MENENJTLER www slaytyerim com BEYN ZARLARI KAFATASI DURA

MENENJİTLER www. slaytyerim. com

BEYİN ZARLARI KAFATASI DURA MATER S NK Nİ ME Kİ PA S İN K EN OM PT LE ARAKNOİD S. A. A. (BOS) PİA MATER BEYİN PARANKİMİ www. slaytyerim. com 2

TANIMLAR Pia mater + SAA + Araknoid mater Dura mater Menenjit Leptomenenjit Pakimenenjit Beyin dokusu invazyonu Bakteriyel Viral Serebrit Ensefalit www. slaytyerim. com 3

Menenjit ¨Subaraknoid aralık (SAA) inflamasyonu; n Meninks n Baş irritasyonu, ağrısı+Ateş+Menenjizm triadı n BOS’da inflamasyon bulguları, www. slaytyerim. com 4

Meningismus (Menenjizm): Ø Meninks irritasyon belirtileri, Ø LP yapma, Ø Güneş çarpması, Ø Kafa travması, Ø Sadece BOS basıncının artması, Ø Hücre ve biyokimyasal değişik yok, Ø Hipertonik sıvılar verilince kaybolur. www. slaytyerim. com 5

Menenjit n Zamanında, yeterli ve doğru tedavi edilmekdikçe ölümle sonuçlanabilen veya ağır sekeller bırakabilen bir hastalıktır. www. slaytyerim. com 6

BOYUTU • TTedavisiz %100’e varan mortalite, • EEtkin tedavi olanaklarına rağmen; ØM Mortalite: %5 -40 ØS Sekel: %19 -30 ØBBakteriyel menenjitlerde ölüm en çok hastaneye yattıktan 48 saat içinde www. slaytyerim. com 7

SINIFLAMA www. slaytyerim. com 8

ETKENLER n Yenidoğan; E. coli ¨ Gurup B Streptokok ¨ L. monocytogenes n S. pneumoniae (bireysel) ¨ N. meningitidis (asker) ¨ n 2 ay-6 yaş; Hib ¨ N. meningitidis (kreş) ¨ S. pneumoniae ¨ 6 -50 yaş; ¨ n >50 yaş; S. pneumoniae ¨ Enterik gram (-) basiller ¨ H. influenzae (kapsülsüz) ¨ L. monocytogenes ¨ www. slaytyerim. com 9

RİSK FAKTÖRLERİNE GÖRE ETKENLER ü İmmün yetmezlik: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerop gram (-) basiller (P. aeruginosa dahil) ü Kafatası tabanı kırığı: S. pneumoniae, H. influenzae, grup A hemolitik streptokok ü Kafa travması – cerrahi girişim: S. aureus, S. epidermidis, aerop gram (-) basiller ( P. aeruginosa dahil) ü BOS şantı: S. epidermidis, S. aureus, aerop gram (-) basiller ( P. aeruginosa dahil), P. acnes www. slaytyerim. com 10

AKUT PÜRÜLAN MENENJİT ETKENLERİ n Neisseria meningitidis Gram (-) diplokok ¨ Katalaz, oksidaz (+) ¨ Fiziksel etmenlere çok duyarlı ¨ n S. pneumoniae Gram (+) diplokok ¨ Katalaz, oksidaz (-) ¨ n Haemophilus influenzae Gram (-) kokobasil ¨ X ve V faktör gerektirir ¨ Satellit fenomeni ¨ n Ortak: Kapsül, Ig. A 1 proteaz, çukulatamsı agar, %5 CO 2 www. slaytyerim. com 11

S. pneumoniae ü Olguların %80’i 18 serotip ile meydana gelir. ü BOS sızıntısı olan kafatası tabanı kırığı en önemli risk faktörüdür. ü Splenektomi, diabetes mellitus, alkolizm, multipl miyelom, hipogammaglobulinemi, malnütrisyon, kronik karaciğer ve böbrek hastalıkları diğer risk faktörleridir. www. slaytyerim. com 12

www. slaytyerim. com 13

N. meningitidis Kapsüler polisakkarit antijenlerine göre 12 antijenden A, B, C, W ve Y antijenleri ile oluşur. Gelişmemiş ülkelerdeki epidemiler. . . Serogrup A ve C Gelişmiş ülkelerdeki endemi ve sporadik olgular. . . Serogrup B www. slaytyerim. com 14

www. slaytyerim. com 15

H. influenzae Serotip b Tüm olguların %90’ından fazlası Yetişkinlerde H. influenzae menenjiti için risk faktörleri: Ø BOS sızıntısı, Ø Sinüzit, otit, epiglottit, pnömoni, Ø Diabetes mellitus, alkolizm, splenektomi, HIV infeksiyonu ve diğer immün yetmezlik durumları Ø www. slaytyerim. com 16

www. slaytyerim. com 17

www. slaytyerim. com 18

www. slaytyerim. com 19

• AKUT ASEPTİK MENENJİT ETKENLERİ Virüsler: Ø Enteroviruslar: %80 -95’inden sorumludur. Ø Mumps: %50 pleositoz, %10 menenjit. Ø HSV: (%0. 5 -3) HSV 1 ensefalit, HSV 2 menenjit, tekrarlayan genital infeksiyonlar. Ø Adenoviruslar: Menenjit, ensefalit. Ø VZV, HHV 6, CMV, EBV, HIV , LCV. Ø Influenza A ve B Ø Kızamık, Kızamıkçık • Bakteri: İmmünolojik menenjit. • Protozoon: Ø P. falciparum: Serebral sıtma Ø T. gondii: AIDS’de ensefalit. www. slaytyerim. com 20

KRONİK PÜRÜLAN MENENJİT ETKENLERİ • Cryptococcus neoformans Ø Tek gerçek maya Ø Kapsüllü tek mantar Ø İmmün yetmez zemininde Ø Çini mürekkebi ile negatif boyama • Mycobacterium tuberculosis Ø En kalın hücre duvarlı Ø H. duvarının %60. . . Lipid Ø ARB (+) Ø Fagositoza direnç www. slaytyerim. com 21

EPİDEMİYOLOJİ n Ortak: ¨ Kış mevsiminde fazla ¨ Yaş ve kolaylaştırıcı faktörler etkin n Pnömokok: ¨ Erişkinlerde en sık bireysel menenjit etkeni ¨ Splenektomililerde fazla, mortalite %20 -30 ¨ Otitis media (%30), pnömoni (%25), sinüzit (%10 -15), kafa tabanı kırıkları (%10) n Meningokok: ¨ Kitlesel menenjit salgınları (asker, mahkum) www. slaytyerim. com 22

Akut Bakteriyel Menenjit Patogenesi • Konakçı ve mikroorganizma faktörlerinin karşılıklı etkileşimi sonucunda gelişir. • BOS’da savunma çok az. • Diğer organizma bölgelerinin aksine; Ø Savaşım lokaldir. Ø İnflamasyon patojeni elimine edemez, olayı sınırlayamaz, dokuya zarar verir. Ø Antimikrobiyal sağaltım ile patojen yok edilse de inflamasyonu kamçılar. Ø Spontan iyileşme olmayan tek bölge. www. slaytyerim. com 23

BAKTERİYEL FAKTÖRLER BAKTERİYEL MENENJİT KASKADI KONAKÇI FAKTÖRLERİ FİMBRİA, PİLUS Ig. A 1 PROTEAZ KOLONİZASYON İNVAZYON VİRAL İNFEKSİYON MUKOZA DEFEKTİ KAPSÜL, FİMBRİANIN ENDOTEL TROPİZMİ KANDA YAŞAMA KBB GEÇİŞİ KOMPLEMAN, Ig PROBLEMLERİ BAKTERİ HÜCRE DUVARI YAPILARI BOS’DA ÇOĞALMA, İNFLAMASYON PROİNFLAMATUVAR SİTOKİNLER KAPSÜLÜN KORUYUCU ETKİNLİĞİ (C AKT. İNH. ) KONAKÇI YANITI, İNFLAMASYON ARTIŞI NÖTROFİL İNVAZYONU İNFLAMASYON MEK. BİLİNMEYEN NEDENLER NÖRAL DOKU HASARI İSKEMİ, SİTOKİNLER, SERBEST RADİKALLER www. slaytyerim. com 24

BAKTERİYEL MENENJİT GELİŞİMİ n Bakteri yüklü aerosollerle bulaş n Mukozal faktörlerin enzim yolu ile etkisizleştirilmesi n Kolonizasyon, mukozaya invazyon n Kana invazyon, bakteriyemi n KBB’den geçiş n SAA’da (kurtarılmış bölgede) çoğalma n SAA’da inflamasyon n Nörolojik hastalık tablosu, sekeller www. slaytyerim. com 25

Y Ig. A 1 proteaz Fc. R BAKTERİ Fab Ig. A 1 Fab Hinge Fc FAGOSİT (MF, Nötr. ) SALGISAL Ig. A 1’İN KATLİ www. slaytyerim. com 26

MUKOZAYA YAPIŞMA VE KOLONİZASYON þ FİMBRİA VE PİLUSLAR İLE YAPIŞIR þ ÜREME HIZI: 2 KAT/SAAT MUKOZA ALTI KAN DAMARI www. slaytyerim. com 27

MUKOZADAN İÇERİYE GİRİŞ ENDOSİTOZ HÜCRE-ARASI www. slaytyerim. com 28

KONAK SAVUNMA MEKANİZMALARI İLE SAVAŞIM MF Y YY OPSONİZASYON ALTERNATİF C AKTİVASYONU Ü KAPSÜLER POLİSAKKARİD Ü KAPSÜLER SİALOPROTEİN (BENZERLİK) www. slaytyerim. com 29

YOLLAR TIKANINCA. . . İSKEMİ NEKROZ ÖRNEK: WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN S. www. slaytyerim. com 30

MENİNGOKOKSEMİDE PETEŞİLER www. slaytyerim. com 31

VE DIC. . . www. slaytyerim. com 32

KAN-BEYİN BARİYERİ (ÜÇ BOYUTLU) SIKI HÜCRE BİRLEŞKESİ, TIGHT- JUNCTION FİBRÖZ ASTROSİT (MAKROGLİA) KALIN BAZAL MEMBRAN KAN VE İÇERİĞİ ENDOTEL HÜCRESİ www. slaytyerim. com 33

KAN-BOS BARİYERİ KÜBİK KOROİD PLEKSUS EPİTELİ İNCE BAZAL MEMBRAN KAN BOS ENDOTEL HÜCRESİ (FENESTRELİ, 1000 DALTONLUK PORLAR) (APİKAL BÖLGEDE TIGHT- JUNCTION) AKTİF TRANSPORT www. slaytyerim. com 34

BOS KAN Bakteri Fimbriaları Reseptörler (Glikoproteinler) • Bakteri duvarı (LPS, MUREİN, LTA) • Sellüler PAF R • s. CD 14 (mediatör) ENDOTEL SIKILILIK KAYBI KOROİD PLEKSUS (LATERAL, 3. VE 4. VENTRİKÜL YÜZEYİNİN % 63’Ü) www. slaytyerim. com 35

BOS İÇİNDE ÇOĞALMA “BOS” KURTARILMIŞ BÖLGESİNDE; MNÖTROFİL YOK MPLAZMOSİT YOK MANTİKORLAR ÇOK AZ (Ig. G SERUMUN 1/800) MKOMPLEMAN ÇOK AZ M 109 CFU/ML BAKTERİYE ULAŞMA (BESİYERİ GİBİ) MML. DE ORTALAMA BAKTERİ SAYISI; Ü MENİNGOKOK İÇİN 3 X 105, Ü PNÖMOKOK İÇİN 6 X 106, Ü H. influenzae İÇİN 4. 6 X 107. www. slaytyerim. com 36

BOS İÇİNDE ÇOĞALMA ASTROSİT, GLİAL VE EPENDİMAL H. MAKROFAJLAR ENDOTEL HÜCRELERİ HÜCRE DUVARI YAPILARININ SERBESTLEŞMESİ VE YAYILIMI www. slaytyerim. com 37

BAKTERİYEL ÜRÜNLERİN YOL AÇTIKLARI. . . LOKAL (!) SİTOKİN SENTEZİ M TNF-a. . Sitotoksisite, gevşeme, sitokinler M IL-1 . . Gevşeme, IL-6, 8 yapımı M IL-6. . . Komp. aktiv. , AFR sentezi M IL-8. . . Güçlü nötr. kemotaksisi, adezyonu M IL-10, TGF- . . İnflamasyonun inhibisyonu LÖKOTRİEN SENTEZİ M LÖKOTRİEN B 4. . Güçlü kemotaktik DİĞER MEDİATÖRLERİN SENTEZİ M PAF. . . . . Mikrotrombüsler M KOMPLEMAN. . Sitoliz, kemotaksi M KOAGÜLASYON KASKADI. . Mikrotrombüs www. slaytyerim. com 38

* IL- 8, MIP-1 a ve (kemokin) * LTB 4, C 5 a, f. MLP (non-kemokin) (KEMOATRAKTANLAR) Adezyon Molekülleri Artışı L- Selektin. . . P-Selektin CD 11/18 İntegrin. . . ICAM-1 www. slaytyerim. com TNF-a, IL-1 , IL- 6 39

Kollajen IV MMP-9 (jelatinaz B) TNF-a, IL-1 , IL- 6, NO www. slaytyerim. com 40

NÖTROFİLLERİN MARİFETLERİ FAGOSİTOZ YA DA TNF-a UYARIMI NORMAL KOŞULLARDA SOD, KATALAZ İLE ETKİSİZLEŞTİRİLİR RESPIRATORY BURST REAKTİF OKSİJEN RADİKALLERİ İNFLAMASYONDA (ÇOK MİKTARDA ÜRETİMDE) DOKU HASARI GELİŞİR www. slaytyerim. com 41

SAA İNFLAMASYONU www. slaytyerim. com 42

S. A. A. VE BEYİN PARANKİMİNDE İNFLAMASYON DURA MATER ARAKNOİD S. A. A. PİA MATER BEYİN PARANKİMİ WIRCHOW-ROBIN ARALIĞI VASKÜLİT VE TROMBÜS İSKEMİK NEKROZ www. slaytyerim. com 43

ÜÇ BÜYÜK SONUÇ n n Vazojenik ödem: KBB permeabilite artışı Sitotoksik ödem: ¨ ¨ ¨ n Hücre membranı değişiklikleri Sellüler homeostaz kaybı Hücre içi sıvı artışı İskemi Esansiyel aminoasitler? (glutamat, aspartat) ADH salınımı. . . Ekstraselüler hipotonisite İnterstisyel ödem: BOS volümü artışı www. slaytyerim. com 44

EN SON. . . n n Parankim hasarı (iskemi, EAA? ) Nörolojik sekeller; ¨ ¨ ¨ Paraliziler, Mental retardasyon, Öğrenme bozuklukları, Körlük, Sağırlık, Konvülsif hastalık. www. slaytyerim. com 45

NAZOFARİNKS KOLONİZASYONU LOKAL İNVAZYON BAKTERİYEMİ KBB/K-BOS-B GEÇİŞ SAA’DA ÇOĞALMA HÜCRE DUVARI YAYILIMI SEREBRAL VASKÜLER ENDOTEL MAKROFAJ UYARIMI TNF-a, IL-1 V. D. SİTOKİNLER SEREBRAL VASKÜLİT SAA İNFLAMASYONU SEREBRAL İNFARKT KBB GEÇİRGENLİĞİNİN BOS ÇIKIŞ “P” ARTMASI KOMİNİKAN HİDROSEFALİ SİTOTOKSİK ÖDEM İNTERSTİSYEL ÖDEM VAZOJENİK ÖDEM KİBAS SEREBRAL KAN AKIMININ AZALMASI OTOREGÜLASYONUN BOZULMASI www. slaytyerim. com 46

Viral Menenjit Patogenezi n Enterovirüs menenjiti. . . Spinal kord/kan iletimi n HSV. . . Tropizmi temporal loba; hemorajik nekrozlar n Kuduz. . . Spinal korddan günde 2 cm ilerleme n Mumps. . . Viremi www. slaytyerim. com 47

KRİPTOKOK MENENJİTİ PATOGENEZİ www. slaytyerim. com 48

www. slaytyerim. com 49

www. slaytyerim. com 50

www. slaytyerim. com 51

Tüberküloz Menenjit Patogenezi • Primer infeksiyonun erken veya geç komplikasyonu olarak gelişir. • İnfeksiyon SSS’ne dolşım yolu ile ulaşır. • Oksijen aşkı. . . Akciğer apeksi, beyin tabanı www. slaytyerim. com 52

Çok Nadir Bir Menenjit: Amip Menenjiti • Etkenler: Ø Naegleria fowlerii (sık) Ø Acanthamoeba spp. • Ilık aylarda salgın • Havuz-yüzücü menenjiti • Fila olfactoria iletisi • Hemorajik-pürülan • Kötü prognoz www. slaytyerim. com 53

BAKTERİYEL MENENJİTTE KLİNİK TABLO • En sık semptom ve bulgular: Ø Baş ağrısı (%90) Ø Ateş (%90) Ø Menenjizm (%85) Ø Bilinç değişiklikleri, ajitasyon (>%80) Ø Kernig ve Babinski bulgusu (%50) Ø Meningokoksikte peteşiler (%50) Ø Fışkırır tarzda kusma (%35) Ø Nöbetler (%30) Ø Kafa çifti tutulumu (%10) Ø Diğerleri: Hemiparezi, miyalji, herpes labialis www. slaytyerim. com 54

KLASİK SEMPTOM VE BULGULAR ü Yenidoğanlarda, ü Kronik hastalığı olan yaşlı hastalarda, ü Nötropenik hastalarda görülmeyebilir. www. slaytyerim. com 55

İnfantlarda Klinik • • Ateş Letarji, irritabilite Apne Beslenmenin bozulması Nöbetler Fontanel bombeliği Beyin ağlaması www. slaytyerim. com 56

N. abducens Tutulumu İÇE ŞAŞILIK www. slaytyerim. com 57

Ense Sertliği Kernig (ağrı) Brudzinski (hareket) www. slaytyerim. com 58

TÜBERKÜLOZ MENENJİTTE KLİNİK TABLO n Dönem I: Nonspesifik semptom ve bulgular ¨ Bilinç normal ¨ Nörolojik defisit yok ¨ n Dönem II (ara dönem): Letarji/davranış değişiklikleri ¨ Meninks irritasyon belirtileri ¨ Kafa çiftlerinin tutulum bulguları ¨ n Dönem III: Anormal hareketler ¨ Konvülsiyonlar ¨ Stupor/koma ¨ Ciddi nörolojik defisitler (felçler) ¨ www. slaytyerim. com 59

ENSEFALİTLERDE KLİNİK TABLO n n n n Ateş Baş ağrısı Bulantı, kusma Mental değişiklikler (konfüzyon, deliryum, letarji, stupor, koma) Jeneralize/fokal nöbetler Dik/sabit bakış Hiperrefleksi, Babinski belirtisi, spastisite Ense sertliği (orta düzeyde) www. slaytyerim. com 60

Menenjitlerde Kan Bulguları www. slaytyerim. com 61

Gerçek Tanı: BOS İncelemesi • Kontrendikasyon yok ise acilen yapılır • Kontrendikasyonları: Ø Ağır koagülopatiler Ø Tek taraflı pupilla ödemi. . . Tomografi (tümör/abse/hemoraji? ) Ø Ciddi kardiyovasküler bozukluklar Ø Çok yüksek kafa içi basıncı • Erişkinde L 3 -4, çocukta L 4 -5 www. slaytyerim. com 62

Lomber Ponksiyon www. slaytyerim. com 63

Çok Yüksek Kafa İçi Basıncı • Bilinç Değişiklikleri • Cushing Refleksi (bradikardi, yüksek AKB) • Sabit dilate pupillalar • İki taraflı içe şaşılık (VI. sinir tutulumu) • Papil ödemi • Dekortikasyon veya deserebrasyon postürü • LP yapılması zorunlu ise; Ø 20’ önce mannitol 1 g/kg (bolus), Ø Hiperventilasyon (p. CO 2 25 -30 mm. Hg) www. slaytyerim. com 64

LP Sonrası BOS İşlemleri 1. Basıncı, rengi, görünümü (berrak/bulanık) 2. İçerdiği kan hücreleri (BK ve/veya KK) 3. Protein; kalitatif (%10 fenik asit, Pandy sol. ), kantitatif 4. Yaymaların incelenmesi: ØMetilen mavisi: Mikroorganizma şekli, BK ile ilişkisi ØGram: Mikroorganizma şekli ve Gram alma özelliği ØGiemsa: BOS lökosit formülü ØGereğinde ARB (%8 -29), malign hücre aranması 5. Tüpler karbon kağıdına sarılır, santrifüje edilir; ØBir adet kanlı agar normal atmosferde etüve ØBirer kanlı ve çukulatamsı agar %5 CO 2’li inkübatöre ØGereğinde Sabouraud Dekstroz Agar, doku kültürü, Löwenstein-Jensen by’ye ekim (%25 -70) 6. Diğer tanı testleri (Lateks Aglütinasyonu, antikorlar) www. slaytyerim. com 65

TANI Hücre sayımı ve bazı boyamalar L 3 – L 4 LP L 4 – L 5 Gram boyama ve kültürler L 5 – S 1 Biyokimyasal işlemler, spesifik çalışmalar www. slaytyerim. com 66

Birinci tüp Thoma lamı ile hücre sayımı Pandy sol. ile semikantitatif protein May Grünwald – Giemsa boyama Metilen Mavisi ile boyama www. slaytyerim. com 67

İkinci tüp Gram boyama 1 ml Santrifüj Sediment 1 ml Vortex Ekim ü %5 Koyun kanlı agar ü Çikolatamsı agar ü Buyyon www. slaytyerim. com 68

Üçüncü tüp Biyokimyasal işlemler (Protein, Glukoz) Spesifik çalışmalar (Adenozin deaminaz) www. slaytyerim. com 69

BOS BULGULARI n Ek olarak; ¨ ¨ ¨ Tbc menenjitte Triptofan Testi (+), örümcek ağı Nörobrusellozda BOS’da Rose-Bengal (+) Herpetik ensefalitte bol KK Kriptokok menenjitinde negatif boyama Hipoglycorrhachia: BOS şekerinin simültane kan şekerinin ½ 2/3’den daha azalması Pleositoz: BOS’da lenfosit artması www. slaytyerim. com 70

Negatif Boyama n Olguların %50 -75’inde pozitif bulunur. www. slaytyerim. com 71

Diğer Tanısal Prosedürler • • • Tüm olgularda kan kültürü Gereğinde balgam, idrar kültürleri Kuşku var ise BBT/MRI HSV için beyin biyopsisi, EEG, MRI Tbc menenjit için adenozin deaminaz, hızlı tanı testleri (Ag, Ab) • Moleküler biyolojik testler (PCR) • PA akciğer grafisi (tbc? , pnömokok? ) • Otoantikorlar (SLE? ) www. slaytyerim. com 72

TÜBERKÜLOZ MENENJİTTE BAZAL TUTULUM www. slaytyerim. com 73

Aciliyet Sırası • İlk BOS incelemesi sonucunda ön tanı bakteriyel menenjit ise; Ø Deksametazon 0. 4 mg/kg 2 eşit dozda, IV (2 gün) Ø Hemen ya da 15 -20’ sonra ampirik antibiyotiğin ilk dozu, IV Ø Gerekli ise BBT/MRI Ø Diğer BOS tetkikleri www. slaytyerim. com 74

TEDAVİ Antibiyotik tedavisini etkileyen üç faktör: ü Antibiyotiğin BOS’a geçişi, ü Antibiyotiğin pürülan BOS’da ki bakterisidal aktivitesi, ü Minimal bakterisidal aktivitenin sağlanmasıdır, ü IV tedavi yapılmalıdır, ü Dozlar serum konsantrasyonu X 2 şeklinde olmalıdır. www. slaytyerim. com 75

Antibiyotiklerin Kandan BOS’a Geçişleri İyi Kloramfenikol Metronidazol Ko-trimoksazol Menenjit Varsa İyi Penisilin G Nafsilin Ampisilin Tikarsilin Mezlosilin Piperasilin Sefuroksim Sefotaksim Seftriakson Seftizoksim Seftazidim Sefpriom Sefepim Aztreonam İmipenem Meropenem Sulbaktam Sipropfolk. Ofloksasin Pefloksasin Rifampisin Vankomisin Doksisiklin www. slaytyerim. com Güvenilmez Amoksisilin Sefalotin Sefaperazon Klavulanat Aminoglikozidler Eritromisin Roksitromisin Klaritromisin Azitromisin Spiramisin Klindamisin Tetrasiklin 76

AMPİRİK TEDAVİ YAŞ ANTİBİYOTİK 0 – 4 hafta Ampisilin + Sefotaksim veya Ampisilin + AG 4 – 12 hafta Ampisilin + III. Kuşak sefalosporin* 3 ay – 18 yaş III. Kuşak sef. veya Ampisilin + Kloramfenikol 18 – 50 yaş III. Kuşak sef. +/- Ampisilin 50 yaş Ampisilin + III. Kuşak sefalosporin (*) : III. Kuşak sef. : Seftriakson, Sefotaksim www. slaytyerim. com 77

AMPİRİK TEDAVİ RİSK FAKTÖRÜ ANTİBİYOTİK İmmün yetmezlik Vankomisin + Ampisilin + Seftazidim Kafa tabanı kırığı III. Kuşak sefalosporin Kafa travması, cerrahi girişim Vankomisin + Seftazidim BOS şantı Vankomisin + Seftazidim www. slaytyerim. com 78

ETKENE YÖNELİK TEDAVİ-1 Etken Standart Tedavi Alternatif Tedavi - laktamaz (-) Ampisilin III. Kuşak sef. , kloram. , aztreonam - laktamaz (+) III. Kuşak sefalosporin Kloram. , aztr. , kinolon N. meningitidis Pen. G veya ampisilin III. kuşak sef. , kloram. Pen. MIC 0, 1 g/ml Pen. G veya ampisilin III. Kuşak sef. , kloram. , vankomisin Pen. MIC: 0, 1 -1 g/ml III. Kuşak sefalosporin Van. , imipenem Pen. MIC 2 g/ml Vankomisin İmp. , meropenem H. influenzae S. pneumoniae www. slaytyerim. com 79

ETKENE YÖNELİK TEDAVİ-2 Etken Standart Tedavi/Alternatif Tedavi B Grubu streptokok Penisilin G (Ampisilin)+Aminoglikozid 3. kuşak sefalosporin Vankomisin L. monocytogenes Penisilin G (Ampisilin) + Aminoglikozid Kotrimoksazol S. aureus (Metisiline duyarlı) (Metisiline dirençli) S. epidermidis Nafsilin veya Ampisilin sulbaktam Vankomisin İT Vankomisin Rifampisin (Metisiline dirençli) Enterobacteriaceae 3. kuşak sefalosporin Meropenem Fluorokinolon Aztreonam, Sefepim P. aeruginosa Seftazidim +Aminoglikozid Meropenem Fluorokinolon Aztreonam, Sefepim www. slaytyerim. com 80

ANTİBİYOTİK DOZLARI Antibiyotik Toplam Günlük Doz Aralığı (Saat) Ampisilin 12 g 4 Sefotaksim 12 g 4 Seftriakson 4 g 12 4– 6 g 6 Penisilin G 24 milyon Ü 2 Vankomisin 2– 3 g 8 - 12 Kloramfenikol www. slaytyerim. com 81

İntratekal Uygulama Antibiyotik İT doz Vankomisin 10 -20 mg/gün Gentamisin 8 -12 mg/gün Tobramisin 5 -10 mg/gün Amikasin 20 -3 - mg/gün www. slaytyerim. com 82

Kontrol LP Zamanı • Tedaviye başlandıktan sonra 36 -48 saat içinde LP tekrarlanmalıdır. ØOlumlu sonuç. . . Devam ØDeğişiklik yok/kötü. . . Tekrar gözen geçirilip alternatif tedavilere başlanır. www. slaytyerim. com 83

Tedavi Süreleri • Meningokok: 7 -10 gün (5 ateşsiz gün) • H. influenzae: 10 gün (7 ateşsiz gün) • Pnömokok: En az 14 gün • Gram (-) basil, Listeria: 21 gün www. slaytyerim. com 84

Tüberküloz Menenjit Tedavisi • • • INH. . . 300 mg/gün (12 ay) RMP. . . 600 mg/gün (12 ay) (AÇ) Pirazinamid. . . 4 x 500 mg (2 ay) ØMakrofaj içine etkili • Direnç kuşkusu var ise; ØEMB eklenebilir (BOS’a geçiş sorunu) • Deksametazon (nörolojik belirti!) 1 ay www. slaytyerim. com 85

Norobruselloz Tedavisi • 3 hafta – 12 ay süreyle; Ø Doksisiklin+Rifampisin+TMP-SX Ø Seftriakson+ Rifampisin 2 ay daha sonra Doksisiklin+Rifampisin+TMP-SX www. slaytyerim. com 86

VİRAL (HSV) MSS İNFEKSİYONU TEDAVİSİ • Asiklovir 3 x 10 mg/kg (14 gün) www. slaytyerim. com 87

FUNGAL MENENJİT TEDAVİSİ • Amfoterisin-B (0. 5 mg/kg/gün) IV + Flusitozin (37. 5 mg/kg) PO, 6 hafta. VEYA • Flukonazol 400 mg/gün, PO, 8 hafta (eşit etkili). www. slaytyerim. com 88

KOMPLİKASYONLAR • Nörolojik n Ø Serebral ödem Ø KİBAS Ø Nöbetler Ø Serebral infarktlar Ø Hidrosefali Ø Subdural effüzyon Ø Sağırlık Ø Körlük Ø Felçler Sistemik ¨ ¨ ¨ Pnömoni ARDS Derin ven trombozu DIC Pulmoner emboli Elektrolit bozuklukları www. slaytyerim. com 89

BAKTERİYEL MENENJİTLERDEN KORUNMA ü KEMOPROFİLAKSİ ü İMMUNOPROFİLAKSİ www. slaytyerim. com 90

KEMOPROFİLAKSİ Bakteriyel menenjitli hastalar ile yakın temasta olan bireylere, profilaktik etkisi kanıtlanmış antibiyotiklerlerin kullanılmasıdır. www. slaytyerim. com 91

KEMOPROFİLAKSİ ü N. meningitidis ü S. pneumoniae ü H. influenzae ü S. agalactiae www. slaytyerim. com 92

Kemoprofilaksi Ø Rifampin 2 x 600 mg PO 2 gün Ø Seftriakson 250 mg IM tek doz Ø Siprofloksasin 500 -750 mg tek doz www. slaytyerim. com 93

İMMUNOPROFİLAKSİ ü N. meningitidis ü H. influenzae ü S. pneumoniae www. slaytyerim. com 94

ÜLKEMİZDEKİ AŞILAR ETKEN N. meningitidis H. influenzae AŞI AMBALAJ Imovax Meningo A+C 50 g A polisakkarit 50 g C polisakkarit 1 doz = 0. 5 ml 10, 20, 50 dozluk Act-HIB 10 g teanoz proteini ile konjuge Tek doz = 0. 5 ml Hiberix 30 g teanoz toksoidi ile konjuge Tek doz = 0. 5 ml Tetract-HIB Adsorbe T, D, B, Polio ve Hib 5’li karma Tek doz = 0. 5 ml T, D, P, Hib Kombine Tek doz = 0. 5 ml 23 serotipten 25’er g Kapsül polisakkariti Tek doz = 0. 5 ml Hib TITER Pneumo 23 S. Pneumoniae İÇERİK www. slaytyerim. com 95

Slaytyerim@gmail. com www. slaytyerim. com 96