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MENINGITE NEONATAL PLÍNIO VASONCELOS MAIA www. paulomargotto. com. br Brasília, 19 de agosto de 2014

Protocolo • Objetivo: não chegar neste ponto:

FISIOPATOLOGIA INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

FISIOPATOLOGIA INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Etiologia INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Fisiopatologia INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Fisiopatologia • No estado agudo (primeira semana) – Exsudado: leucócitos polimorfonucleares. – Bactérias visíveis, livre e dentro de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos – O exsudato inflamatório é particularmente proeminente em torno de vasos sanguíneos. • Segunda e terceira semanas – Polimorfonucleares mononucleares (histocitos e macrófagos)

Infecções Bacterianas • Fatores de risco – 1, 5/1. 000 nascidos vivos SGB – 3 -7/1000 RN<1. 500 g GN – Prematuridade – ROPREMA>18 horas – Febre Materna > 38 C – Corioaminionite INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Clínica • • • Febre/hipotermia Tarquicardia Choque Alterações respiratória Apneias (especialmente no RN pré-termo) Letargia Hipotonia Irritabilidade Convulsões Abaulamento de fontanela Resíduo na dieta Vômitos INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Clínica

Diagnóstico • Fatores de risco • Clínica • Exames laboratoriais – Escore de Rodwell – PCR – Hemocultura INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Diagnóstico • Porque solicitar LCR? – LCR “+” modifica a conduta. • Quando solicitar LCR? – Sepse tardia: sempre. – Sepse precoce? INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Diagnóstico • Quando solicitar LCR? – Sepse tardia: sempre. – Sepse precoce? INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Diagnóstico • Quando solicitar LCR? – Sepse tardia: sempre. – Sepse precoce • • Hemocultura positiva Leucopenia Convulsões Evolução clínica não tranquilizadora INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Diagnóstico • Quais os valores normais para o LCR? INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Diagnóstico

Diagnóstico VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATAL LCR REFERÊNCIA DE ANORMALIDADE NÚMERO DE LEUCÓCITOS >20 LEUCÓCITOS/MM 3 % NEUTRÓFILOS >20% PROTEINORRAQUIA RN TERMO > 100 MG/DL; RN PRETERMO > 120 MG/DL GLICORRAQUIA < DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTE LCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR: 1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS 1 MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS

LCR • Mais alterado – Meningite na sepse tardia – Meningite por gram-negativo • Menos alterado – Meningite na sepse precoce – SGB – Uso de ATB INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

LCR • Cultura “+”: 70 -85% dos pacientes sem ATB • GRAM “+”: 25 a 90% INFECÇÃO • São os únicos testes definitivos para diagnóstico de meningite bacteriana. / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC • 99% de certeza de ser bacteriana: CSF/sangue glucose <0. 23, proteina>1220 mg/d. L, a leucócitos>12000/mm 3 (ou neutrófilos>11180/mm 3)

LCR • Lactato (sem ATB prévio) – 4, 2 mmol/L – VPP: 100% – VPN: 97% INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Tratamento INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Tratamento INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Infecções em SNC • Prognóstico: – Virulência do agente etiológico – Mecanismos de defesa do RN – Precocidade do Diagnóstico – Tratamento adequado

Infecções Bacterianas • 73 -88% Ventriculite • 30 a 50% Infarto • 15% Abscessos cerebrais INFECÇÃO / SIRS + BACTEREMIA / SEPSE / INVASÃO DO SNC

Segmento • LCR + Ultrassom transfontanela (no diagnóstico; 48 horas; 1 semana). • Evolução tranquilizadora em 24 -48 horas de ATB: não é necessário repetir LCR • Evolução desfavorável: repetir com 48 a 72 horas de ATB

US – SGB D 0 DIAGNÓSTICO

US – SGB D 4 DIAGNÓSTICO

Sugestão de protocolo Critérios diagnósticos: deverá apresentar pelo menos 01 dos seguintes critérios: CRITÉRIO 1: micro-organismo isolado do líquor E instituição de terapia antimicrobiana específica pelo médico assistente. No caso de germes contaminantes comuns da pele, (difteróides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Estafilococos coagulase negativa ou micrococos) valorizar a evolução clínica do paciente. OU CRITÉRIO 2: pelo menos 01 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: Instabilidade térmica (temperatura axilar acima de 37, 5° C ou menor que 36, 0 C°); Apnéia; Bradicardia; Abaulamento de fontanela anterior; Sinais de envolvimento de pares cranianos; Irritabilidade; Convulsão; Instituição de terapia antimicrobiana para meningite pelo médico assistente. E pelo menos 1 dos seguintes: Exame do líquor alterado com aumento dos leucócitos, e pelo menos 1 dos seguintes: Aumento de proteínas ou diminuição da glicose ou; Bacterioscopia positiva no líquor.

Sugestão de protocolo Indicações - Punção lombar Meningite na IRAS precoce: as indicações de punção são (1) sepse precoce laboratorial (HMC+); (2) SPP com leucopenia; (3) nos RNs que inicialmente pioram com a terapia antimicrobiana, (4) sinais de envolvimento de SNC (convulsões, abaulamento de fontanela) Na IRAS tardia, pelo alto índice de envolvimento de sistema nervoso central, a punção lombar deve ser realizada de rotina. Contra indicações: RN gravemente enfermo e que pode ter comprometimento cardiovascular ou respiratório durante o procedimento, infecção no local da punção, coagulopatia, plaquetopenia, sinais clínicos de hipertensão intracraniana. Repetir LCR 48 -72 horas após ATB se evolução desfavorável

VALORES INDICATIVOS DE MENINGITE BACTERIANA NEONATAL LCR REFERÊNCIA DE ANORMALIDADE NÚMERO DE LEUCÓCITOS >20 LEUCÓCITOS/MM 3 % NEUTRÓFILOS >20% PROTEINORRAQUIA RN TERMO > 100 MG/DL; RN PRETERMO > 120 MG/DL GLICORRAQUIA < DOIS TERÇOS DA GLICEMIA SÉRICA CONCOMITANTE LCR HEMORRÁGICO – DESCONTAR: 1 LEUCÓCITO PARA CADA 500 HEMÁCIAS 1 MG DE PROTEÍNA PARA CADA 1000 HEMÁCIAS MENINGITE NA IRAS PRECOCE (DOSE NEOFAX) • Primeiro esquema empírico: Ampicilina + Gentamicina + Cefepime • Melhora laboratorial (3 -5 dias): Cefepime + Ampicilina MENINGITE NA IRAS TARDIA (DOSE NEOFAX) • Primeiro esquema empírico: Cefepime + Amicacina + Ampicilina por 21 dias • Melhora laboratorial (3 -5 dias): Cefepime + Ampicilia SEGUNDO ESQUEMA (DOSE NEOFAX) • Gram negativo: meropenen • Gram positivo: vancomicina • Empírico: cefepime + vancomicina ou meropenen + vancomicina • Ajustar conforme resultado de culturas, exames, evolução clínica.

Atenção!!! • Tazocim • Corticoides • Antibióticos intratecais

Tazocim • Piperacilina sódica – Penicilina de amplo espectro • Tazobactam sódico – Inibidor de Beta-lactamase – Não atinge concentração adequada no LCR

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto CONSULTEM TAMBÉM! Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 Editado por Paulo R. Margotto Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha Meningite: • Na sepse precoce: Ampicilina+ Gentamicina • Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura patógenos predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para: S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina) Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3 a ou 4 a geração Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um aminoglicosídeo) Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina • Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor. Gram positivos = 14 dias Gram negativos= 21 dias • Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas semanas após a esterilização do líquor. Os germes gram-negativos são mais difíceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3 -4 dias após o início do antibiótico)

• Se a resposta clínica é adequada, não é necessário controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer nova punção. Se houver alteração quimiocitológica ou crescimento bacteriano após 48 h de tratamento a terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe consenso na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a término do tratamento. Não usamos dexametasona como terapia adjunta, uma vez que não se demonstrou melhora no prognóstico.

COMPLICAÇÕES • -efusão subdura • -abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes sinais de lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a formação de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a 75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies mais envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter. Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A maior característica patológica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte da substância branca dos hemisférios, podendo ocorrer também necrose hemorrágica e liquefação • -ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica, sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro cefálico; o diagnóstico é feito com punção ventricular e o LCR mostra o número de células igual ou maior que 50 ou cultura positiva.

Preditores de Prognóstico Adverso • Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso de inotrópicos e leucopenia. • As anormalidades no US craniano estão presentes por volta de 65% das crianças com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de deterioração tanto clinica como laboratorialmente. Há recomendações de um exame ultrassonográfico inicial ao diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem detectadas alterações no exame inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados neurológicos, falta de resposta ao tratamento).

Como interpretamos o LCR no recémnascido Líquor: - A punção lombar deverá ser realizada quando: - Quadro instalado de infecção - Na troca do antibiótico - Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares. Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de oxigênio. Também há evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomáticos com fatores de riscos obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2, 5% quando estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de sintomas ou outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patógeno). Embora não haja evidências de efeitos neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas. - Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com contagem de plaquetas abaixo de 50. 000/mm 3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada LCR na meningite: -células > 15/mm 3 suspeito > 20/mm 3 meningite -glicose: 80 % de glicemia -proteína: >100 mg% No caso de acidente (considerar punção atraumática quando 1000 hemácias/mm 3) - Descontar hemácias do número células: nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível, Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de leucócitos do hemograma e dividir o Nº de hemácias do LCR por este quociente -Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1, 5 mg%