Melania Amorim UFCG IMIP melamorimuol com br Homenagem

Melania Amorim UFCG – IMIP melamorim@uol. com. br

Homenagem ao meu Pai, Joaquim Amorim Neto, Decano da Faculdade de Medicina da UFCG Professor de inúmeras gerações Grande estudioso de Hipertensão e Gravidez SAUDADE ETERNA * 30. 03. 1934 † 31. 10. 2007 “ Não morre quem nos outros vive Não morre quem, nos vivos, vive”. (Waldemar Berardinelli)

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) Histórico § Uso intratecal (1905) § Uso intravenoso para tratamento de eclâmpsia (Lazard, 1925) § Controvérsias em várias décadas (repúdio dos neurologistas): efeito periférico? § ESQUEMAS PROPOSTOS: § Pritchard, 1955 (ataque IV + manutenção IM) § Zuspan, 1966 (ataque e manutenção IV) § Sibai, 1984 (manutenção IV de 2 g/hora)

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) Mecanismos de Ação § § § § § Antagonismo do cálcio intracelular PGI 2 – alívio do vasoespasmo Antagognista da N-metil-D-aspartato Vasodilatação periférica liberação de prostaciclina Óxido Nítrico enzima conversora de angiotensina agregação plaquetária Broncodilatação

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4)

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4)

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) Manifestações de Toxicidade § Ação periférica – bloqueio da JNM (efeito curarizante) § Relação com os níveis plasmáticos 7 - 9 m. Eq/l Reflexos profundos 9 - 10 m. Eq/l Abolição dos reflexos 10 - 13 m. Eq/l Depressão respiratória 13 - 15 m. Eq/l Parada respiratória 25 m. Eq/l Parada cardíaca

§ Eclâmpsia § Pré-eclâmpsia grave § Iminência de eclâmpsia PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS CONVULSÕES ECL MPTICAS A

Tratamento da Eclâmpsia TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE Which anticonvulsant for women with eclampsia ? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 345 : 10 jun 1995

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) Eclampsia Trial Collaborative Group Which anticonvulsant for women with eclampsia? Lancet, 1995; 345: 1455 -1459. 1687 MULHERES COM ECL MPSIA Taxa de recorrência da crise convulsiva SULFATO DE MAGNÉSIO: 82 / 841 = 9, 75% DIAZEPAM: 126 / 452 (27, 9%) FENITOÍNA: 66 / 387 (17, 1%)

Tratamento da Eclâmpsia Mg. SO 4 Diazepam Mg. SO 4 Fenitoína [453] [452] [388] [387] Nulípara 65 63 Gemelar 03 03 PAD>110 mm. Hg 53 52 Cesariana 66 77 67 65 04 02 50 54 64 72

Eclâmpsia Revisões Sistemáticas (Cochrane) SULFATO DE MAGNÉSIO X FENITOÍNA SULFATO DE MAGNÉSIO X DIAZEPAM SULFATO DE MAGNÉSIO X COQUETEL LÍTICO

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Fenitoína / Recorrência Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Fenitoína / Morte Materna Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Fenitoína / Morte Perinatal Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Diazepam / Recorrência Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Diazepam / Morte Materna Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Diazepam / Escores de Apgar Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Coquetel lítico/ Recorrência Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Coquetel lítico/ Coma Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Coquetel lítico/ Depressão respiratória Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia Mg. SO 4 x Coquetel lítico/ Morte materna Duley L, Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2011. Oxford: Update Software.

Eclâmpsia CONCLUSÕES DOS REVISORES AS EVIDÊNCIAS DISPONÍVEIS FAVORECEM O USO ROTINEIRO DO SULFATO DE MAGNÉSIO EM MULHERES COM ECL MPSIA, EM RELAÇÃO A DIAZEPAM, FENITOÍNA E COQUETEL LÍTICO. O SULFATO DE MAGNÉSIO É BARATO E FÁCIL DE PRODUZIR. DEVE SER UMA QUESTÃO DE ALTA PRIORIDADE TORNÁ-LO DISPONÍVEL PARA O TRATAMENTO DE MULHERES COM ECL MPSIA TANTO NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS COMO EM DESENVOLVIMENTO.

Eclâmpsia OMS, 1994 SULFATO DE MAGNÉSIO É A DROGA MAIS SEGURA, EFETIVA E DE BAIXO CUSTO PARA O TRATAMENTO DA ECL MPSIA E DA PRÉECL MPSIA GRAVE SULFATO DE MAGNÉSIO = SOLUÇÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of Preeclampsia and Eclampsia (2007)

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) Workshop on Magnesium Sulfate for the Management of Pre-eclampsia and Eclampsia (2007): AUMENTAR ACESSO E IMPLEMENTAÇÃO DO CONTROLE DA ECL MPSIA COM SULFATO DE MAGNÉSIO – “CALL TO ACTION”

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) COMO TRANSFORMAR A EVIDÊNCIA EM PRÁTICA? 1. Sulfato de magnésio como droga essencial 2. Protocolos específicos para cada país, baseados em evidências e recomendações da OMS 3. Disponibilidade de kits para tratamento de eclâmpsia 4. Treinamento e educação dos profissionais de saúde 5. OBTER ESTATÍSTICAS CONFIÁVEIS

TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA Repetir 1/2 da dose de Mg. SO 4 (3 gramas) Uso de Fenitoína (1 g) Outros anticonvulsivantes Indução de coma barbitúrico Anestesia Geral

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) Cuidados pós-parto § Manter sulfato de magnésio por 24 h depois do parto ou da última crise convulsiva § Monitorização dos níveis séricos do magnésio não é necessária § Monitorização clínica fundamental § Vigiar diurese

Sulfato de Magnésio (Mg. SO 4) Monitorização § Freqüência respiratória § Reflexos patelares § Diurese § Manter antagonista (gluconato de cálcio) à cabeceira – 10 ml a 10%

Profilaxia com Mg. SO 4 A profilaxia é necessária em todos os casos de pré-eclâmpsia? Indicações de profilaxia: PE grave, iminência de eclâmpsia, PE leve (? ) Qual o regime e a dose ideal?

Profilaxia da eclâmpsia REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) § Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. § 6 ECR: 11. 444 mulheres (Mg. SO 4 x placebo ou nenhum anticonvulsivante): incluiu o Magpie (2002) § 2 ECR: 2241 mulheres (Mg. SO 4 x Fenitoína) § 1 ECR: 1650 mulheres (Mg. SO 4 x Nimodipina)

Profilaxia da eclâmpsia REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) § Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. § Mg. SO 4 x placebo ou nenhuma droga § Redução significativa do risco de eclâmpsia: RR=0, 41 (0, 29 – 0, 58) § NNT = 100 (50 -100) PE Grave: 60 PE leve: 110

Profilaxia da eclâmpsia

Profilaxia da eclâmpsia

Profilaxia da eclâmpsia REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) § Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. § Mg. SO 4 x fenitoína: melhor efeito do Mg. SO 4 (RR=0, 05; IC 95%= 0, 00 to 0, 84) § Mg. SO 4 x nimodipina: melhor efeito do Mg. SO 4 (RR=0, 33; IC 95%= 0, 14 to 0. 77)

Profilaxia da eclâmpsia Conclusões dos revisores: § Mg. SO 4 deve ser considerado para gestantes com préeclâmpsia para as quais houver preocupação com o risco de eclâmpsia § Droga de baixo custo, adequada para uso em países de baixa renda § Esquema IV preferível quando há recursos apropriados (menos EC e problemas no local da injeção)

Profilaxia da eclâmpsia Conclusões dos revisores: § Duração do tratamento não deve exceder 24 horas: duração ideal persiste por ser estabelecida § Dose de manutenção: 1 g/hora § Monitorização sérica não necessária (recomendada avaliação clínica, pela equipe treinada, médica ou de enfermagem) § Questão a ser discutida: uso da dose de ataque no nível primário antes da transferência

REVISÃO SISTEMÁTICA (COCHRANE) § MAGNESIUM SULPHATE FOR WOMEN AT RISK OF PRETERM BIRTH FOR NEUROPROTECTION OF THE FETUS Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane, Rouse Dwight § Efeito neuroprotetor do Mg. SO 4 bem estabelecido, com redução significativa da paralisia cerebral. NNT=63

ECR § Malleeswaran et al. , 2010: uso de Mg. SO 4 como adjuvante da bupivacaína na raquianestesia em pacientes com PE leve submetidas a cesariana § Maior duração do bloqueio motor e duração do efeito anestésico § Yousef et al, 2010: maior bloqueio motor e relaxamento muscular quando Mg. SO 4 foi usado em conjunto com bupivacaína e fentanyl em cesarianas eletivas

SULFATO DE MAGNÉSIO (Mg. SO 4) Esquema de Pritchard (1955) § Ataque: 4 g IV (lentamente) 10 g IM (5 mg em cada § Manutenção nádega) – Mg. SO 4 a 50% A seguir: 5 g IM 4/4 horas

Profilaxia da eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO (Mg. SO 4) Esquema de Zuspan (1966) § Ataque: 4 g IV (lentamente) – Mg. SO 4 a 10% § Manutenção: 1 grama/hora (24 horas) Esquema de Sibai (1981) § Ataque: 6 g IV (lentamente) § Manutenção: 2 gramas/hora (24 horas)

Profilaxia da eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO Esquemas § Não há ECR de boa qualidade (A) comparando os diversos esquemas entre si § Artigo de Sibai (1984) comparando esquema IM com esquema IV não foi ECR e incluiu apenas 32 pacientes § Evidências derivadas de outros estudos (B): Eclampsia Trial (1995), Magpie (2002) => esquema IV x IM

Profilaxia da eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO Vantagens da via intravenosa § Menos dolorosa § Possibilidade de interrupção caso se manifestem efeitos adversos § Via IM: maior risco de hematomas e abscessos

Profilaxia da eclâmpsia REGIMES ALTERNATIVOS PARA SULFATO DE MAGNÉSIO COCHRANE REVIEW, 2011 Duley Lelia, Matar Hosam E, Almerie Muhammad Qutayba, Hall David R “ Embora fortes evidências apoiem o uso de sulfato de magnésio para prevenção e tratamento de eclâmpsia, ECR comparando esquemas alternativos de tratamento são muito pequenos para conclusões confiáveis”

Profilaxia da eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO (Mg. SO 4) PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA MORTE NA ECL MPSIA: § CONDUTA INICIAL INADEQUADA § NÃO UTILIZAÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO A

Profilaxia da eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO (Mg. SO 4) A

Profilaxia da eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO (Mg. SO 4) PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA A MORTE NA ECL MPSIA: § Apenas 10% das mulheres com eclâmpsia que morreram em São Paulo tinham recebido Mg. SO 4!

“ Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco; Com o saber, crescem as dúvidas. ” Goethe