Medisinsk avstandsoppflging Tjenesteforlp PHT Oppflging fra fastlegekontor 1

Medisinsk avstandsoppfølging Tjenesteforløp PHT / Oppfølging fra fastlegekontor 1. 0 Telma 2. 0 - Agder 03. 05. 2019 Bringing Ingenuity to Life paconsulting. com © PA Knowledge Limited | Confidential between PA and hdir 1

Fordeling av ansvar for aktiviteter Aktivitet Bruker / pårørende Identifisering/henvisning PHT / Fastlege PHT / sykepleier, hs A U Inkludering U A Tildeling av utstyr R A U Opplæring Forvaltning U A Kartlegging (EBP) Rapportering R A A A R Evaluering A U Avslutning A U © PA Knowledge Limited | Confidential between PA and hdir U = Utførende R U Vurdering A = Ansvarlig U R R = Rådgivende 2

Beskrivelse av aktiviteter Aktivitet Beskrivelse Identifisering/henvisning Identifisere brukere som er aktuelle for medisinsk avtstandsoppfølging. Henvise brukere til aktuell instans. Inkludering Vurdere egnethet for avstandsoppfølging og ta beslutning om oppstart av tjenesten. Tildeling av utstyr Klargjøre, utlevere og installere utstyr. Opplæring Gjennomføre opplæring og veiledning av brukere, personal og pårørende. Kartlegging (EBP) Utarbeide og godkjenne egenbehandlingsplan. Rapportering Registrere data i henhold til oppsatt plan. Vurdering Motta, vurdere og evaluere brukerrapporterte data. Gjennomføre tiltak i henhold til egenbehandlingsplan. Evaluering Vurdere egenbehandlingsplan og nytten av avstandsoppfølging. Avslutning Ta beslutning om avslutning av tjenesten. Avslutte oppfølging og samle inn utstyr. © PA Knowledge Limited | Confidential between PA and hdir 3

Faser Aktiviteter Bruker PHT/ Fastlege -kontor Forvaltning Sykehus Henvisning Sender søknad om avstandsoppfølging Identifiserer og henviser bruker Mottar søknad Positiv vurdering Inkludering Oppfølging Oppstart Rekruttering Utlevering Gir samtykke Får utlevert utstyr Godkjenner inkludering Utarbeider EBP Opplæring Utfører målinger Kartlegging Beskriver målsetning og behov Deltar i tverrfaglig møte og godkjenner EBP Får informasjon om oppfølgings -tjenesten Gir faglig innspill til utarbeidelse av EBP Rapportering Utfører registreringer og tiltak i henhold til EBP Vurdering Evaluering, videreføring og avslutning Evaluering Melder behov via nettbrett eller telefon Utfører registreringer og tiltak i henhold til EBP Justerer EBP Vurderer nytte av EBP Avslutning Viser tegn til akutt forverring eller ønsker å avslutte Beslutter om avslutning eller videreføring

Faser Rekruttering Aktiviteter Bruker PHT/ Fastlege -kontor Forvaltning Sykehus Henvisning Sender søknad om avstandsoppfølging Identifiserer og henviser bruker Mottar søknad Positiv vurdering Inkludering Får informasjon om prosessen Vurderer nytten av oppfølging Avtaler time/hjemmebesøk Gir samtykke Godkjenner inkludering Sender PLO til forvaltning Avtaler time / hjemmebesøk

Faser Aktiviteter Bruker PHT/ Fastlege -kontor Forvaltning Sykehus Oppstart Utlevering Opplæring Signerer utlånsavtale Kartlegging Starter prøveperiode med innrapportering Gjør seg kjent med utstyr Tverrfaglig møte Beskriver behov og utfordringer Beskriver målsetning Reserverer time Tverrfaglig møte Ferdigstiller EBP

Faser Oppfølging Aktiviteter Bruker PHT/ Fastlege -kontor Rapportering Utfører registreringer i henhold til EBP Kontakter PHT hvis utrygg Følger opp bruker i henhold til vedtak Vurdering Får tilgang til oppdatert EBP på nettbrett Ny måling eller tiltak i henhold til EBP Evaluerer registrerte verdier Vurderer behov for justering av EBP Konsulterer spesialist ved behov Forvaltning Sykehus Gir faglig innspill til utarbeidelse av EBP Utfører endringer i EBP Utfører tiltak og registreringer i henhold til oppdatert EBP

Faser Evaluering, videreføring og avslutning Aktiviteter Bruker PHT/ Fastlege -kontor Evaluering Deltar i evalueringssamtale Tar del i evalueringssamtale Viser tegn til akutt forverring eller ønsker å avslutte Ved avslutning: Deltar i evaluering av oppfølgingen Vurderer justering av EBP/avvikling av avstandsoppfølging Tar beslutning om avslutning eller videreføring Tar del i beslutning vedrørende avslutning Forvaltning Sykehus Blir innlagt ved sykehus Avslutning Tar del i evalueringssamtale Tar del i beslutning vedrørende avslutning Ved avslutning: Avslutter EBP