MENENJT Dr Muhammed ERDAL GATA ALE HEKML AD

MENENJİT Dr. Muhammed ERDAL GATA AİLE HEKİMLİĞİ AD 1

v. Menenjit, beyin ve spinal kordu çevreleyen membranların enflamasyonudur v. En sık sebepleri enfeksiyonlar olsa da sistemik hastalıklar, kimyasal ajanlar, ve hatta tümör hücreleri bile menenjite sebep olabilir. 2

Menenjitin Önemi v Yüksek morbitide/mortalite Mortalite Süt çocuğu-çocuk: %2 Yenidoğan-erişkin: %20 -30 Yaşayanların 1/3’ünde sağırlık ve nörolojik sekeller v Klasik antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmaların daha sık izole edilmesi 3

Sınıflama 4

Etiyoloji v Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin %95’inden fazlasında üç mikroorganizma sorumludur: S. pneumoniae, N. meningitidis ve H. influanzae tip B v Grup B streptokoklar, gram-negatif enterik basiller ve Listeria monositogenez yenidoğan döneminde menenjit etiyolojisinde ön plana çıkmaktadır 5

Etyoloji (0 -3 ay) Bakteriler v Grup B streptokoklar (serotip-III) v E. Coli (K 1 antijen) v Klebsiella v Enterobakter v Salmonella v L. monositogenez (serotip- IV b) Virüsler v HSV-2 6

Etiyoloji (3 ay-5 yaş) Bakteriler Virüsler v S. Pnömonia v Mumps virüs v N. Meninjitis v Enterovirüsler v H. influenza tip - b v Rubella v Herpesvirüsler 7

Etiyoloji (5 yaş-Erişkin) Bakteriler Virüsler v S. Pnömonia v Enterovirüsler v N. meninjitis v Rubella v Herpesvirüsler v HIV 8

Epidemiyoloji v Bütün yaş grupları göz önüne alındığı zaman toplumda menenj görülme sıklığı 5/100. 000'dir. v Genç ve yaşlı insanların hastalığı olup, hastaların %80'ini 5 yaşından küçükler oluşturur. v WHO-Beş yaş altında her yıl 426. 000 çocuk menenjit geçirmektedir (85. 000 ölüm) v Menenjit her mevsimde görülmekle birlikte yazın son derece seyrektir 9

Epidemiyoloji v H. influenza menenjitleri sonbahar ve kış başında, pnömokok ve menengokok menenjitleri ise kış sonu ve ilkbahar başında v H. influenza tip - b menenjiti En sık 3 ay - 3 yaş arası n 3 ay altında pasif doğal immünite n 3 yaş üzerinde aktif doğal immünite 10

Epidemiyoloji v Meningokok - Pnömokok En sık 3 ay - 1 yaş v Menenjitler sporadiktir v Meningokoklar epidemiler yapabilir v Nazofarengeal sekresyonla bulaşır v Yakın temas gerekir v Toplu yaşanılan yerlerde sıktır 11

Bakteriyel menenjitte patofizyolojik olaylar zinciri Bakteriyemi Endotel hasarı BOS‘ta bakteri Proinflamatuar sitokinler K-B bariyerinde permaabilite artışı Vazojenik ödem BOS’a lökosit girişi ve meningeal inflamasyon İnterstisiyel ödem Sitotoksik ödem KİBAS Relatif hipovolemi Serebral vaskülit Serebral iskemi Eksitatör aa’lerin salınımı Global hipoperfüzyon Nöronal hasar Apopitozis 12

KİBAS n Bütün pürülan menenjit vakalarında KİBAS vardır n Minns ve ark. menenjiti olan 35 infant/çocukluk yaş grubundaki hastanın 33’ ünde anlamlı KİBAS saptamıştır (ort. BOS basıncı 204 mm H 2 O) n Dodge ve Schwartz tarafından yapılan 106 vakalık araştırmada ortalama BOS basıncı 307 mm H 2 O bulunmuştur n Menenjit tanısı için LP yapılan hastalarda BOS açılış basıncı nadiren ölçülmektedir Fleksiyon pozisyonunda, ağlayan, huzursuz çocukta açılış basıncı değerlerinin yorumlanması zordur 13

Klinik bulgular Yenidoğan Menenjitin erken bulguları, özgün olmayan bulgular olup sespsisten ayrımı yapılamaz Vücut ısısı değişikliği Hipotermi Hipertermi GİS Abdominal distansiyon Kusma Emme güçlüğü Gastrik rezidü KVS Şok Bradikardi, taşikardi Solunum sistemi Takipne, retraksiyon İç çekme, apne Santral sinir sistemi Konvulziyon Letarji Huzursuzluk Fontanel bombeliğinde artış Deri/mukoz membran Solukluk, siyanoz Peteşi, sarılık 14

Klinik bulgular v Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir v Meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğine meningismus denir, başın sağa sola pasif hareketleri serbesttir v Klasik meningeal irritasyon bulguları ense sertliği, Kernig ve Brudzinski fenomenleridir v Menenjit vakalarının %50’sinde görülür 15

1909’da Josef Brudzinski 1882’de Vladimir Mihailovich Kernig 16

Yaş grubu Çocuk Adolesan Semptom Bulgu Ateş Letarji veya bilinç düzeyinde değişiklik Baş ağrısı Huzursuzluk Bulantı-kusma Fotofobi Ense sertliği Purpurik veya peteşiyal döküntü Konvulziyon Ataksi Fokal nörolojik bulgu (kranial sinir tutulumu) Ateş Baş ağrısı Letarji, konfüzyon, koma Bulantı-kusma Fotofobi Ense sertliği Bilinç değişikliği Konvulziyon Fokal nörolojik bulgu (kranial sinir tutulumu) * 17

Ateş En sık görülen bulgudur. Bakteriyel menenjitli çocukların %94 -96’sında 38. 5 °C ve üzeri ateş vardır Hipoterminin varlığı prognozun kötü olacağının işaretidir Kusma Ateşten sonra en sık. Bakteriyel menenjit vakalarının %80’inden fazlasında bulunur 18

Baş ağrısı 4 yaşından büyük çocukarda baş ağrısı, ateş ile birlikte ön planda olan semptomdur Deri bulguları Klasik olarak meningokokal menenjit vakaları ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. İnfluenza veya S. pneumonia ya bağlı peteşi ve purpura vakaların %25’inde görülür 19

20

Konvulziyon Akut bakteriyel menenjitli çocukların %30 -40’ında ve genellikle ilk 3 gün içinde görülür SIADH H. İnfluenza menenjitlerinin yaklaşık %50’sinde hiponatremi ve SIADH görülür Hiponatremi ve/veya SIADH’a bağlı bulgular dalgınlık, konfüzyon, koma ve konvulziyon şeklinde ortaya çıkabilir 21

Ataksi Çocukluk çağında ilk bulgusu, başvuru şikayeti olabilir. H. İnfluenza menejitinde daha sık Papil Ödemi Erken komplikasyonsuz döneminde genellikle görülmez. Saptanırsa dural venöz sinüs trombozu, beyin apsesi, BOS dolaşımının obstruksiyonu veya subdural ampiyem düşün 22

1 Kaplan SL. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 1999; 13: 579 -594 2 Moller k, Larsen FS, Bie P, Skinhoj P. The syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormoen and fluid restriction in meningitis – how strong is the evidence? Scand J Infect Dis 2001; 33: 13 -26 23

Tanı v Birinci aşama öykü, klinik ve fizik inceleme v İkinci aşama laboratuar tekikleri v Lomber poksiyon ile elde edilen BOS örneğinin değerlendirilmesi standart yöntem v İlk kez Heinrich Quincke tarafından meningokokkal menejitli bir hastaya yapıldı. 24

25

BOS BULGULARI 26

BOS’un Değerlendirilmesi v >200/ml lökosit, >400/ml eritrosit, >105 CFU bakteri ve/veya protein miktarının fazla olması BOS bulanıklığı yapar v BOS Glukoz/Serum Glukoz oranı ≤ 0. 4 olmasının 2 aylıktan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit tanısında sensitivitesi %80, spesifitesi %98 v Hypoglycorrhachia Bakteriyel ve tbc menenjiti Yaygın neoplazm Subaraknoid hemoraji Fungal menenjit, aseptik menenjit 27

BOS glukozunun<20 mg/dl altında olması işitme kaybı riskini yükseltir. v BOS Proteini: Enfeksiyöz, immunolojik, vasküler ve dejeneratif hastalıklar Travmatik LP’de 1000 hücre/mm 3 ~1 mg/d. L artış v BOS’da PMNL yoktur. 0 -5 mononükleer hücre olabilir. Bakteriyel menenjit %65 -70’inde BOS lökosit>1000 ve %7595 PMNL’dir. (erken dönemde lenfosit hakimiyeti olabilir)Viral menenjit %20 -75’inde erken dönemde PMNL hakimiyeti görülür 28

Travmatik LP n Subaraknoid boşluğun geçilip, vasküler epidural alana penetrasyon n Pediatrik yaş grubunda tüm LP lerin %15 -20’si travmatik olmaktadır n Normalde BOS(WBC) / BOS (RBC)= 1: 500 n Travmatik LP de gram boyama, kültür ve BOS glukozu etkilenmez n Travmatik LP’de 1000 hücre/mm 3 ~1 mg/d. L artış 29

Travmatik LP v Hangi hastalarda menenjit yoktur ve güvenle hastaneden taburcu edilebilirler? n Children’s Memorial Hospital, Chicago, 57 hasta n 57 hastada RBC(BOS) > 500/mm 3, LP öncesi 72 saat içinde antibiyotik alanlar çalışmaya dahil edilmemiş n WBC(BOS)Predicted = RBC(BOS) X [ WBC / RBC ] 30

Travmatik LP Menenjit DEĞİL Sensitivite Spesifite PPD NPD WBC(BOS)saptanan WBC(BOS)predicted ≤ 0. 01 %91 %100 %75 WBC/RBC ≤ 1/100 %84 %100 %63. 2 31

Gram Boyama v BOS’un gram boyaması bakteriyel menenjiti olan vakaların %60 -90’ında sorumlu mikroorganizmanın tanınmasına olanak sağlamaktadır v Spesifite≥ %97 , BOS yaymasında her sahada birçok bakteri görülmesi kötü prognostik bulgudur v Gram boyamada bakterilerin görülebilmesi BOS’taki bakteri konsantrasyonu ile koreledir 32

Gram Boyama v v v Farklı ajanların Gram boyamada saptanabilmesi S. pneumonia: %90 H. influenza : %86 N. meningitidis: %75 Gr(-) basiller: %50 L. Monocytogenes: %30 LP öncesi antibiyoterapi Gram boyama pozitifliğini ~%20 azaltmaktadır Bakteriyel menenjitli vakaların %80’inde BOS’da üreme olur ve 48 saat beklenilmesi gerekir 33

BOS Enzimleri ve Akut Faz Reaktanları v v v Laktik dehidrogenaz Kreatinin fosfokinaz Laktik Asit C-Reaktif Protein Prokalsitonin Ferritin 34

LP Kontrendikasyonları* 1) KİBAS bulguları ü ü ü Pupil ışık cevabında değişiklikler Deserebre / dekortike postür Anormal solunum paterni Papil ödemi Hipertansiyon ve bradikardi 2) Son 30 dak. içinde konvulziyon 3) Fokal veya tonik nöbet 4) Diğer nörolojik bulgular(Hemiparezi monoparezi Oküler paralizi 5) Şok 6) Lokal enfeksiyon, 7) Koagülasyon bozukluğu trombositopeni (< 20. 000/mm 3) 35

BBT n Sonradan herniasyon gelişen vakalar da dahil olmak üzere pürülan menenjiti olan hastaların çoğunda BBT normaldir (herniasyon gelişmesinden hemen önceki dönem dahil) n BBT, komplike olmamış bakteriyel menenjit olgularında tanıda yardımcı değildir n BBT, intrakranial basıncı ölçmemektedir ve BBT incelemesinde anormallik saptanmayan hastalarda önemli derecede KİBAS söz konusu olabilir 36

Sonuç Ø İyi anamnez, dikkatli fizik muayene Ø Bakteriyel menenjitin erken dönemdeki temel klinik bulguları, ateş ve irritabilitedir Ø Büyük çocuklarda bunlara ek olarak baş ağrısı, kusma, ense sertliği, Ø Kernig ve Brudzinski pozitifliği ile bilinç değişikliği saptanabilir Ø Kısa süreli (<15 dak. ) jeneralize tonik-klonik konvulziyon SSS enfeksiyonu lehinedir (hastalığın bu fazında jeneralize beyin ödemi vardır ve yaklaşmakta olan herniasyonu düşündürecek bulgular yoktur) ve LP yapılabilir 37

Sonuç n Bakteriyel menenjitin seyri sırasında, santral sinir sistemindeki patolojik olayların progresyonu sonucunda serebral ödem ve intrakranial basınçta artış daha belirginleşir. Bilinç değişikliği ( stupor koma) Ø Dilate ve/veya fikse pupiller Ø Gözlerin fikse deviasyonu ile sonuçlanan III. ve VI. kranial sinir paralizi Ø Dekortike, deserebre postür, hemiparezi Ø Solunum anormallikleri ( Cheyne-Stokes solunumu hiperventilasyon, apne) Ø 38

Sonuç n Serebral herniasyon bulguları olan hastalarda n Papil ödemi varlığı n Septik şoka bağlı klinik görüntüsü kritik olan hastalar (kardiyopulmoner instabilite) n LP yapılmaksızın, kan kültürü ve diğer incelemeler yapılıp ampirik tedaviye başlanmalıdır 39

Sonuç n Fatal herniasyonun hemen öncesinde dahi BBT bulguları normal olabilir n Pediatrik yaş grubunda BBT kullanımı, menenjitin yönetiminden gerekli değildir ve asıl olarak yer kaplayan lezyonlara sekonder gelişen KİBAS olan hastalarla sınırlıdır n Bakteriyel menenjitli hastalarda BBT, tedaviye cevabı beklenenden farklı olan, ateşin uzun dönem devam ettiği ve nörolojik bulguların ortaya çıktığı durumlarda kullanılabilir n BBT bu hastalarda subdural efüzyon, beyin absesi ve beyindeki parankimal değişikleri ortaya koyabilir 40

HERNİASYON n Bakteriyel menenjitli çocıklarda herniasyon nadir görülen bir komplikasyondur n 445 hastalık bir raporda 19 hastada (%4. 3) herniasyon tespit edilmiştir 8 çocukta herniasyon, LP’den sonraki 3 saat içinde saptanmıştır 6 hastanın nörolojik muayenesi LP’nin ertelenmesi gerektiğini göstermiştir n Menenjit tanısı almış 302 infant/çocuğu içeren bir araştırmada herniasyon komplikasyonu %6 olarak bulunmuştur 41

24 -36. saatte LP tekrarı için öneriler 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Bütün yenidoğanlar Dirençli S. pneumonia suşlarının neden olduğu menenjit Gr(-) enterik basillerin neden olduğu menenjit Tedavinin başlangıcından sonraki 24 -36 saatte klinik iyileşmenin yetersiz olması Uzamış ateş / sekonder ateş Rekürren menenjit İmmünkompremize hastalar ( Candida menenjiti) 42

Tedavi n Antibiyotik seçimi bakteriyel patojene karşı etkinliğe ve BOS ‘a geçiş özelliğine bağlıdır n Ampirik antibiyotik tedavisi yaşa özgün bakterilere etki edecek spektrum genişliğinde olmalıdır n Kültür ve antibiyogram sonucuna göre antibiyoterapi değiştirilebilir 43

Yaş <1 ay 1 -23 ay >2 yaş Bakteriyel ajanlar Tedavi S. agalactiae E. coli L. monocytogenes Klebsiella türleri Ampisilin+Sefotaksim Ampisilin+Aminoglikozid S. pneumonia N. meningitidis H. influenza S. agalactiae / E. coli Vankomisin+3. kuşak sefalosporin+ampisilin N. meningitidis S. pneumonia Vankomisin+3. kuşak sefalosporin 44

Tedavi süresi n Grup B streptokok 10 -14 gün n L. monositogenez 10 -14 gün n Gram (-) enterik basiller 21 gün n Enterokoklar 14 -21 gün n H. influenza 7 -10 gün n N. menenjitis 5 -7 gün n S. pnömonia 10 -14 gün 45

Steroid Tedavisi n H. influenza menenjitinde n Deksametazon 0. 15 mg/kg doz, günde 4 kez, 4 gün n Deksametazon 0. 4 mg/kg doz, günde 2 kez, 2 gün 46

Prognoz Yaş 6 aylıktan küçük infantlarda prognoz daha kötü Klinik Semptomların ortaya çıkışı ile hastaneye yatış arasındaki süre Bilinç durumunda değişiklikler Konvulziyon( fokal nöbetlerde prognoz daha kötü) Fokal nörolojik defisit Etyolojik ajan S. pneumonia menenjitinde mortalite daha fazla 47

BOS bulguları Bakteri sayısı(> 10 koloni) WBC sayısı (düşük WBC sayısı kötü prognoz, BOS WBC>1000 hücre/mm kötü prognoz) Glukoz konsantrasyonu(<20 mg/dl, BOS/serum glukoz<0. 2), protein konsantrasyonu Tedavi sonrası BOS’un steril hale gelmesi Lökopeni, trombositopeni 48

Prognoz n 48 pürülan menenjitli çocuk, prospektif çalışma, Yüzüncü Yıl Üniv. Hastaneye yatışta kötü prognoz Anemi olmaması BOS WBC< 1000/mm CRP yüksekliği 36 -48. saatlerde kötü prognoz Ateş Bilinç değişikliği BOS WBC> 1000/mm 3 Normal CRP 49

Komplikasyonlar n Periferik sirkulatuar kollaps, şok (özellikle meningokok) n SIADH Sıvı kısıtlaması önerilmemektedir n Hemiparezi, fasiyal paralizi, görme alanı defektleri (%10 -15) (kortikal nekroz, okluziv vaskulit, kortikal ven trombozu) n Geçici veya kalıcı işitme kaybı (%5 -30) (kohlea ve VIII. kranial sinir enflamasyonu) 50

n Hidrosefali n Beyin apsesi ( yenidoğanlarda Citrobacter ve Proteus menenjitleri) n Konvulziyon (%30 hastada) n Subdural efüzyon (%30, genelde asemptomatik, spontan regresyon) n Artrit (bakteriyel invazyon-H. ifluenza veya immun kompleks aracılı-meningokok) 51

Klebsiella pneumonia n Gram (-) enterik basil n Yenidoğanlarda sepsis/menenjit, nazokomiyal enfeksiyonlar, immunkompremize hastalar n Gelişmekte olan ülkelerde daha sık n *Yenidoğan -12 yaş, menenjit tanısı konan 63 hasta, 21 hastada BOS kültürü pozitif En sık izole edilen ajan Klebsiella (%33), takiben H. influenza, pnömokok 52

Proflaksi/H. influenza n En az 1 kez temas öyküsü olan, aşılanmamış veya aşıları tam olmayan 4 yaşından küçük çocuklar n Aşılanma durumuna bakılmaksızın tüm immunkompremize bireyler n Kreş teması: yaşa bakılmaksızın 60 gün içinde 2 veya daha fazla H. influenza menenjiti n Rifampin: 20 mg/kg/doz, tek doz, 4 gün (maksimum doz 600 mg) (yenidoğanlar için 10 mg/kg/doz) 53

Proflaksi/H. influenza ( Tam aşılama: 15 aylık ve daha büyük çocuklarda tek doz 12 -14. aylarda 2 doz 12. aya kadar 2 veya 3 doz aşı uygulanmış ve 12 aylıkken booster doz uygulananlar ) 54

Proflaksi/Meningokok n n n Ev içi temas: özellikle küçük çocuklar Kreş: hastalığın başlamasından önceki 7 gün içinde temas öyküsü Hasta sekresyonlarıyla temas ( 7 gün, öpüşme, aynı kaptan yemek yeme vb. ) Ağızdan-ağıza resusitaston Rifampin: <1 ay: 5 mg/kg/doz, 12 saatte bir, 2 gün >1 ay: 10 mg/kg/doz, 12 saatte bir, 2 gün (maksimum 600 mg) Seftriakson: ≤ 15 yaş: 125 mg, tek doz, İM >15 yaş: 250 mg, tek doz, İM 55

KAYNAKLAR § § 1. Alastaır JJ, Vıncent J, Quaglıarello W, Scheld M: Treatment of Bacterial Meningitis. The New England Journal of Medicine. . 6; 708 -714, 1997. Prober CG. : Central Nervous System Infection. Nelson Textbook of Pediatrics Behrman E. R. , Kliegman R. M. , Jenson H. B. (Ed), 17 th. Ed. Saunders company, USA, 2004, PP 2038 -2046. 2. Ashwal S, Tomasi L, Schneider S, Perkin R. : Bacterial meningitis in children : Pathophysiology and treatment. Neurology 42: 739748, 1992 56

KAYNAKLAR n n n 3. Berkowitz I. D. Berkowitz FE. Newton C. Acherman A. D. Meningiti Encepholopaties and other Central Nervous system Infection. Textbook of Pediatric Intensive Care. Rogers M. C. (Ed). Third Edition. Williams and Wilkins, Baltimore. 1996, PP. 1040 -1061 4. Fenichel GM: Bacterial Meningitis. Clinical Pediatric Neurology. A Signs and Symptoms Approach. Thırd Edition. 107 -112, 1997. GATA ders notları 57