MEKANK VENTLASYON MODLARI Dr Il Kse MOD Mod

MEKANİK VENTİLASYON MODLARI Dr. Işıl Köse

MOD Mod; yapılan solunum desteğinin yöntemini tanımlar. “solunum mod”u hasta-ventilatör arasında önceden belirlenmiş bir ilişkiyi tarif eder.

İdeal solunum modu • • Hastanın spontan solunumu ile uyumlu olmalı Yeterli Vt’yi düşük hava yolu basınçlarında sağlayabilmeli

İdeal solunum modu Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı yanıt verebilmeli Tüm bunları yaparken oluşan solunum işi minimal olmalı.

İdeal ventilatör Mekanik ventilasyonun tüm önemli amaçlarını yerine getirebilmeli Karmaşık solunum hastalıklarıyla baş edebilecek farklı modlar sunmalı.

İdeal ventilatör Ventilatörün ve hastanın performansını ölçebilecek monitorizasyon olanağı olmalı Akciğer koruyucu stratejiler için güvenlik ayar ve alarmları olmalı

TERMİNOLOJİ Her geçen gün farklı ventilator üreticilerinin ortaya çıkmasıyla ve çok sayıda ventilatörün kullanıma sunulmasıyla modlar konusundaki terminoloji giderek daha kafa karıştırıcı olmaktadır.

TERMİNOLOJİ Farklı ventilatörlerde aynı modlar yasal isim hakları yüzünden farklı adlandırılabilmektedir. Bu da zaten karmaşık olan ventilator kullanımını daha da zorlaştırmaktadır.

CHATBURN SINIFLAMASI MOD tanımlamasının 3 komponenti olmalıdır: 1 -Bir soluk içinde “kontrol değişkenleri”nin ve “solunum düzeni”nin tanımlanması. (solunum modeli) 2 - “soluklar arası” “kontrol tipi”nin tanımlanması. 3 -“Ek kontrol algoritmaları”nın ayrıntılı tanımlanması.

SOLUNUM MODELİ Soluk içi kontrol değişkeni : (V/P/Dual) Solunum düzeni : (CMV=sürekli zorunlu solunum, IMV=aralıklı zorunlu solunum, CSV=sürekli spontan solunum)

KONTROL DEĞİŞKENİ • V: Her solukta belli bir hacim verilirken basınç değişkendir. Vt garanti iken barotravma riski taşır • P: Her solukta basınç kontrol edilir. Barotravma riski minimalize edilirken değişken volüm (hipoventilasyon) riski taşır. • Dual: Aynı solukta hem V kontrol hem P kontrol avantajlarını taşır.

CMV • Sürekli zorunlu solunum • Hastanın spontan solunumu yoksa belirlenen Vt veya P’da soluk belirlenen frekansta hastaya verilir • Hastanın spontan solunumu varsa her soluk ayarlanan Vt veya P’a tamamlanır. • VC-CMV / PC-CMV / DC-CMV

IMV-SIMV • Aralıklı zorunlu solunum • Belirlenen Vt veya P’da ve belirlenen f’da soluk hastaya verilirken hastanın desteksiz spontan solunumuna izin verilir. • Spontan soluklar zorunlu soluklarla çakışmaz (senkroni) • VC-IMV / PC-IMV / DC-IMV

CSV • Sürekli spontan solunum • Tüm soluklar spontandır. • Basınç desteği eklenebilir • Hastanın spontan solunumu olmazsa apne oluşur • PC-CSV / DC-CSV

KONTROL TİPİ Taktik kontrol (soluklar içinde)= Setpoint Autoset point / Servo Stratejik kontrol (Soluklar arası)= Adaptif / Optimal Akıllı kontrol (İntelligent control) (hastalar arası)= Bilgiye dayalı(knowledge based) / Yapay nöral ağ (artificial neural network)

AYAR NOKTASI KONTROLÜ (SET POİNT CONTROL) • İNPUT/OUTPUT ? • Ventilatör outputu; ayarlanmış sabit input değeriyle eşleşir. • Çoklu ayar noktası mümkündür. (Vt, f, PS, F, I: E, …)

AYAR NOKTASI KONTROLÜ (SET POİNT CONTROL) Tüm ventilatörlerde en azından bu kontrol tipi vardır. Standart VC (FC) veya PC solukları Kullanıcı V/F veya P limitini ayarlar (input), output bunu karşılamaya zorlanır. PC / PS / AC

OTOMATİK AYAR NOKTASI (AUTOSET POINT) (DUAL) KONTROLÜ Daha gelişmiş VC (FC) veya PC uygulamaya ventilatör kendisi karar verir. PC başlayıp VC’e dönebilir VC başlayıp PC’e dönebilir

OTOMATİK AYAR NOKTASI (DUAL) KONTROLÜ • Bird 8440 ST-VAPS / Bear 1000 - Pressure Augmentation (PC BAŞLAR) • Drager Evita 4 - CMV+p limited vent (VC BAŞLAR)

SERVO KONTROL • Ventilatör outputu; dinamik ve değişken inputu takip eder • Input hastanın solunum mekaniklerinin ölçülmesiyle belirlenir. Her soluk için değişkendir. • Hasta tarafından oluşturulan V veya F ile orantılı olarak P desteği belirlenir.

SERVO KONTROL Drager Evita 4 / Otomatik Tüp Kompansasyonu Puritan Bennett 840 / Proportional Assist Ventilation (PAV) Her ikisi de aslında servo kontrollü PS modlardır. PC-CSV-Servo Kontrol

ADAPTİF (DUAL) KONTROL • Zorunlu soluklar basınç limitlidir ve bu basınç limiti önceden ayarlanmış volüme erişebilmek için soluklar arasında otomatik olarak ayarlanır. (volüm hedefli basınç kontrol)

ADAPTİF (DUAL) KONTROL Ventilatör; solunum sistemi mekanikleri değişirken ayarlanmış Vt’yi birkaç soluk boyunca hastaya verir, bu sırada P limitini düzenler. Ventilatör her solukta ekshale edilen volümü ve solunum sistemi kompliyansını ölçer. Eğer hastanın Vt’si arzulanan değerden farklıysa, ventilatör istenen değere ulaşmak için P limitini ayarlar.

ADAPTİF (DUAL) KONTROL Gereken P =V (ekshale edilen)/ C (hesaplanan) Servo 300 / PRVC (DC-CMV) Drager Evita 4 / Auto Flow

OPTIMUM DUAL KONTROL Bugüne dek geliştirilmiş en ileri stratejik kontrol tipidir. Hastanın solunum mekanikleri değişirken bazı performans değişkenlerini optimize etmek için ventilatör Vt, P ve frekansı ayarlar

OPTIMUM DUAL KONTROL Hamilton Galileo / ASV Dual kontrol IMV-optimal kontrol

MOD SINIFLAMASI

MOD SINIFLAMASI

BAZI MOD İSİMLERİ

Basınç Destekli Ventilasyon (PSV) PC-CSV / Ayar noktası kontrolü Hastanın her soluğunun belli bir basınç düzeyine dek desteklendiği spontan solunum modu. Vt; hastanın kompliyans ve rezistansından etkilenir ve değişkendir.

PSV Kullanıcı değişen özelliklere göre destek düzeyini sürekli ayarlamalıdır. Tek başına daha çok bir weaning modudur.

PSV Bu modda uygulayıcı tetik duyarlılığını, basınç desteği düzeyini, PEEP ve Fi. O 2‘yi ayarlar. Ama genelde yüksek destek düzeyleri ile yüksek Vt oluşacağı söylenebilir. Yani destek düzeyi arttıkça solunum işi azalacaktır. Spontan solunum çabası olmayan hastalara uygun değildir.

PSV SIMV ile kombine edildiğinde ventilator SIMV’de ayarlanan frekansda solunum yaptırırken (volüm veya basınç kontrollü: VC/PC-IMV) hastanın spontan solunumları da desteklenir. Böylelikle hasta spontan solumadığında belirli bir dakika volumü garanti edilmiş olur.

PSV PS; hava yolu rezistansının arttığı durumlarda (KOAH/astım alevlenmesi) kötü bir seçenektir. Çünkü havayolu rezistansının artmasına bağlı akımda azalma inspirasyonun erken sonlanmasına (PS; akım döngülü bir moddur) ve yetersiz Vt oluşumuna neden olur.

Otomatik Tüp Kompansasyonu PC-CSV. Servo kontrol ETC aslında bir PSV’dir. Kullanıcı endotrakeal tüp çapını girdiğinde ventilatör inspiratuar ve ekspiratuar akımları ölçerek tüp rezistansını hesaplar ve bu rezistansı yenmek için gerekli ek basınç desteğini her soluk için değişen ölçüde sağlar.

Otomatik Tüp Kompansasyonu Spontan solunum denemeleri yapılan hastalar için uygundur. Bu denemelerin daha başarılı olmasını sağlar. Başka modlarla kombine edildiğinde tüp rezistansının ventilasyon üzerine etkisi önemsizleşir.

Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü Ventilasyon (PRVC) DC-IMV (adaptif dual kontrol) Bu modda uygulayıcı minimum solunum hızını, hedeflenen Vt’yi, Fi. O 2’yi, üst basınç limitini, I: E oranını ve PEEP’i ayarlar.

Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü Ventilasyon (PRVC) Başlangıçta ventilator ilk solunumu; PEEP+5/10 cm. H 2 O basınçda uygular. Bu sırada solunum sisteminin mekanikleri ölçülür (V/P ilişikisi) Takip eden 3 solukta ayarlanan üst basınç limitinin %75’ini aşmayacak şekilde ayarlanan Vt verilmeye çalışılır. Her solukta +/- 3 cm. H 2 O değişiklik yapılır.

PRVC • Böylelikle amaçlanan Vt’yi en düşük basınçda sağlayacak kontrol oluşturulmuş olur. • Uygulanacak en yüksek basınç ayarlanan basınç limitinin 5 cm. H 2 O altındadır.

Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü Ventilasyon (PRVC) Avantajları: Vt garanti / Barotravma riski az / hasta düzelirken otomatik basınç weaning sağlar. Dezavantajları: uyanık ve sedasyon uygulanmayan hastada toleransı zor / solunum eforu değişken hastalarda değişken Vt-asenkroni / KOAH ve astımlı hastalara uygun değil.

PRVC EŞDEĞERLERİ • Pressure‐regulated volume control (PRVC; Siemens 300; Siemens Medical Systems) • Adaptive pressure ventilation (APV; Hamilton Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV) • Volume support ventilation (VSV; Maquet Servo 1) • Autoflow (Evita 4; Drager Inc. , Telford, PA) ü Auto. Flow ilk soluklarda farklılık gösterir. (PEEP± 5 -10 yerine I: E ve Vt’yi verirken V/P ilişkisini değerlendirir)

Volum Garantili Basınç Destekli Ventilasyon (VAPS) DC-IMV (adaptif dual kontrol). Uygulayıcı PS düzeyini, Vt’yi, frekansı, akım hızını, Fi. O 2 ve PEEP’i ayarlar. Ayarlanan pik akım hızına ulaşılana dek akım sürer. Istenen Vt sağlanırsa akım sonlanır. Soluk ayarlanan basınç destek düzeyi ile sağlanır.

Volum Garantili Basınç Destekli Ventilasyon (VAPS) Ayarlanan Vt’ye ulaşılırsa soluk Basınç Destekli (PS) soluktur. Ayarlanan Vt’ye ulaşılamazsa akım hızı bu Vt’ye ulaşılana dek sürer. (VC) Avantajları: pik hava yolu basıncı azalır / solunum işi azalır / gaz dağılımı iyileşir / hasta konforu ve sedasyon gereksinimi azalır

VAPS EŞDEĞERLERİ • Pressure Augmentation (BEAR 1000) • DC-CSV (adaptif dual kontrol)

Airway Pressure Release Ventilation (APRV) PC-IMV (ayar noktası kontrolü) Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak CPAP’ın ortadan kaldırılması, (daha çok azaltılmasıdır).

Airway Pressure Release Ventilation (APRV) Uygulayıcı iki farklı düzeyde basınç ve bu basınçlarda kalma süresini belirler. (Phigh-Plow/t high-t low) Her iki seviyede hasta spontan soluyabilir. ALI/ARDS hastalarında, massif atelektazisi olan hastalarda kullanılır.

Airway Pressure Release Ventilation (APRV) Avantajları: ters orantılı ventilasyona göre daha az sedasyon ve paralizi gerekir / hasta-ventilatör uyumunu artırır / oksijenizasyonu düzeltir /fizyolojik ölü boşluğu azaltır Dezavantajları: KOAH ve astımda zararlı olabilir (oto. PEEP) / hemodinamisi bozuk hastalarda dikkatli olunmalıdır.

APRV BAŞLANGIÇ AYARLARI P-High 30 P-Low 0 T-High 5 seconds T-Low 0. 6 seconds Fi. O 2 100%

HİPERKAPNİDE YENİDEN AYAR (APRV) AMAÇ: Pa. CO 2<60 mm. Hg, p. H>7, 20 1. Spontan solunumu sağlamak için sedasyonu azalt 2. P-High 2 artır 3. T-Low 0. 05 saniye artır 4. 2 ve 3. basamakları P-High 40 T-Low 0. 9 saniye olana dek tekrarla (istenen p. H ve Pa. CO 2 düzeyine ulaşılana dek) 5. T-High 4’e düşür. 6. Fi. O 2’yi her 30 dakikada bir %10 -20 azalt. Hedef Fi. O 2 %21. Her değişkiklikten 30 -60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

HİPOKSEMİDE YENİDEN AYAR (APRV) AMAÇ: Pa. O 2>70 mm. Hg, Sp. O 2>%92 1. P-High 2 artır 2. Pa. CO 2 <50 mm. Hg ise T-Low 0. 05 saniye azalt 3. 1 ve 2. basamakları P-High 40 mm. Hg T-Low 0. 4 saniye olana dek tekrarla (istenen Pa. O 2 ve Sp. O 2 elde edilene dek) 4. P-High ikişer artır (P-High 50 olana dek) 5. Fi. O 2’yi her 30 dakikada bir %10 -20 azalt. Hedef Fi. O 2 %21. Her değişkiklikten 30 -60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

HİPOKAPNİDE YENİDEN AYAR AMAÇ: Pa. CO 2 >30 p. H <7. 5 1. Pa. O 2 > 100 ise P-High 2 azalt 2. T-Low 0. 05 azalt 3. 1 ve 2. basamakları P-High 20 ve T-Low 4 saniye olana dek tekrarla (istenen p. H ve Pa. CO 2 düzeyine ulaşılana dek) 4. Fi. O 2’yi her 30 dakikada bir %10 -20 azalt. Hedef Fi. O 2 %21. Her değişkiklikten 30 -60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

APRV WEANING 1. İlk olarak Fi. O 2 azalt (hedef yeterli Fi. O 2’de <%50) 2. Phigh<20 cm. H 2 O olana dek 2şer azalt 3. Düşük basınca geçiş hızı 5/dk olana dek T high’ı artır. 4. CPAP’a geç 5. Kompanse etmek için hastalar kendi spontan hızlarını artırmalılar.

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) • PC-IMV (ayar noktası kontrolü) • APRV ile aynı mekanizmayı kullanır. • Farkı: düşük basınçta geçirilen süredir. (APRV’de <1. 5 sn) • Hasta her iki basınçta da soluyabilir.

APRV-BIPAP FARKI

Orantılı Destekli Ventilasyon (PAV) • Çalışma prensibi WOB (solunum işi) üzerine kurguludur. • Pmusc + Pvent=Pres + Pel +PEEPi • Pmusc=(El. Nx. V) + (Rez. Nx. F) + anormal yük • Amaç: Solunum işinin belirlenen bölümünü ventilatörün karşılamasıdır.

Orantılı Destekli Ventilasyon (PAV) • Her solukta gerekli olan V, F ve P’ı otomatik olarak ayarlar. • Ayarlanması gereken parametreler: Fi. O 2, PEEP, V desteği yüzdesi, F desteği yüzdesi • V desteği: elastik yükü azaltır. • F desteği: rezistif yükü azaltır.

Orantılı Destekli Ventilasyon (PAV) Sürekli olarak kompliyans ve rezistans ölçülerek inspiryum için gerekli destek sağlanır. Solunum işini ayarlanan oranda ventilatör üstlenir. Hasta gereksinimini anında karşıladığı için çok avantajlı görünmektedir. Kas atrofisini önler.

Orantılı Destekli Ventilasyon (PAV) • İlk soluk IBW ile hesaplanan tahmini rezistans ve kompliyansa ve yapay havayolunun hesaplanan rezistansına göre uygulanır. • İlk dört soluktan sonra hastanın gerçek kompliyans ve rezistansı saptanır. • Buna göre Vt ve frekans her solukta belirlenir.

Orantılı Destekli Ventilasyon (PAV) Avantajları: • Gerçek zamanlı iş yükünün hesaplanması • Hasta uyumu, Daha az sedasyon • Düşük havayolu basıncı • KOAHda noninvaziv kullanım

Adaptif Destekli Ventilasyon (ASV) • Çok yönlü, kolay kullanımlı ve son derece güvenilir bir moddur. (Int Care Med 2005; 31: 192) • Aktif ve pasif tüm entübe hastaları altta yatan akciğer hastalığına bakmaksızın ventile edebilir. (Int Care Med 2004; 30: 84) • Kullanıcı müdahalesi daha az gerekir ve daha az alarm verir. (Anesth Analg 2003; 97: 1743 -50) • MV süresi daha azdır. (Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 571 -75)

Adaptif Destekli Ventilasyon (ASV) Kullanıcı hastanın ideal kilosunu girerek; istenen dakika ventilasyonu (% min vol), Fi. O 2’yi ve PEEP’i ayarlar. Ventilatör ilk 5 solukta solunum mekaniklerini ölçerek solunum işini azaltırken basınç limitini uygun Vt ve frekansı sağlayacak şekilde ayarlar. Oksijenizasyonu düzeltmek için Fi. O 2 ve PEEP, ventilasyonu düzeltmek için dakika volümünü (%) ayarlamak yeterlidir.

Adaptif Destekli Ventilasyon (ASV) • Hastanın solunum frekansı hesaplanandan büyük ise mod: PS • Hastanın solunum frekansı hesaplanandan küçük ise mod: PC-SIMV+PS dir. • Frekans solunum işini minimal yapacak frekansdır. • PS; Vt’yi sağlayacak şekilde ayarlanır.

AKILLI KONTROL (İntelligent control) (hastalar arası) • Bilgiye dayalı(knowledge based) • Yapay nöral ağ (artificial neural network)

DRAGER XL MODLARI

IPPV (CMV) • VC-CMV-Ayar Noktası Kontrollü • Fi. O 2, PEEP, Vt, f, tinsp, F ayarlanır • ! I: E • ! F (tplato) • +Auto. Flow=PRVC • DC-CMV-Adaptif kontrol

CPAP/ASB • PC-CSV • PS+PEEP • Fi. O 2, PEEP, Ramp, ΔPASB ayarlanır. • ! Ramp (max. 2 sn. >tinsp olursa yeterli Vt oluşmaz)

CPAP/ASB

CPAP/ASB

SIMV • VC-IMV • ΔPASB eklenirse spontan soluklar desteklenir (PC-CSV)

SIMV

SIMV

SIMV

BIPAP (PCV+)(Biphasic airway pressure ventilation) • PC-IMV • Bi. PAPla aynı değil (NIV. Bilevel positive airway ventilation)

BIPAP

BIPAP • Yüksek basınçta geçen süre “tinsp” ile düşük basınçta geçen süre “(60/f)-tinsp” ile belirlenir. • Hasta her iki basınç düzeyinde de spontan soluyabilir. • ΔPASB eklenirse yalnızca düşük basınç düzeyindeki spontan soluklar desteklenir. • Ramp; düşük basınçdan yüksek basınca geçme süresini belirler.

BIPAP

HİPOKSEMİDE AYAR

HİPERKAPNİDE AYAR

APRV • BIPAP’a benzer. • Hasta her iki basınç düzeyinde de soluyabilir ama spontan soluklar desteklenmez.

APRV

GALILEO MODLARI

(S)CMV(A/C) • VC-CMV

P-CMV (P-A/C) • PC-CMV

SIMV • SIMV: VC-IMV • P-SIMV: PC-IMV

PS (SPONT)

APV (Adaptive Pressure Ventilation) • PRVC eşdeğeri • APV CMV: DC-CMV (adaptif dual kontrol) • APV SIMV: DC-IMV (adaptif dual kontrol)

APV (Adaptive Pressure Ventilation) • VTarget, f, PEEP, high P alarm limit belirlenir. • İlk üç soluk boyunca ayarlanan Vt’ye göre verilen soluklardan V/P yanıtı elde edilir. • Ventilatör hedeflenen Vt için en düşük basıncı hesaplar. • Hastanın R ve C değiştikçe ventilatör bir önceki basınçtan ± 2 değişiklik yaparak hedeflenen Vt’ye ulaşmaya çalışır. • Uygulanan basınç; PEEP+5 cm. H 2 O ve yüksek basınç alarmı -10 cm H 2 O arasında değişir. • Yüksek basınç limiti pik inspiratuar basıncın 10 cm. H 2 O üstüne ayarlanmalıdır.

ASV • Hastanın IBW girilerek tahmini R ve C hesaplanır. • Sürekli R ve C ölçülerek ekstra solunum işi hesaplanır. • Kullanıcı ekstra yükün % kaçının karşılanacağını belirler. • Ventilatör buna göre ideal Vt için P limitini ve frekansı belirler.

ASV • Başlangıç ayarları: • IBW: E için 50 + 0. 91(cm-152. 4) K için 45. 5 + 0. 91(cm-152. 4) • % Solunum Desteği: %100 • PEEP: 5 cm. H 2 O • Fi. O 2: %100 • Alarm: P lim 45 cm. H 2 O

ASV Yeniden ayarlamalar • Pa. O 2 ayarlaması için PEEP ve Fi. O 2 değiştirilir. • Pa. CO 2 ayarlaması için % solunum desteği değiştirilir. (yükseltmeler 20 şer, azaltmalar 10 ar yapılır. )

ASV WEANİNG • Hastanın spontan solunumu var ve Pinsp <12 ise ve uygun kan gazı değerleri varsa MV desteği kesilebilir.

Duo. PAP/APRV

Duo. PAP/APRV

SON SÖZ A mode of ventilation is only as good as the operator who applies it R. CHATBURN