MENINGITES Francisco Pereira n Giancarlo Fonseca n Henrique

MENINGITES Francisco Pereira n Giancarlo Fonseca n Henrique Santos n Júlio César Guimarães n Coordenador: Prof. Paulo R. Margotto n

Meningites n Definição: Quadro Clínico compatível (Síndrome infecciosa com 1 ou + sinais de HIC e/ou síndrome radicular) e alteração liquórica característica.

Meningites n Possíveis Etiologias: n Viral; n Bacteriana não especificada; n Tuberculosa; n Por Hemófilo; n Por Pneumococo; n Por Meningococo; n Por reação vacinal adversa; n De outras etiologias (cocos gram+, bacilos Gram -, Serratia, listeria, etc. ); n Com etiologia não especificada.

MENINGITE BACTERIANA

ASPECTOS GERAIS 1. 2. 3. 4. 5. Emergência neurológica perigosa Pode ser rapidamente progressiva Microorganismos diferem segundo a idade do paciente Mecanismos - Invasão direta - Supuração em área subjacente - Disseminação Hematogênica Infecção difusa

PATOGENIA BACTERIANA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Colonização; Invasão da mucosa; Defesa do hospedeiro com Ig. A; Aumento da atividade ciliar e das células epiteliais da mucosa; Bactéria destrói Ig. A; Sobrevivência e infecção.

MENINGITE NEONATAL n Alta mortalidade n Maior perigo : lesão cerebral n RN pode estar assintomático , ter hemocultura negativa e apresentar meningite n Punção lombar : fazer ou não ?

MENINGITE NEONATAL n Complicações 1. DTN; Fístulas congênitas; Cerebrite; Infartos sépticos; Abscesso, ventriculite e hidrocefalia; Derrames subdurais. 2. 3. 4. 5. 6.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS n 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Sintomas Inespecíficos Letargia Febre Crises convulsivas Irritabilidade Apnéia Cefaléia Anorexia Insônia Choro fraco Vômitos Sinais meníngeos Olhar vítreo Desorientação Fontanela abaulada

MENINGITE BACTERIANA n Por Gram + 1. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans 2. 3. 4. 5.

MENINGITE BACTERIANA n Por Gram – 1. E. Coli Klebsiella sp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa H. Influenzae Citrobacter diversus Morganella morgani 2. 3. 4. 5. 6. 7.

DIAGNÓSTICO n n 1. 2. 3. 4. 5. História Clínica Análise do LCR Proteína > 100 mg/dl Glicose < 50 -75 % Bactérias no LCR leucócitos > 20/mm 3(>15 suspeito, >20 meningite) Hemograma , VHS , proteína C reativa

LCR nas Meningites Celularidade igual ou acima de 20 RN n Celularidade igual ou acima de 10 até 1 ano. n Celularidade igual ou acima de 4 > que 1 ano. n

LCR nas Meningites n Proteínas aumentadas ( >22 mg/dl na Punção sub-occipital e > 40 mg/dl na punção lombar) n Glicorraquia a menos de 2/3 da glicemia. n Cloretos diminuídos (RN < 702 mg% e < 680 mg% em maiores de 3 meses. )

LCR nas Meningites n Viral Predomínio de Linfócitos, proteínas e glicose pouco alteradas. (Pode haver neutrófilos. precocemente. ) n Bacteriana não especificada Celularidade > que 1000, neutrófilos > a 25%, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia.

LCR na Meningites celularidade até 500, com predomínio de linfomononucleares, elevação de proteínas e glicose diminuída ou mesmo normal. n Não especificada apenas a celularidade é elevada, sendo ela > a 4000 n Tuberculosa

LCR nas Meningites n Por meningococo celularidade aumentada, outros parâmetros variáveis; n Por reação vacinal LCR “claro”. (geralmente por vírus atenuados)

TRATAMENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Equipe multidisciplinar; Manutenção do equilíbrio ácido-básico (intuito de corrigir a acidose); Suporte nutricional; Apoio imunológico; Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico; Manutenção do sódio plasmático.

TRATAMENTO 1. 2. 3. 4. Reduzir o volume de infusão hídrica em 20%; Monitorar peso; Monitorar volume, densidade e osmolaridade urinária; Anticonvulsivante: fenobarbital 2040 mg/Kg IV de ataque e 5 mg/Kg/d IV ou VO para controle.

TRATAMENTO 1. Antibioticoterapia (idade); 2. Corticosteróides (controversos); 3. Prever choque, parada respiratória e convulsões.

ANTIBIÓTICOS 1. Escolha: boa permeabilidade à barreira HE; 2. Deve atingir [ ] bactericida no LCR; 3. [ ] LCR 8 x CIM.

ANTIBIÓTICOS n Ceftriaxona 1. 4. [ ] LCR 100 x CIM Alta ligação com proteína Efeito pouco desejado 100 mg/Kg 1 x ao dia 50 mg/Kg/dia 12/12 h n Vancomicina 1. Melhor índice [ ] LCR Associado 60 mg/Kg/dia 6/6 h 2. 3. 2.

ANTIBIOTICOTERAPIA n Cefotaxima 1. 2. [ ] LCR 50 a 500 x CIM 200 mg/Kg/dia 6/6 h n Aminoglicosídeos 1. Entram LCR com baixa [ ] n Quinolonas 1. Entram LCR por via transcelular

ANTIBIOTICOTERAPIA n Cloranfenicol 1. Pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos 100 mg/Kg/dia 6/6 h n Ampicilina 1. 200 mg/Kg/dia 6/6 h para Listeria monocytogenes n Penicilina 1. [ ] LCR 20 a 50 x CIM 300. 000 U/Kg/dia 6/6 h IV 2.

ANTIBIOTICOTERAPIA n 1. RN Esquemas combinados com duração de 21 dias: a. Ampicilina + Cefotaxima ou Ampicilina + Penicilina b. Penicilina + Aminoglicosídeo

ANTIBIOTICOTERAPIA n Ceftazidime é mais eficaz que Ceftriaxona para tratar Pseudomonas aeruginosa n Streptococcus sp. : a. Ampicilina + Aminoglicosídeo

CORTICOSTERÓIDES BACTÉRIA NO LCR ANTIBIÓTICO RESPOSTA INFLAMATÓRIA POR CITOCINAS EDEMA E INFILTRAÇÃO NEUTROFÍLICA DESTRUIÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRODUTOS CELULARES TÓXICOS APÓS LISE CELULAR LESÃO NEUROLÓGICA ADICIONAL

CORTICOSTERÓIDES n Dexametasona 1. 0, 4 mg/Kg/dia 12/12 h por 2 dias; Diminui febre , proteína e lactato no LCR; Administrados 1 -2 horas antes dos antibióticos para obter desempenho máximo. 2. 3.

TRATAMENTO e PROGNÓSTICO n Citocinas e LCR 1. 4. IL 1 e IL 8 no LCR : indicativos; Citocinas no LCR : mau prognóstico; IL 1 e IL 6 : neurotóxicas; IL 10 - indicativo de sepse. n LCR 1. Examinar LCR 48 -72 horas após a terapêutica para observar a esterilização do LCR. 2. 3.

TRATAMENTO e PROGNÓSTICO n n Bacterioscopia negativa ? Realizar exame do LCR 21 dias depois TC Crânio

PREVENÇÃO n n 1. Dependerá do agente etiológico Penicilina, amoxicilina, SMX + TMP Vacina pneumocócica, contra H. influenzae e meningocócca Rifampicina 20 mg/Kg/dias 1 x/dia por 4 dias

Convulsões no Recém-Nascido n Convulsão: Perturbação paroxística involuntária da função cerebral que manifesta-se como redução ou perda da consciência, atividade motora anormal, anormalidades do comportamento, anormalidades sensitivas, ou disfunção autonômica. n Reflete lesão significativa no cérebro imaturo Frequência aumenta com o baixo peso: 2, 5/1000 nascidos vivos 7, 5/1000 em RN abaixo de 1500 g Mortalidade de 40%, 1/3 com seqüelas cerebrais n 1. 2. 3.

Classificação Internacional das Convulsões Epiléticas n Ø Ø Ø Convulsões Parciais Simples (consciência preservada) Motoras Sensitivas Autonômicas Psíquicas Parciais Complexas (consciência comprometida) Parciais simples, seguidas de comprometimento da consciência Consciência comprometida desde o início Convulsões parciais com generalização desde o início

Classificação Internacional das Convulsões Epiléticas n Ø Ø Ø Ø n Convulsões Generalizadas Ausências Típicas Atípicas Tônico-clônicas generalizadas Tônicas Clônicas Mioclônicas Atônicas Espasmos do lactente Convulsões Não - Classificadas

Classificação das Convulsões em RN n Tônica Generalizada (forma mais comum em baixo peso e pré-termos) ; Ø Extensão clônica de todos os membros simulando descerebração, ou flexão dos MMSS e extensão dos MMII simulando decorticaçã; Associa-se a hemorragia intraventricular ; Distinção entre posturas e convulsões feitas por EEG; Resposta aos anticonvulsivantes. Ø Ø Ø

Classificação das Convulsões em RN n Clônica Multifocal (forma mais freqüente em RN a termo e maior que 2, 5 Kg) Ø Movimentos clônicos de um ou mais membros com migração aleatória Ø Aspecto multifocal diagnosticado por EEG

Classificação das Convulsões em RN n Clônica Focal (forma menos freqüente entre todas, ocorre mais em RN a termo que prétermos) Movimentos clônicos bem localizados e criança consciente durante convulsão Ø Causas: lesões isquêmicas, infartos cerebrais e distúrbios metabólicos Ø

Classificação das Convulsões em RN n Mioclônica (rara no período neonatal) Movimentos bruscos de deflexão dos membros, podem ser únicos ou múltiplos Ø Podem ocorrer durante o sono e não podem ser confundidas com convulsões (o EEG e o exame neurológico são normais nesse caso) Ø

Etiologias das Convulsões em RN v Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (30 a 60% 24 horas; 60% 12 horas) v Hemorragia Intracraniana Ø Ø Ø Periventricular e intraventricular (32%) Subaracnóidea (em geral no segundo dia) Subdural (50% nas primeiras 48 horas) Hematoma Intracerebral v Infarto Cerebral v Encefalopatia Hipertensiva (coarctação da aorta) v

Etiologias das Convulsões em RN v Deficiência de Zinco v Ø Ø Ø v Distúrbios metabólicos: Hipoglicemia (glicemia sanguínea < 40%) Hipocalcemia (cálcio sérico < 8 mg%) Hipomagnesemia (magnésio sérico < 1, 6 mg%) Hiponatremia (sódio < 130 m. Eq/l) Hipernatremia (sódio > 150 m. Eq/l) Depêndencia de Piridoxina (B 6 é co-fator de síntese do GABA) Intoxicação por anestésicos locais

Etiologias das Convulsões em RN Distúrbios do desenvolvimento: Ø Lisencefalia Ø Paquigiria Ø Polimicrogiria v Abstinência de drogas (2/3 de RN de mães usuárias, hipertonia, hiperreflexia, irritabilidade e inquietação, choro agudo, distúrbios do sono, convulsões) v

Etiologias das Convulsões em RN v Erros inatos do metabolismo (fenilcetonúria, hiperglicemia não cetótica, distúrbios do ciclo da uréia - Hiperamonemia) v Familial (início 2° ou 3° dia pós-natal. Transmissão autossômica dominante. Cessação 1 a 6 meses) v Infecção Intracraniana (meningite bacteriana em 12% dos casos de convulsão)

Conduta nas Convulsões v Simples e Parcial Complexa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Carbamazepina Fenitoína Valproato Gabapentina Lamotrigina Tiagabina Topiramato

Conduta nas Convulsões Simples e Parcial Complexa Carbamazepina à Adulto: 800 – 1600 mg à Criança: 10 – 40 mg/kg/dia v Fenitoína à Adulto: 300 – 400 mg à Criança : 4 – 12 mg/kg/dia v Lamotrigina à Adulto : 75 – 200 mg à Criança: 1 – 5 mg/kg/dia v

Conduta nas Convulsões v 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Secundariamente Generalizada Carbamazepina Fenitoína Valproato Gabapentina Lamotrigina Tiagabina Topiramato

Conduta nas Convulsões Secundariamente Generalizada v Valproato Adulto: 1000 – 3000 mg à Criança: 10 – 70 mg/kg/dia à

Conduta nas Convulsões Primárias Generalizadas 1. Tonicoclônicas: à Valproato à Carbamazepina à Fenitoína à Lamotrigina v

Conduta nas Convulsões Primárias Generalizadas 2. Ausência: Etossuximida à Adulto: 750 – 1500 mg à Criança: 10 – 75 mg/kg/dia à Valproato à Lamotrigina v

Conduta nas Convulsões Primárias Generalizadas 3. Mioclônicas: Valproato à Clonazepan 2. Tônicas à Valproato à Lamotrigina à Clonazepan v

Conduta nas Convulsões em RN 1. 2. 3. 4. Fenobarbital Sódico: Dar 20 mg/Kg EV (ataque) e manutenção com 5 mg/Kg/dia de 12/12 hs EV; Se as convulsões persistirem, aumentar o fenobarbital até 40 mg/Kg/dia EV e se mesmo assim persistirem, associar difenil-hidantoína (Hidantal. R) na dose de 20 mg/Kg EV e manutenção de 5 mg/Kg/dia EV de 12/12 hs. Após 48 hs sem convulsão, retirar a difenilhidantoína e continuar apenas com o fenobarbital. (nível sérico do fenobarbital: 20 g/ml).

Conduta nas Convulsões em RN v à à à Midazolan O midazolan é 1, 5 a 2 vezes mais potente que o diazepam ; Difere dos outros benzodiazepínicos pelo seu caráter básico, estabilidade em solução aquosa, solubilidade em lipídios em um p. H fisiológico e menor vida-média de eliminação (6, 5 h); Tem boa absorção após a administração intramuscular e oral, rápido metabolismo hepático, início rápido de ação (1, 5 a 5 min), de curta duração (1 a 5 h) e tem escassos efeitos residuais ;

Conduta nas Convulsões em RN Midazolan 2. O midazolan é essencialmente um agonista específico do ácido gamaaminobutírico. Atinge os receptores (GABA) mais rapidamente. 3. Ataque: 0. 15 mg/Kg (diluir 2 ml de Dormonid em 18 ml de SG 5% e fazer 0. 3 ml/Kg= 0. 15 mg/KG; 4. Manutenção: 1 mg/Kg/min, podendo ser aumentado 1 mg/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18 mg/kg/min. Não retirar abruptamente. 1.