MENINGITES BACTERIENNES Exemple clinique un cas dans le

MENINGITES BACTERIENNES

Exemple clinique: un cas dans le service n n n Femme 79 ans ATCD: • HTA • Obésité • Artériopathie carotide • 4 verres alcool par jour Motif d’hospitalisation: Méningite à pneumocoque n Ttt en cours : Captopril 50*3 Alpress 5*2 Kardégic 75 Au S. A. U st Roch TA: 13/7 FC: 105 T°: 39 SATO 2: 98% à 6 L ph: 8 pco 2: 39 po 2: 99. 2 hco 3: 25. 1 GB: 15000 CRP: 116 Patiente amenée par le SMUR Antibes pour suspicion d’AVC. -Scanner cérébral sans produit de contraste: absence d’hémorragie méningée. -PL confirmant le diagnostique de méningite à pneumocoque -transfert en réa archet

Prise en charge dans le service(1): n A l’examen clinique: • Cardio-vasculaire: bdc assourdis, pouls périphs palpables sauf poplité et pédieux • Pneumo: toux sèche • Neuro: n syndrome méningé, ( céphalées+++, vomissements). n Raideur de la nuque, DTS, troubles mnésiques, ROT présent au membre sup, non retrouvé au membre inf, RCP indifférents), myosis bilatéral, sujet malentendant, pas déficit moteur, examen sensitif difficile. n Abdo: obésité, ASDI • Dermato: pétéchies aux pieds.

Prise en charge dans le service(2) n Bilan biologique: • PL: résultats LCR, après centrifugation, liquide incolore et culot d’hématies: n Hypercellularité: 1400/mm 3(92%PNN) n Prots totales: 6. 51 g/l n Glucose: 0. 05 mmol/l n CRP: 7

Prise en charge dans le service(3) n Mesures de réanimation: n n n ATBthérapie: n n Oxygénothérapie Sédation Intubation le 18/01/05 Monitorage hémodynamique Claforan: 2 g*6/j Autres: n n n Azantac: 1 amp*2/j Solumedrol: 40 mg Lovenox 0. 4

Evolution dans le service n 21/01/05: pl de contrôle le 20/01 n n n 22/01/05: extubation 23/01/05: n n Hypercellularité: 1660/mm 3 Protéinorachie: 2. 6 Persistance de PN(70%neutrophiles) Arrêt de sédation pour évaluation neurophysio. Pas de signes de localisation à l’examen neuro. Hémodynamique stable et hémato correcte Température à 39°: pas d’autres dignes d’appels 24/01/05: adressée en maladie infectieuse à PM roger.

n PRISE EN CHARGE DES MENINGITES BACTERIENNES

Rappel sur les méningites n n La méningite: processus inflammatoire d’origine généralement infectieuse atteignant les méninges molles(espace sous arachnoïdien ou circule le LCR). 3 types: n n n Virales(80%): évolution généralement favorable Bactérienne(20%): évolution spontanément mortelle 5% des cas bactéries non pyogènes, parasites, processus néoplasique.

A/Germes de la méningite bactérienne(1) n 1/Neisseiria méningitidis: n n n 2/Streptococcus pneumoniae: n n Diplocoque gram – Pas de terrain particulier tableau franc. Évolution possible en purpura fulminans(ainsi que pneumocoques haemophilus et tuberculose) 3/BGN: Cocci gram+ Terrain: ID, ATCD méningite, infections ORL, sujet âgé. Tableau franc • Primitives: n E. coli sujet âgé. n H. influenzae: ID, enfant • Secondaires: post-trauma et post-neurochir.

Germes de la méningite bactérienne(2) n 4/Listeria monocytogenes: n n n 5/Post-neurochir ou post chir. ORL: n n BGN et staphs 6/Méningites purulentes aseptiques: n n Bacille gram+. Terrain: sujet âgé, grossesse, éthylisme, ID. Tableau type: rhomboencéphalie avec syndrome méningé: atteinte du TC avec paralysies de nerfs crâniens. Risques de séquelle LCR: hypercellularité mais culture stérile. 7/Méningite tuberculeuse: n n n BK, beaucoup plus rare depuis la vaccination par le BCG. Début plus progressif, signes méningés souvent derrière signes généraux. LCR lymphocytaire(10 -500)éléments/mm 3

B/Clinique: n Syndrôme méningé: • • • n n n Céphalées violentes Vomissements Photophobie Raideur de la nuque+++ Fièvre élevée Signe de Kernig Signe de Brundzinski Chercher un purpura et des signes neuros associés.

C/Examen Paraclinique: n 1/Ponction lombaire: clé du diagnostic, avant tout autre examen: • Analyse du LCR: n n trouble hypercellularité(>10/mm 3) avec prédominance de PNN Hypoglycorachie: 0. 35 -0. 52 g/l Hyperprotéinorachie: 0. 4 -0. 45 g/l • On effectue: n Coloration gram: • +=pneumocoque ou lysteria • - =méningocoques, E. coli et H; influenzae • Suivie d’examen direct, culture et ATBgramme • Selon les circonstances: recherche antigènes solubles et PCR. n 2/Scanner: si signes neuros focaux ou suspicion de complication intra-crânienne(HTIC)

D/PURPURA FULMINANS: • Fulminans a méningocoque: n n n Début au membre inf, en purpura pétéchial ou directement en placards nécrotiques extensifs d’allures ecchymotiques, parsemés de pustules contenant le méningocoque. PL: LCR clair contenant le méningocoque. État de choc+coma+CIVD=mauvais pronostic • BGN: n n Purpura thrombocytopénique Signes bio de CIVD possibles • Strepto: n Purpura vasculaire vésicopustuleux. • Tuberculose: n Purpura thrombocytopénique.

E/Diagnostique différentiel: n 1. hémorragie méningée: n n 2. encéphalites aigues: n n n Syndrôme méningé peu ou pas fébrile Type: Céphalées+++ avec vomissements immédiats Examen-clé: TDM cérébral Syndrôme méningé+infectieux+tdc ou signes de localisations: Diagnostique différentiel: PL avec pléiocytose et lypmphocytose(2000/mm 3) 3. abcès cérébral: n n n Tableau typique: Fièvre, céphalées, signes neuros en foyers et HTIC, le plus souvent incomplet. PL dangereuse, non indiquée. Examen clé: TDM et IRM avec produit de contraste: centre nécrotique, capsule et œdème périlésionnel.

F/Prise en charge thérapeutique: a)ATB thérapie: n 1/Méningite à pneumocoque: n n Si évolution non satisfaisante, PL de contrôle et dosage de l’ATB dans le LCR. 2/Méningite à méningocoque: n n C 3 G: céfotaxine 200 mg/kg/j pendant 10 jours Vancomycine: 40 -60 mg/kg /j pendant 10 jours Amoxicilline ou céfotaxime pendant 7 jours. 3/Méningite à listeria: n Amoxicilline + gentamycine ou Bactrim.

ATBthérapie(2) n 4/BGN: • E. coli, H. influenzae: C 3 G(céfotaxine) n 5/Méningites post-chirurgicales(BGN+staph) • Selon ATB gramme n 6/Méningites purulentes aseptiques: n Méningite bactérienne décapitée par une ATB thérapie antérieure ou due à un germe fragile. • Analyse du terrain du patient(ex: alcoolisme=listeria ou pneumocoque) • IRM cérébrale dans tous les cas n 7/Méningite tuberculeuse: • Quadrithérapie pendant 2 mois(rifampycine-isoniazidepyrazinamide-étambutol) • Relai par la bithérapie(ryfampycine-isoniazide) pendant 10 mois.

b)prophylaxie: n Neisseiria meningitidis: • MDO. • Rifampicine(600 mg*2 pendant 2 jours), ou spiramicine si CI : n au sujet avant sa sortie n à l’entourage proche • Vaccination pour certaines souches(A ou C sensible). n Prevenar: n n vaccin anti pneumococcique(streptococcus pneumoniae), chez le nourrisson et l’enfant(pas formellement établie). BK: n Vaccination par le BCG