MENINGITES A LIQUIDE CLAIR Dr S Bestaoui I
MENINGITES A LIQUIDE CLAIR Dr S. Bestaoui
. I- INTRODUCTION: Le terme de méningite est l'inflammation des méninges aiguë ou chronique, de cause infectieuse (bactérienne, virale, parasitaire ou mycotique) ou non infectieuse qu'elle est accompagnée ou non d'une inflammation du système nerveux central (méningoencéphalites). Les méningites aiguës de cause infectieuse se voient à tout âge avec une plus grande fréquence chez l'enfant et l'adulte jeune.
. Dans 70 à 80 % des cas il s'agit d'une infection virale. Les virus les plus fréquents sont les entérovirus Dans moins de 5% des cas les M. L. C sont dues à des bactéries non pyogènes (listériose, tuberculose, leptospirose, borréliose (maladie de Lyme), brucellose etc. . . ou à des parasites (toxoplasmose, neuropaludisme) ou mycose (cryptocoques), ,
Principaux agents de M. à liquide clair VIRUS Entérovirus : virus coxsackie. A et B virus ECHO Poliovirus -Virus ourlien (oreillons) - Herpes virus Bactérie Parasites/Mycose s Champignons: Cryptocoqu e Tuberculose -Listériose -Brucellose -Spirochètes Leptospirose -Parasites Syphilis Angio. Mal de Lyme strongylus Gnatho stoma -Rickettsiosess Cysticercose
II –DC POSITIVE • A/ L’Interrogatoire: * Age et Etat civil *ANTCD *Mode de début *Signes d’accompagnements *Habitude de Vie *L’enquête épidémiologique
. • B/ La Clinique: 1/ syndrome méningée aiguë fébrile */ les signes fonctionnels : - Les céphalées - Les vomissements - La constipation -La photophobie
. • Les signes physiques: - La raideur méningé - sujet couché en chien de fusil (dos tourné à la lumière, tête en arrière, membres demi-fléchis).
. signe de Kernig limitation de l’élévation des membres inférieurs, impossibilité de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux lorsqu’on met le malade en position assise ou lorsqu’on élève les 2 membres inférieurs du malade couché ; • signe de Brudzinski Flexion involontaire des membres inférieurs à la flexion forcée de la nuque. L’hyper flexion de la cuisse entraîne de l’autre côté soit une flexion (si le membre inférieur était en extension), soit une extension (si le membre inférieur était en flexion).
. 2/ Syndrome encéphalitique Il peut s’associer au syndrome méningé (méningoencéphalite) ou survenir de façon isolée. Il résulte de l’inflammation de l’encéphale - des troubles de conscience - des crises convulsives - des signes de focalisation : - des troubles du comportement ; - des troubles neurovégétatifs
3/ Signes de gravité devant. un tableau de méningite ou de méningo-encéphalite - les signes d’encéphalite constituent un signe de gravité. - un purpura extensif. - de l’aggravation progressive du coma avec l’apparition de signes traduisant une souffrance à l’étage mésencéphalique ; - de troubles respiratoires : pauses respiratoires, encombrement broncho-pulmonaire, insuffisance respiratoire (cyanose due à l’hypoxie, tirage sussternal, sueurs et HTA liées à l’hypercapnie) ;
C/LA PONCTION LOMBAIRE: • La ponction lombaire confirme le diagnostic de méningite. Elle devra être précédée systématiquement d’un scanner cérébral • Devant toute suspicion de méningite après un recueil du LCR on demande systématiquement une cytologie, la Glycorachie , la Protéinorachie, la chlorurachie, un examen bactériologique direct et mise en culture.
. Le liquide prélevé est : Clair transparent non purulent « eau de roche » De cellularite variable 10 à 500 éléments/mm 3 Protéinorachie ¨sup a 0, 40 g/l Glycorachie nl ou Hypoglycorachie inf. ou égale 0, 40 g/L Répéter la PL à qqs jours d’intervalle
III – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Cytologie du LCR Hypoglycorrachie Normoglycorrachie -Tuberculose Prédominance lymphocyta -Listériose -Cryptococcose ire -Viroses -Listériose -Spirochétoses -Rickettsioses -Brucellose Éosinophiles > 10% (répéter la -Parasites : angiostrongyl, -Mén. bactérien. décapitée par trt antibiot antérieur -Listériose Prédominance -Réaction polynucléair méningée à un es ou foyer infectieux formule mixte proche (abcès du cerveau
A / Les causes les plus urgentes Toute méningite hypoglycorachique relève d’une étiologie imposant un diagnostic et un traitement urgent.
1 – Méningite tuberculeuse : interrogatoire : notion de contage - notion P. I tuberculeuse non traité ATCD du tuberculose - Absence de vaccination par BCG - recherche la notion de terrain du points du vue clinique : - le Début est insidieux sur une à plusieurs semaines : fébricule vespérale, céphalées troubles psychiques (irritabilité, insomnie, fléchissement intellectuel), symptomatologie douloureuse (rachialgies, sciatalgies, douleurs abdominales).
*/ signes généraux (fièvre, asthénie, anorexie, amaigrissement) */Les signes méningés */ les signes neurologiques témoignant d’une atteinte basilaire troubles de vigilance, paralysie de nerfs crâniens : paralysie oculomotrice, paralysie faciale, troubles végétatifs). */Les signes de focalisation sont fréquents: arachnoïdite, épidurite, ischémie localisée , hydrocéphalie. -Des formes focales sont possibles (forme pseudo-tumorale, forme pseudo-vasculaire) -Forme d’apparition des miliaire ou poly sérique tuberculeux.
Biologie : . -Hyper cytose modérée 10 – 500 éléments / mm 3, à prédominance lymphocytaire Albuminorachis est très augmenter > 1 g / 1 L. Glycorachis est basse (inconstante). F. O: et recherche de BK et tubercule de bouchut - recher de BK dans le LCR pondant 03 jour de suite - recher de BK dans le tubage gastrique - recher de BK dans les urines. -La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct du LCR est très rarement positive, la confirmation se fait par culture demandant au minimum 3 semaines , -- IDR (valeur relative )
. 3/Evolution : sous traitement : favorable (peut être ) avec amélioration clinique rapide ; et normalisation du LCR en quelques semaines, quelques mois. mortalité est non négligeable ; ainsi, la survenir de complication Séquelles fréquentes : 4/Traitement : l’association de 4 antituberculeux pendant 2 mois , relayé par une bithérapie rifampicine et isoniazide, pour une durée totale de 12 mois. + corticothérapie �
2 – Méningite à listéria La méningite à listéria monocytogéne bacille à Gram positif est possible à tout âge, évoquée systématiquement chez le sujet âgé, en cas de grossesse, chez le patient éthylique ou immunodéprimé(corticoïdes ; immunosuppress eur) nouveau-né , Du points du vue clinique : Rhombencéphalite signe pathognomonique
. Étude du LCR formule panachée. L’hyperprotéinorachie et l’hypoglycorachie Bacille gram + rarement présent à l ’examen direct l’IRM (TDM nl ou hypodensités): hyper signaux T 2, Micro abcès ou abcès tronc, cervelet ou sous-corticaux) • Diagnostic: – Hémocultures (+ dans 50%), PCR dans LCR
. Evolution Souvent favorable sous traitement, le pronostic des formes associées à des troubles de conscience, des paralysies des nerfs crâniens , avec risque de séquelles , est plus réservé. • Traitement: En première intention : amoxicilline à la dose de 200 mg/kg/j associée à la gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j ou cotrimoxazole (30 à 40 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 à 8 mg/kg/j de triméthoprime) La durée du traitement est de 2 à 3 semaines, aucune ponction lombaire de contrôle n’est utile Les céphalosporines de toutes générations confondues sont inactives dans les infections à listeria. .
3)MENINGITE VUE à un stade précoce C’est le cas surtout du méningocoque Difficile à affirmer ou infirmer Contexte épidémiologique: épidémie L’examen clinique : purpura Porte d’entrée: foyer ORL Culture du LCR+ → refaire la PL
4)Forme grave suraigüe: purpura fulminans Tout purpura fulminans est à méningocoque jusqu’à preuve de contraire Le tableau clinique: AEG; Etat de choc purpura pétéchial; ecchymotique; nécrotique spontanément extensif Le sd méningé peut être présent ou le plus souvent au second plan PL: LCR nl ou lymphocytaire au début Examen direct: diplocoque gram -
5/Méningite bactérienne décapitée : Il s’agit d’une méningite à liquide clair avec des signes cliniques atténués sous l’influence d’ un TRT ATB insuffisant soit en posologie ou en dose Le DC est posé sur les éléments suivants : Notion d’ épidémie Notion de porte d’entrée Présence de signe clinique évocateurs : purpura PL : lymphocyte ou PN non altérée (hyper cytose ) et Surtout une Hypoglycorachie Albuminorachis augmenter ; LCR stérile. Recherche des Ag solubles PC et évolution = méningite bactérienne non décapitée.
. 6/Méningo-encéphalite hérpétique : Herpes (HSV 1) survient surtout chez le grand d’enfant et adulte. Anatomique : réalise une nécrose hémorragique prédomine dans les lobes frontaux et temporaux associe à un œdème cérébral Clinique : syndrome infectieux - signes méningées anosmie hallucination olfactif ; auditive ; gustative ; aphasie ; trouble de comportement, et convulsion. Rapidement s’installent des troubles de conscience. LCR : lymphocytose avec albuminorachis (modérément augmenter) Glycorachis normale. .
L’imagrie retrouve des lésions. hypodenses fronto-temporales uni ou bilatérales à l’IRM (images d’apparition retardée avec la TDM). L’EEG peut retrouver de grandes ondes lentes pseudo-rythmiques de localisation frontotemporale. Témoignant de la Souffrance cérébrale
. DC : examen sérologique (sérum – LCR), rarement par isolement du virus, par dosage d’interféron dans le LCR. Le diagnostic est confirmé par la positivité de la PCR HSV dans le LCR. Pronostic est grave , Taux de mortalité est augmenter et les séquelles sont importantes. Traitement : Acyclovir (Zovirax®), IV : 10 -15 mg/kg/8 h pendant 3 semaines
7/Neuropaludisme */Plasmodium falciparum */Voyage en une zone d’endémie palustre */Coma Fébrile */Goutte épaisse et le FSP
B/Causes Moins urgentes I/ VIRALES BENIGNES: Elles sont les premières causes de MLC aiguës. Le diagnostic est fortement suspecté en cas de LCR clair et stérile lymphocytaire, normoglycorachique, hyperproteinorachie < 1 gr/l. L’évolution est bénigne et ne justifie aucun contrôle de PL - Les principaux virus en cause sont : les entérovirus (échovirus, coxsackie, dans 80 % des cas avec un contexte d’épidémie en collectivité), le virus ourlien dans 10 à 30 % des cas (absence de vaccination, notion de contage 3 semaines auparavant), les virus du groupe herpès Herpes virus On doit également penser à une primo-infection par le VIH
- L’évolution est rapidement favorable en quelques jours avec: défervescence thermique et disparition du syndrome méningé. A l’exception de la primo-infection par le VIH Traitement reste purement symptomatique, il n’y a pas de traitement étiologique à envisager.
II/BACTERIENNES Méningite au cours de maladie de Lyme (borréliose) Elle provoque une méningo-encéphalite d’évolution plutôt chronique, apparaissant en phase secondaire de la maladie (quelques semaines à quelques mois de la phase primaire). brucellose ; syphilis ; infection myco plasma pneumonie ; rickettiose. Leptospirose
III/mycotique a – méningite cryptococus néoformans: survient sur terrain immunodéprimé: hémopathie ; lymphomes ; SIDA +++, immunodépression thérapeutique. Clinique : caractéristique subaiguë et syndrome méninge est modérée. LCR : hyper cytose modérée à prédominance lymphocytaire hypoglycorachis (inconstante). Examen directe Recherche Cryptococcus neoformans dans LCR (antigène+++, coloration encre de chine, culture) et sang (antigénémie) Culture sur milieu saboraud ; recher Ag solubles capsulaires. Traitement par Amphotericine B + Flucytosine puis Fluconazole
IV –DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Il existe des causes non infectieuse de la méningite qui entre dans le cadre de méningite chronique à liquide clair Les méningites inflammatoires: - maladie de behcet -Sarcoidose - lupus érythémateux disséminépériarthrite noueuse - les néoplasies
V- TRAITEMENT Le traitement est donc étiologique et il doit être associer à un traitement symptomatique selon le terrain et la clinique; Bonne équilibration des apport hydrique Bonne équilibration de bilan ionique et métabolique. Traitement symptomatique des convulsions et œdème cérébrale , Associe TRT de la porte d’entrée (ORL) et traitement neurochirurgical d’une collections para méningée.
VI- conclusion Découverte de la méningite à liquide clair impose la recherche des étiologies, nécessitant un traitement urgent : Tuberculose - méningites purulentes décapitées ou a son début - listériose –méningo-encéphalite herpétique, Discussion étiologique repose sur le contexte épidémiologique , clinique, et l’ étude du LCR dont la réalisation de la ponction lombaire doit en règle précéder la mise en route de toute antibiothérapie la seule exception étant la purpura fulminans.
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