MEDULLA SPNALS FONKSYONEL ANATOM ve HASTALIKLARI Erikinde L

MEDULLA SPİNALİS FONKSİYONEL ANATOMİ ve HASTALIKLARI

• Erişkinde L 1 korpusunun alt hizasında sonlanır. • Konus medullaris: L 1 -2 • Spinomedullar junction: Foramen magnum, Dec. Piramidorum, C 1 ön kök • Genişlemeler: • Intumescentia servikalis: C 3 -T 2 • Intumes. lumbosakralis: L 1 -L 4(S 3)

Funiculus posterior Sulcus medianus posterior Sulcus posterolateralis Cornu posterius Funiculus lateralis Substantia alba Canalis centralis Cornu anterius Substantia grisea Funiculus anterior Sulcus anterolateralis Fissura mediana anterior

SPİNAL SİNİR 31 çift Segmentler: C 8 +T 12 + L 5 + S 5 + Cox 1

DERMATOMLAR C 2, 3: Ense ve kafanın arkası C 5: Omuz önü C 6: Baş parmak C 7: İşaret ve orta parmak C 7 -8: Yüzük parmağı C 8: Küçük parmak T 1: Ön kol iç T 2: kol iç T 2, 3: Axilla T 4: Meme ucu T 10: Göbek L 1, 2: Uyluk ön üst ve içi L 3: Diz L 4: Medial malleus L 5: Ayak dorsumu, 1 -3. parmak S 1: Lateral malleus, 4. 5. Parmak S 3 -C 1: Anus

REXED LAMİNALARI

REXED LAMİNALARI Afferent lifler sinaps yapar. Lamina I ----- Posteromarginal nucleus Nukleus marginalis (Lisseaur traktusu) Lamina II ----- Substantia gelatinosa (of Rolando) Lamina III, IV ----- Nukleus proprius Lamina V, VI Lamina VII ----- intermediate gray intermediolateral cell column (ILM) Clarke’s column (Nucleus dorsalis)-*T 1 -L 3(L 2)* intermediomedial cell column (IMM) Lamina VIII Lamina IX ----- anterior horn (motor) cell Lamina X ------ gray commissure

ÇIKAN YOLLAR Posterior (dorsal) spinoserebellar traktus Lisseaur Fasikulus Grasilis Fasikulus Kuneatus Anterior (ventral) spinoserebellar traktus Spinoretiküler traktus Traktus spinotalamikus lateralis Spinoolivar traktus Spinotektal traktus Traktus Spinotalamikus anterior

Fasiculus Gracilis ve Cuneatus Ayırd edici dokunma (Epikritik: Vibrasyon, iki-nokta) ve Şuurlu “Proprioception” (Pozisyon hissi, kinestezi) 1. Nöron: Spinal Ganglion 2. Nöron: Nukleus grasilis ve kuneatus (M. Oblongata) Çapraz : Decussatio leminisci medialis 3. Nöron: Talamus VPL Korteks: B 3, 1, 2 Lezyon seviyesi altında ipsilateral derin duyu kaybı Özellikle ekstremite distallerinde belirgindir. Kareanlıkta ve gözleri kapatınca BELİRGİN ROMBERG “Proprioceptive” ATAKSİ En sık nedenler: SAKD (Vit B 12 eks) ve Tabes Dorsalis T 6

Traktus spinotalamikus lateralis “Ağrı ve ısı” Nöron: DRG (Spinal gg. ) 1. Nöron: Arka boynuz Lamina 1 ve 4 -5 Çapraz: Segment Seviyesinde Commissura alba anterior 2. Nöron: Talamus VPL 3. Nöron: Korteks B 3, 1, 2 Lezyonunda karşı tarafta ağrı ve ısı kaybı Anestezi ve termoanaljezi “Hafif dokunma” duyusu “Anterior STT” ile taşınır. “Aşırı sıcak-soğuk ve şiddetli mekanik stimulusa bağlı nosisepsiyon ise “tractus spinotektalis” ile taşınır. Üçüne birden ANTEROLATERAL SİSTEM Adı verilir.

İNEN YOLLAR Rafespinal traktus TCSL (Piramidal yol) Rubrospinal traktus TCSA MLF Medial tektospinal traktus Lateral retikulospinal traktus Lateral tektospinal traktus Medial retikulospinal traktus Vestibulospinal traktus

PİRAMİDAL YOL (Traktus kortikospinalis) - (%30) Primer motor (B-4), premotor (B-6) korteksler -1 milyon aksonun 30 -40 bini Betz hücrelerinden -Medulla poblongata alt sınırında -%90 çapraz yapar (Tr. Kortikospinalis lateralis) -%8 çapraz yapmaz (Tr. Kortikospinalis anterior*) *: Servikal segmetlerde belirgin, segmenter olarak com. alba anteriorda çapraz yapar ve lamina 7’ye giderler. -%2 çapraz yapmaz (Tr. Kortikospinalis anterolateralis) -1 milyon aksonun 30 -40 bini Betz hücrelerinden gelir. - Lamina 9’daki alfa ve gama motor nöronlar üzerinde sonlanırlar. - Lezyonunda alt tarafta ipsilateral üst motor nöron harabiyeti bulguları olur. Monopleji-parapleji ve quadripleji (pleji/parezi) Spastisite, kullanmama atrofisi, DTR artışı, YTR kaybı Patolojik refleks (Babinski)

EKSTRA-PİRAMİDAL YOL Tr. Vestibulospinalis Lateralis İpsilateral boyun gövde ekstremite ekstansörleri aktive İpsilateral ekstremite fleksörleri inhibe Tr. Vestibulospinalis medialis İpsilateral boyun kasları aktivasyon Kontrlateral boyun kasları inhibisyonu Tr. Tektospinalis Visuospinal refleksler Tr. Rubrospinalis Kontrlateral fleksör kasları inerve eden MN aktive Kontrlateral ekstansör kasları inerve eden MN inhibe

Spinal Kord tam-kesisi (Transvers myelopati/myelit) Klinik: Lezyon seviyesinde alt MN bulguları olur. Atrofi, fibrillasyon, segmenter DTR . Lezyon seviyesinin altında MOTOR DEFİSİT: Parapleji Tetrapleji Akut dönemde Flask-DTR kayıp (“Spinal Şok”) 3 hafta* içinde Spastik-hipertonisite-DTR Babinski (+/+), KCR (-/-), Kremaster (-/-) DUYU: SEVİYE VEREN ANESTEZİ Ağrı, sıcaklık, dokunma, derin duyu kaybı. OTONOMİK: Üriner ve rektal inkontinans, retansiyon Trofik değişiklikler, hipotermi İmpotans Nörojenik hipotansiyon ortostatik hipotansiyon Solunum problemleri (Servikal*) Otonomik hiperrefleksi**

Vascular, Vitamin Infectious B 12, Biotin & Nutrition deficiency Radiation ALS Tumor, Trauma & Toxic Epidural Abscess & Electricity Developmental & Hereditary Spondylosis & Spine Paraneoplastic & Parasagittal Arachnoiditis Syringomyelia Multiple Sclerosis & Myelitis Systemic disorders Nedenleri*: 1. MS (%43) 2. Sistemik (%16. 5) Lupus, sjögren, Behcet 3. İnfarct (%14) 4. Parainfectious (%6) 5. Delayed Radiation (%4) 6. Unknown (%16. 5) *: de Seze et al. Acute Myelopathies. Clinical, laboratory and outcome profiles in 79 patients. Brain 2001, 124: 1509 -521.

Spinal Kord yarı-kesisi (BROWN SEQUARD Sendromu) Klinik: İpsilateral: - Seviyede alt MN (Horner, DTR , atrofi) -Seviye altında Pramidal yol lezyonu (DTR , monoparezi, Babinski, KCR (-) Derin duyu kaybı* (p. SST plus FGFC) Kontrlateral: Ağrı ve termoestezi kaybı Nedenler: EKSTRAMEDULLAR Travma Neoplastik İNTRAMEDULLAR İnflamatuar, MS

Sentral kord sendromu Syringomyeli*, Hidromyeli, hematomyeli, intramedullar tümörler, travma Klinik: - Önde çaprazlaşan ağrı ve termoaljezi aksonları tutulumu sonucu “Şal tarzınde yerleşen” disosiyatif anestezi olur. ”Sacral sparing” vardır. - İlerledikçe lezyon seviyesinde ön boynuz tutulur segmental nörojenik atrofi, parezi, arefleksi olur. -“Man-in-the-barrel sendromu” - Zamanla Horner, kifoskolyoz, Spastik paraparezi

§ Segmental hasar: Önce spinal kanalın önünde çaprazlaşan duysal lifler (ağrı-ısı) etkilenir; lezyon büyüdükçe ön boynuz hücreleri de etkilenir § Uzun trakt bulguları: Lezyon büyüdükçe lateral spinotalamik trakt ve kortikospinal trakt etkilenir (önce medialdeki lifler); § Servikal: Pelerin tarzı ağrı-ısı duyusu kaybı; Horner sendromu.

Syringomyeli initial symptom bilateral loss of pain and temperature sensation

Ön boynuz lezyonu Spinal muskuler atrofi, Poliomyelit Klinik: - Tutulan segmentlerde alt MN bulguları olur. Kuvvetsizlik, Atrofi, fasikülasyon, DTR , Flask. -Asimetriktir. -His defisiti gözlenmez.

Ön boynuz + Piramidal yol lezyonu ALS Klinik: - Ön boynuz motor nöronlar: Alt MN bulguları: Kuvvetsizlik, Progresif muskuler atrofi, Fasikülasyon. -BS’daki motor nöronlar: Bulber-pseudobulber tutulum Dizartri, disfaji, emüsyonel inkontinans Dilde spastisite, atrofi, güçsüzlük, fasikülasyon -Piramidal yol: Parezi, spastisite, Babinski (+/+), DTR -His defisiti ve sfinkter kusuru gözlenmez. -KCR korunur.

Posterolateral funikuli hastalığı Tipik örneği Vit B 12 eksikliği (Subakut kombine dejenerasyon*), Ayrıca AIDS-vakuolar myelopati, servikal spondiloz. Klinik: 1. Posterior funikulus: Vibrasyon-pozisyon hissi kayıp 2. Piramidal yol lezyonu: Değişik tablolar En son spastik paraparezi 3. Ayrıca: Periferik nöropati * Demans * Optik atrofi * Anemi (%25 yoktur)

HERPES ZOSTER DRG (Spinal ganglion) viral inflamatuar hastalığı Klinik: Etkilenmiş gangliona ait dermatomda siddetli ağrı ve vesiküler döküntü “Shingles”

TABES DORSALİS Sifilize bağlı funikulus posterior ve arka spinal kök tutulumu Klinik: Ayırd edici dokunma hissi Bilinçli propriosepsiyon Vibrasyon ve pozisyon hissi kayıp Posterior kolon ataksisi, Romberg (+) Batıcı şiddetli ağrı DTR , flask İnkontinans Kuvvetsizlik yoktur*.

SPİNAL KORDUN VASKÜLER HASTALIKLARI

Adamkiewicz arteri

Anterior Spinal Arter Sendromu (ANTERİOR KORD SENDROMU): Klinik: “Ani” başlangıç - Paraparezi veya tetraparezi - Barsak ve mesane paralizisi - Segment seviyesi altında disosiyatif duyu kaybı* (Derin duyu intakt, sıcaklık, ağrı ve dokunma kayıp) -%80 sırt boyun radiküler veya kuşak tarzı şiddetli ağrı eşlik eder. - En sık Torakal bölgede Posterior Spinal Arter Sendromu: Klinik: Teşhisi zor. - Vertebralar boyunca ağrı - Lezyon altında vibrasyon-pozisyon hissi kayıp - Arka boynuz tutulumu: segmenter anestezi ve DTR Spinal Venöz İnfarktlar: Klinik: Hızlı şekilde kord tam kesisi kliniği olur.

Nedenleri: En sık Aortik hastalıklar: -Torasik aort anevrizması veya koarktasyon cerrahisi -Aorta diseksiyonu -Aortadan ateromatöz emboli İnfektif-inflammatuar hastalıklar: -SLE, Granülomatöz arterit, Adhezif araknoidit Embolizm: En sık intervertebral diskten kartilijenöz embolizm. Özellikle venöz infarktlarda önemli. Kompresyon: Sentral Intervertebral disk herniasyonu Komplikasyon: Aorta cerrahisi dışında Abdominal cerrahi (sempatektomi), Spinmal anestezi Nadir: Dekompresyon hastalığı Kardiyak arrest, uzamış hipotansiyon

KONUS VE KAUDA EKUİNA LEZYONLARI § Kök veya segmental lezyon

KONUS MEDULLARİS SENDROMU: KLİNİK: -Ani ve bilateral olarak başlar. -Patella refleksi korunur ama Aşil kayıptır. -Radiküler ağrı hafiftir ve geç dönemde çıkar. -Bel ağrısı belirgindir. -Simetrik Pelvik bölgeye sınırlı “Saddle” anestezi görülür. Disosiye olabilir yani ağrı-ısı kayıp iken dokunma intakt kalabilir. -Pelvik taban kaslarında paralizi -Erken sfinkter disfonksiyonu vardır. Uriner retansiyon ve anal sfinkter atonisi nedeniyle fekal inkontinans sıktır. -İmpotans görülür.

KAUDA EQUİNA SENDROMU Klinik: -L 3 vertebra seviyesinin altında lumbosakral köklerin lezyonu -Tedrici ve unilateral başlar. -Hem patella hem de Aşil hipoaktiftir. -Erken radiküler ağrı: Asimetrik, valsalva ile artar. Tümör ise ağrı gece ve yatar pozisyonda -Bel ağrısı hafiftir veya yoktur. -Asimetrik “Saddle” anestezi vardır. Disosiasyon yoktur. Etkilenen köklere ilişkin his defisiti ekstremitelerde olabilir. -Atipik asimetrik motor defisit (periferik paraperezi) -Sfinkter kusuru olabilir ama geçtir.

SPİNAL KORD hastalıklarında TANI En önemli** tanı metodu Spinal MR incelemesidir. Yapılamıyor ise Myelo-CT Beyin CT ve MRI: Tr. myelit varsa serebral lezyonların (MS gibi) dokümantasyonu Cerebral paraparezi nedenleri: Parasagital menenjiom, parasagital epidural abse ve bilateral ACA infarktı LP: İnfeksiyon, MS, vaskülit Karsinomatöz menenjit, sarkoidoz

Transvers Myelit ADEM Myelitis Spondilolitik myelopathy

MS

Sjogren

İnfarkt

Parainfeksiyöz EBV Coxagie B HHV 6 Adeno Entero

Geç radyasyon

SPİNAL KORD hastalıklarında TEDAVİ Akut dönemde hasarın ilerlemesine engel olmak ve genel komplikasyonlarla mücadele esastır. Travmatik spinal kord lezyonlarında uygun hava yolu tesisi, KPR, sıvı elektrolit tedavisi, Erken dönemde immobilizasyon ileri hasarı önlemek için gerekir. Travma hastasında ilk iş servikal immobilizasyon sağlanmasıdır. İlk 8 saat içinde IV Metilprednizolon uygulanır. 30 mg/kg IV 15 dakikada sonra 45 dakika ara ve takiben 5. 4 mg/kg/saat (23 saat). Kord kompresyonu varsa cerrahi uygulanır. ASA infarktı için erken dönemde antiaggregan veya antikoagülan tedavi başlanmalıdır. MS’e bağlı transvers myelit: IV steroid pulse tedavisi, po Steroid İnterferon, gltramer proflaksi Lupusa bağlı Transvers myelitis: IV steroid pulse tedavisi, IV Siklofosfamid

Genel: -DVT ve PTE proflaksisi: SC heparin, pnömotik çorap, mobilizasyon, filtre, US takibi -Bası yaraları: Basınç eliminasyonu, yara iyileşmesinin güçlendirilmesi, debridman Havalı yatak, sık pozisyon değiştirme. -Spastisite: Erken egzersiz, cihaz kullanımı ile kontraktürlerin önlenmesi Baclofen, Tizanidin, Dandrolendiazepam, Botox, İT Baclofen -Uriner inkontinans: Kateterizasyon, Betanekol (Kolinerjik; atonik mesane için) Oksibutinin (antikolinerjik, spastik mesane için -İmpotans: PDE 5 selektif inhibitörleri [Sildefanil (Viagra), Vardefanil (Levitra)ü Tadalafil (Cialis)] Yohimbin, papaverin, alprostadil Penil protez, mekanik yöntemler -Fekal inkontinans: Gaita yumuşatıcılar, manuel evakuasyon, rektal tüp -Osteoproz ve Heterotopik kalsifikasyon: Egzersiz, Etidronate, -Nöropatik Ağrı: Narkotik, trisiklik Antidepressan -Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu: Antibiyotik, C-vit 1 gr po qid -Üretral striktür -Ürolitiazis -Depresyon -Pnömoni

ÖZET - 1

ÖZET - 2

ÖZET - 3

ÖZET - 4

ÖZET - 5