Meerlingzwangerschappen LILIAN VAN RUMPT VAN DE GEEST SURINAME

Meerlingzwangerschappen LILIAN VAN RUMPT- VAN DE GEEST SURINAME, JANUARI 2010

Incidentie van meerlingen Tweelingen Europa/VS Japan Nigeria Drielingen Vierlingen 11: 1000 6. 7: 1000 40: 1000 1: 8. 000 (spontaan) 1: 700. 000 (spontaan)

It takes two to tango

Inleiding Definities Chorioniciteit/zygositeit Complicaties in de zwangerschap, foetaal Complicaties in de zwangerschap, maternaal Beleid in de zwangerschap Complicaties bij de partus Beleid bij de partus Take home messages

Definities Monozygoot : afkomstig uit 1 ei Dizygoot (polyzygoot): afkomstig uit 2 eitjes Monochoriaal : samen 1 chorion Dichoriaal : ieder eigen chorion

Definities Polyzygoot vs Monozygoot dizygoot Dizygoot=dichoriaal 33% 66% 1% Monozygoot= dichoriaal, monochoriaal of monoamniotisch

Monozygote gemelli splitsingsmoment Type tweeling 0 -3 dagen Dichoriaal-diamniotisch 4 -8 dagen Monochoriaaldiamniotisch 8 -12 dagen Monochoriaalmonoamniotisch > 12 dagen Conjoined (Siamese tweeling)

Diagnose meerling Sterke zwangerschapsverschijnselen Discrepantie grootte van de uterus en AT datum Uitwendig onderzoek palpatie foetale delen Auscultatie verschillende hartjes Moeders kant van de familie Ovulatieinductie

Diagnose chorioniciteit/zygositeit mbv echo Placenta Verschil in geslacht in 1/3 Tussenschot 10 -14 wk altijd conclusief, bewijst chorioniciteit met T en λ –sign

Diagnose chorioniciteit Lambda sign: veroorzaakt doorlopen van chorionvlokken in de scheidingsmembraan T sign: dunne scheidingswand bestaand uit 2 lagen amnion dichoriaal monochoriaal

Foetale risico’s Aangeboren afwijkingen Prematuriteit Intrauteriene groeivertraging Liggingsafwijkingen TTTS Navelstrengincidenten

Foetale risico’s Aangeboren afwijkingen Prematuriteit Intrauteriene groeivertraging Liggingsafwijkingen TTTS Navelstrengincidenten

Kansen congenitale afwijkingen Incidentie chromosoomafwijking per foetus eenling (zowel MZ als DZ) Kans dat 1 kind een chromosoom afwijking heeft, is dus 2 x zo groot als voor eenling bij DZ maar niet bij MZ! Kans op structurele defecten is 1. 2 – 2 maal groter bij tweelingen, (vooral MZ, in 80 – 90% van de gevallen is er discordantie)

Foetale risico’s Aangeboren afwijkingen Prematuriteit Intrauteriene groeivertraging Liggingsafwijkingen TTTS Navelstrengincidenten

Kans op vroeggeboorte < 32 wk < 35 wk Mediaan Eenling 1. 2% 3. 1% Tweeling 11% 25% 37 wk Drieling 31% 67% 34 wk Vierling 31 wk Vijfling 28 wk

Foetale risico’s Aangeboren afwijkingen Prematuriteit Intrauteriene groeivertraging Liggingsafwijkingen TTTS Navelstrengincidenten

Groeivertraging 10% bij 30 weken 40% bij 40 weken Discordante groei bij 6, 5 -34, 5% Oorzaken: Ongunstige ligging van een van beide placentae Onvoldoende mogelijkheden tot groei voor placentae Insufficiënte maternale placentaire circulatie door overrekking vd uterus of door druk aan-en afvoerende vaten Onvoldoende maternale placentaire adaptatie

Foetale risico’s Aangeboren afwijkingen Prematuriteit Intrauteriene groeivertraging Liggingsafwijkingen TTTS Navelstrengincidenten

TTTS Twin to twin transfusion syndrome Monochoriale tweelingzwangerschap Vaatverbindingen tussen twee placentahelften

Vaatverbindingen

TTTS Monochoriale gemelli: Incidentie 10 -15%, meestal tussen 16 -26 weken DONOR RECIPIËNT hypovolemie oligurie oligohydramnion hypervolemie polyurie polyhydramnion

Behandelopties 5 opties laser amniodrainage navelstrengcoagulatie expectatief afbreken laser drainage overall 71% 66% 2 overlevers 58% 52% 1 overlever 26% 18% 0 overlevers 16% 30% cerebral palsy 7% 26% 33 wkn 29 wkn AD partus

Foetale risico’s Aangeboren afwijkingen Prematuriteit Intrauteriene groeivertraging Liggingsafwijkingen TTTS Navelstrengaccidenten

Navelstrengincidenten Monoamniotische gemelli mn in 2 e trimester door navelstrengverstrengeling Bij partus kans op navelstrengincident verhoogd, daarom electieve sectio te verkiezen.

Maternale risico’s Hyperemesis gravidarum Diabetes gravidarum Hypertensie Preeclampsie Abruptio Placenta previa Anemie Sectio caesarea Fluxus postpartum

Diabetes gravidarum Eenling 3 -5% Tweeling 3 -6% Drieling 22 -39%

Hypertensie/ PE Eenling 7% Tweeling 14% Drieling 30%

Antenatale controles Dichoriaal Minimaal elke 4 wk Vaker bij groeidiscrepantie vanaf 24 wk Monochoriaal Vanaf 16 wk elke 2 wk Let op tekenen van TTTS Monoamniotisch Minimaal elke 4 weken

Monochoriale gemelli Risico op TTS 10 -15% Aangepaste controlefrequentie en aard van controles echo à 2 weken gedurende de hele zwangerschap: hoeveelheid vruchtwater (DVP), foetale biometrie, maagen blaasvulling. Instructies contractiliteit, gespannen uterus en snelle toename van de buikomvang Bij klachten bellen!!!!!!

Adviezen Voedingsadviezen Intake verhogen met 600 k. Cal IJzer: 65 mg/dag Foliumzuur: 1 mg/dag Arbeidsadviezen

Complicaties tijdens de baring Liggingsafwijkingen Foetale nood Navelstrengincidenten Abruptio Weeënzwakte Niet vorderende uitdrijving Fluxus postpartum Subinvolutio uteri

Beleid bij de partus Modus partus afhankelijk van de ligging van de kinderen

Beleid bij de partus hoofd-hoofd: ip vaginaal hoofd-stuit: onvoldoende bewijs SC betere uitkomst stuit-stuit/hoofd: kleine studies, geen duidelijke verschillen in uitkomst, na de Term Breech Trial niet meer geaccepteerd in de meeste landen

Beleid bij de partus In principe vaginaal onder foetale bewaking Waakinfuus Oxytocine paraat Evt epiduraal Echoapparaat op de kamer Geen strikt tijdsinterval 2 e kind z. n. : Bijstimulatie Versie & extractie/Sc nageboortetijdperk actief leiden.

Interpartuminterval Secundaire weeënzwakte Aktief beleid (oxytocine, amniotomie) p. H zakt 0, 005/min Risico op sectio voor kind 2 stijgt met de duur van het interval Zolang foetale conditie goed blijft (CTG) en er een reële kans op vaginale baring bestaat is er geen absolute tijdslimiet

Stuitligging boven bekken/dwarsligging/voetligging Uitwendige versie: 40 -50% kans op succes Complicatierisico (10%) Misschien derde keuze Sectio op de tweede: o Morbiditeit o Is geen falen!!!! o 24 % Inwendige versie + extractie: o 98% kans op succes o Snelheid o Ervaring o Geniet de voorkeur boven ECV o o o

Contraïndicaties inw versie & extractie § Foetus 2 > 20% (750 gr) groter dan foetus 1 § Foetus 2 < 1500 gr of < 32 AD § Moeizame uitdrijving kind 1 (veel moulage en caput succudaneum, moeilijke vacuüm) § Ervaring § Fantoomervaring

Nageboortetijdperk Markeren navelstreng Oxytocine Onderzoek placenta Dichoriale tweeling met zelfde geslacht = ± 18% monozygoot

Verhaking Kans op verhaking 1 % 72% bij primigravida Mortaliteit 43, 5% Zavanelli-maneuvre optie

Take home messages Vaststellen chorioniciteit 10 -14 wk, foto in dossier Verhoogde kans Diab grav, hypertensie/PE, fluxus Monochoriale gemelli: Echo à 2 wk 14 weken – partus Duidelijke instructies mbt klachten Partus: Registratie beide kinderen echo Anticiperen op fluxus