin Ø Proteoglikanlar: • Hyaluronik asit • Kondroitin. Sülfat • Keratan sülfat

Kemik Dokusu: İnorganik Matriks (%70) İnorganik matriks : § Ca ve fosfat tuzları(%96) § Az miktarda Na, Mg ve karbonat § Kompressif güçlere karşı kemiğin direncini sağlar Kemikte Mineraller: § En çok kalsiyum hidroksiapatit veya benzeri tuzla § Ca hidroksiapatit kristalleri [Ca 10 (PO 4)6(OH)2] di prizma şeklindedir. Bu geniş yüzey sayesinde an katyonların absorbsiyonu sağlanır.

Kemik: Sert , Esnek, Hafif , Güçlü Sertlik Esneklik Tip I Kollajen Mineraller Yüklenmeye karşı direnç Kemik OSTEOPOR OZ

OSTEOPOROZ SINIFLAMASI Lokalizasyonuna göre: § Genel Bölgesel Osteoporoz: § Bölgesel § Kırıklar Yaşa göre: § İmmobilizasyon § Juvenil § Romatoid artrit § Adult § Refleks sempatik distrofi § Senil § Osteomiyelit § Muskuler distrofi Histolojik görünüm: § Kalçanın geçici OP. §Hızlı döngülü §Yavaş döngülü

OSTEOPOROZ SINIFLAMASI PRİMER § Postmenapozal (tip 1) § Senil (tip 2) § Idiopatik SEKONDER § § § § Romatoid artrit Immobilizasyon (pleji) Tip 1 diyabet Tiroid bozuklukları KOAH Ilaçlara bağlı (kortizon) Malignite Malabsorbsiyonlar (GIS)

PATOGENEZ TİP 1 -POSTMENOPOZAL TİP 2 -SENİL CİNS KADıN-ERKEK YAŞ Menapoz +10 yıl 75 yaş üstü TUTULAN KEMIK Trabeküler> Kortikal Trabeküler-Kortikal KıRıK YERI Vertebra- elbileği (colles) Kalça-Pelvis. Vertebra-Humerus

Osteoporoz: Klinik Bulgular • Osteoporoz kırık oluşuncaya kadar bulgu vermeyebilir. Ø Ø Ø Kifoz artışı Boy kısalması Sırt ve göğüste ağrı Fiziksel deformite Depresyon Kırıklar

OSTEOPOROZ’DA TANI RADYOLOJİK YÖNTEMLER • DEXA • Kantitatif tomografi • Kantitatif USG BİYOKİMYASAL BELİRTEÇLER • Kemik yapım belirteçleri Kemiğe özgü Alkalen fosfataz Osteokalsin Prokollajen tip 1 • Kemik rezorpsiyon belirteçleri Piridinolin–Deoksipiridinolin(idrar) Hidroksiprolin(idrar) Tip 1 kollajenin Telopeptidleri (CTX-NTX)(idrar ve serum)

DEXA • Standart radyografilerin değeri düşüktür, grafilerde görünür duruma gelmesi için en az %30 kemik kaybı olmalı • Lomber omurga • Proksimal femur • Distal radius • Ve total vucüt Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY) • Taranan kemik alanına düşen mineral yoğunluğu ölçülmekte (g/cm)

DEXA • • Lomber omurga ölçümü: Takipte Femur boyun ölçümü: Kırık riskini belirlemede T skor: Postmenapozal ve 50 yaş üstü erkek Z skor: Premenapozal ve 50 yaş altı kişiler T SKORU Z SKORU Normal -1. 0 SD ve üstü -2 ve üstü Osteopeni -1. 0 SD ve -2. 5 SD arası Osteoporoz -2. 5 SD altı -2 VE altında ise yaşa göre düşük KMY Ciddi osteoporoz -2. 5 SD ve altı + kırık varlığı

Osteoporoz’da Tedavi Medikal Dışı • Egzersiz(haftada 3 kez 30 dk) • Alkol sınırlaması • Reel hayatta düşme riskinin azaltılması • Diyette Yeterli kalsiyum alımı(1000 mg) • Güneş ışıgı ve D vitamini (1500 -2000 IU) Medikal • • Bifosfanatlar: Stransium Ranelate Parathormon Dvit+ Ca preparatları