MESANE KANSER Radyoterapinin yeri Mesane koruyucu yaklamlar Dr

MESANE KANSERİ Radyoterapinin yeri, Mesane koruyucu yaklaşımlar Dr. Eda Yirmibeşoğlu Erkal Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

RTOG Mesane Koruyucu Protokollerinde (6 çalışma) tedavi edilmiş olan hasta havuzunun analizi

Tek merkez sonuçları var (MGH ve Erlangen Universitesi) Çok merkezli çalışma sonucu kısıtlı Bu çalışma, havuzdan aldığı hastalarla çok merkezli bakışa yakın 1988 -2007 yılları 468 hasta

Farklı şemalar denemiş

Son 30 yılda sağkalıma katkı? ? ? 5 yıllık %50 -60 10 yıllık %30 -40

Bu çalışmada Nüksler az (10 yıllık %14) Genel sağkalım iyi (5 yıllık %57, 10 yıllık %36) Hastaların %80’i 5 yılda intakt mesaneye sahip Randomize çalışma olmasa da mesane koruyucu tedavilerle cerrahiye benzer sonuçlar var

Yaş agresif tedavi vermeye engel değil Komplet TUR tam yanıtın en önemli belirleyicisi, bu nedenle komplet TUR için şans zorlalanmalı

RTOG mesane koruyucu tedaviyi yıllar içinde şekillendirmiş Bu haliyle etkin ve güvenli

Eğilim skoru analizi Tek merkez sonuçları

Radikal sistektomi vs TMT GS için benzer sonuçlar

Rutin klinik uygulamada mesane kanserinin küratif tedavisi: Toplum tabanlı sonuç çalışması

Mesane kanseri için tedavileri ve sonuçlarını değerledirmişler ancak tedavideki değişimler göz önüne alınmamış

1994 -2008 yılları arasındaki tedaviler

Cerrahi oransal olarak hep fazla

Sağkalımlar arasında fark yok

Hastalar iki lokal tedavi yöntemi hakkında da bilgilendirilmeli, dilediklerini seçme hakkı verilmeli

Mesane koruyucu tedaviyi belirleyen çalışmalar 2011/2012 BC 2001: 360 hasta RT vs KRT 2 yıllık LBHS da %13 artış (p=0. 02) BCON: 333 hasta RT vs RT+CN 3 yıllık GS da %13 artış (p=0. 04)

BC 2001

55 Gy/20# vs 64 Gy/32# Mesane RT RT+Mitomisin/5 FU

Lokalbölgesel hastalıksız sağkalım

BCON

55 Gy/20# vs 64 Gy/32# Mesane RT RT+karbojen ve nikotinamid

Anlamlı sağkalım farkı var (GS, HS)

İngiltereden bir merkez Radikal sistektomi ve Radikal radyoterapi için benzer tedavi sonuçları

RT uygulanan grup daha yaşlı ve klinik evre daha ileri

Herhangi bir nedenle ölüm Nedene özgün ölüm

Kas invaze mesane kanserinde Radikal sistetomi ve Organ koruyucu tedaviyi karşılaştıran çalışmaların derlemesi

En az 20 hasta içeren 5 yıllık GS veren çalışmalar

GS aralığı örtüşüyor ama ortalamada TMT lehine avantaj var

T 3 ve üzeri hastalıkta TMT hem aralık, hem ortalama için GS açısından biraz daha avantajlı

Cerrahiye KT eklenmesiyle fayda ya da fark yok TMT her iki gruptan da iyi

Randomize çalışma yok İleri evre hastalık ve yaşlı hasta organ koruyucu tedavi için seçilen hastalar olması, GS daha düşük bulunması ile bağlantılı

Sistektomi için uygun olmayan hastalarda küratif tedavi olarak hastaya sunulması önemli

Meta-analiz: Trimodal Mesane koruyucu tedavi

TMT 1. MGH ve RTOG çalışmalarındaki kesintili RT 2. Erlangen Univ ve Avrupa ülkelerinde sürekli RT

TMT uygulayan çalışmaların sistemik derlemesi ve meta-analizi mesane koruyucu tedavide optimal strateji ? ?

20 hastadan fazlasını içeren tüm çalışmalar

Sürekli RT vs Kesintili RT Sürekli RT grubunda daha ileri T evresi, daha fazla hidronefroz ve (? ) daha fazla inkomplet TUR

GS, tam cevap ve lokal kontrol için Sürekli RT daha iyi Mesane intakt sağkalım ve salvage sistektomi için Kesintili RT daha iyi

T evresi ilerledikçe tam yanıt oranları ve sağkalım kötüleşiyor

Eşdeğer doz hesabında Sürekli RT’de doz arttıkça tam yanıt artıyor ama bu artış sağkalıma (henüz) yansımıyor, daha uzun izlem gerekebilir

Eşzamanlı sisplatin alan hastalarda sürekli RT daha iyi

Sürekli radyoterapi en fazla geç evre tümörlerde etkili görünüyor

Meta-analiz: Trimodal Mesane koruyucu tedavi vs radikal sistektomi (Neoadjuvan KT? )

T 2 -4, N 0/+, M 0 TMT vs radikal sistektomi, w/wo NAC en az 5 yıllık sağkalım verisi

Kesintili RT (%30) 60 -66 Gy Sürekli RT (%39, 2) 60 -66 Gy

10 yıllık GS, TMT vs Sistektomi için fark yok (%40 vs %35)

Neaoadjuvan KT sağkalım etkisi 5 yıllık GS, radikal sistektomi daha iyi (%61 vs %49) 5 yıllık GS, TMT fark yok (%58 vs %50)

TMT’ye tam yanıt sonrası tüm sağkalım türlerinde iyileşme var TMT’ye tam yanıtlı hastalarda sağkalım neoadjuvan KT sonrası cerrahide yanıtlı olarak değerlendirilen hastalara benzer

Neoadjuvan ile downstaging olan ve radikal sistektomi yapılan hastaların sağkalımı daha iyi

Randomize, kullanılabilirliği değerlendirme çalışması

cerrahi vs radyoterapi 2007 -2010 45 hasta sayısının az olması (hasta tercihi, klinisyen tercihi)

Hasta sayısının az olması nedeni ile neoadjuvan KT sonrası cerrahi ve KRT karşılaştırması mümkün gözükmüyor

Mesane koruyucu tedavi vs Radikal sistektomi uygulanan hastalarda sağkalım sonuçları ve güncel kullanım eğilimleri

Amaç mesane koruyucu tedavi kullanımı için eğilimin belirlenmesi ve mesane koruyucu tedavi ile radikal sistektominin sağkalım açısından karşılaştırılması

Ulusal Kanser Veritabanından sadece Evre II ve III hastalar seçilmiş (RT ya da sistektomi ile tedavi edilen)

Mesane koruyucu kolda TUR takiben sadece RT, RT ile eşzamanlı KT ve herhangi bir şekilde RT var

Eşzamanlı KT kullanımı yavaş ama düzenli şekilde artıyor

İlk bakışta sistektomi lehine sonuçlar olmasına rağmen, hasta seçim kriterlerinin iyileştirilmesi ile mesane koruyucu tedavinin çıktısı iyileşiyor Uygun (seçilmiş) hastalarda tedavi çıktısı onkolojik açıdan eşdeğer olacak

Sonuçlar SEER veritabanı sonuçlarıyla uyumlu Bu çalışmada hasta sayısı çok daha fazla

Sistektomiye en güçlü rakip RT ile eşzamanlı KT

Level I düzeyi kanıt yok Eldeki bilgiler ile karar verilmesi gerekiyor Randomize çalışma gerekli Ama asıl önemli olan doğru (uygun) hasta seçimi

Küçültülmüş RT tedavi hacmi Noninferiority çalışması

Standart tüm mesane RT PTV 2=GTV+ mesane dış duvarı+1. 5 cm Yüksek doz hacminin azaltıldığı RT grubunda iki PTV 1=standart tüm mesane PTV 2=GTV+1. 5 cm

Mesane kapasitesi 1. yılda başlangıca göre azalmış Yüksek doz hacminin azaltıldığı grup standart tüm mesane grubuna göre daha iyi bulunmuş ancak istatiksel anlamlı değil

Grad 3 -4 toksisite görülme zamanı fark yok RTOG LENT

Hacim küçültüldüğünde lokal bölgesel nüks ve sağkalım arasında fark yok

Ciddi toksisite görülmeden fonksiyonel mesane sağlayarak modern RT eşzamanlı KT ile kullanılabilir Hacim küçültmek doz arttırma veya radyoduyarlılaştırıcı kullanımını arttırma çalışmalarını destekleyebilir

RT hacimlerinin karşılaştırılması

Grup I: 44 Gy/22# tüm pelvis Grup II: 44 Gy/22# mesane (20 Gy/10# mesaneye boost) Sisplatin paklitaksel haftalık eşzamanlı

Tedavi cevabında fark yok Bölgesel relaps ve uzak metastazda fark yok

GS ve HSS da fark yok

Faz II çalışmada sadece mesane ışınlanması ile GS da etkilenme görülmemiş

Kanada’dan mesane koruyucu tedavi için anket çalışması Farklı disiplinler için davranış analizi

Mesane koruyucu radyoterapi kullanımında kolaylaştırıcılar ve engeller

Ürolog, medikal onkolog ve radyasyon onkologları

Hasta senaryosu 65 y, acil servise hematüri ile başvurmuş. Kas invaze mesane kanseri (sistoskopi ve biyopsi ile tanı+) M 0, minimal komorbidite, N renal fonk. ve önerilere açık

Ürologların mesane koruyucu RT için radyasyon onkologlarına yönlendirme Radyasyon onkologlarının mesane koruyucu tedavi uygulama Medikal onkologların (ürolog tarafından yönlendirilmemişse) radyasyon onkoloğuna yönlendirme eğilimleri

71 klinisyenden 34’ü cevaplamış 13 Ürolog, 10 medikal onkolog ve 11 radyasyon onkoloğu 10 hastadan fazla/yıl %23 vs %70 vs %18

Bu olgu için 5 yıllık sağkalımı tek başına RT ile en sık %30 tahmin ederken RT’ye KT eklendiğinde %50 -60 olarak tahmin ediliyor

Zihinsel engel: RT işe yaramaz (sevklerin önündeki en büyük engel) Ortak çalışma ve sonuçların cerrahlara daha etkin sunumu ile aşılabilir Kolaylaştırıcı etkenler: Kurumun RT inancı (güveni) Hastanın RT isteği (tercihi)

Cerrah sonuca inanıp hasta yönlendirmeli

Radyoterapist tedavisine inanmalı ve (üroloğa ve hastaya) doğruları anlatmalı

Medikal onkolog cerrahi dışı tedavilerin sağkalım yararına inanmalı

RT sonrası nükslerin yüksek olduğu önyargısı kırılmalı Uzmanlar tarafından hem cerrahi hem RT için yapılan sağkalım tahminleri gerçeklikten uzak Ekip olarak karşılıklı konuşup anlaşmak ve karar vermek gerekli

Ancak ekip çalışması ile tedavi seçenekleri çeşitlendirilebilir

Radyasyon Onkologlarının mesane koruyucu tedavi tercihleri

Sistektomiye uygun olmayan Sistektomi ve KTye uygun olmayan

Küçük pelvis Sadece mesane

Radyasyon onkologlarının mesane koruyucu tedavi uygulamaları arasında büyük farklılıklar var. Standardizasyon sağlanması için eğitim şart

Cerrahi sonrası radyoterapi

Radikal sistektomi+LN diseksiyonu Rekürrense ve sağkalıma etki

469 hasta, radikal sistektomi+PLND

5 yıllık GS: pelvik nüks olanlarda %21, lokal relaps olanlarda %0 Lokal veya bölgesel relaps kötü prognoz

Lokal kontrol ve uzak metastaz arasındaki ilişki 240 hasta, radikal sistektomi+PLND Takip 55 ay 5 yıllık HSS %77 vs % 29 (lokal bölgesel kontrol ile) Sağkalıma katkısı gösterilmiş

Mesane kanserinde sonuçları etkileyen cerrahi faktörler

5 yıllık lokal bölgesel rekürens %15 p. T 3 -T 4 %32 p. N+ %29 R 1 %68

Lokal rekürrensi etkileyen faktörler p. T evresi pozitif cerrahi sınır 10’dan az LN diseksiyonu

Radikal sistektomiyi takiben lokal bölgesel relaps için risk faktörleri

5 yıllık lokal nüks oranı %8 GS %42 %23

Adjuvan lokal bölgesel tedaviden en fazla yarar sağlayacak olan pelvik rekürrens için en riskli hasta grubu tanımlanmış

Lokal bölgesel relaps için risk faktörleri

p. T 3 -T 4, 10’dan az LN diseksiyonu, Pozitif cerrahi sınır

Lokal bölgesel relaps için risk faktörleri

Histolojik alt tip eklenmiş

Adjuvan RT endikasyonları

Sistektomi sonrasında pelvik nükslerin özelliklerini belirleyerek risk faktörleri değerlendirilmiş

486 hasta, sistektomi+PLND, 1990 -2008 1997 AJCC ile evrelenmiş Aortik bifirkasyon ve inguinal nod uzak metastaz

T 3 -4 hastalık için lokal bölgesel nüks bölgeleri T 3 -4 hastalık, cerrahi sınır pozitif Kommon iliak İnternal/eksternal iliak obturatuar pelvik duvar presakral sistektomi loju

Tek merkez, hasta sayısı fazla ancak diğer çalışmalarla desteklenmeli

Radikal sistektomi sonrasında adjuvan RT için konturlama kılavuzu

Sistektomi loju konturlama

Üst pelvis

Alt pelvis

Adjuvan RT uluslararası uzlaşı olan CTV validasyonu çalışması

2007 -2014, 334 hasta T 3 -4, N 0 -1 Radikal sistektomi+PLND RT yok Lokalbölgesel nüks %17 (58 hasta)

Konsenseus CTV dışında nüks yerleri Kommon iliak (%25) Obturatuar (%15) Sistektomi loju (%66)

Nükslerin %25’i CTV dışı bölgede En sık nodal nüks bölgesi Kommon iliak ve obturatuar bölge Uzlaşılmış CTV’nin revize edilmesi için başka çalışmalar önemli

Radyasyon Onkologlarının kas invaze mesane kanserinde sistektomiyi takiben adjuvan RT kullanımı

Sistektomi öncesinde rutin olarak RT açısından hastalarla görüşmek kullanım açısından önemli IMRT seçilmiş hastalarda tercih ediliyor

Rezidü hastalık ve cerrahi sınır pozitifliğinde RT kullanımı daha sık, ileri T evresi ve nodal tutulum için RT kullanımı daha seçici

Kullanım beklenmedik şekilde sık Modern teknikler sonucu RT açısından iştah yeniden artmış Yeni veriler yarara işaret ediyor Devam eden çalışmaların sonuçları belirleyici olacak

Anneler gününüz kutlu olsun… Sabrınız için teşekkür ederim…