Medicinska sestra ope njegemedicinski tehniar ope njege PREDMET

Medicinska sestra opće njege/medicinski tehničar opće njege PREDMET: Načela administracije 4 razred Vođenje medicinske, sestrinske i druge dokumentacije Maja Ujlakoš, bacc. med. techn.

Ishodi Učenik će: Znati važnost vođenja sestrinske dokumentacije Voditi sestrinske i druge zapise u skladu svojih kompetencija Razviti pozitivan stav prema važnosti vođenja dokumentacije Razlikovati kategorije pacijenata s obzirom na potrebu pružanja zdravstvene skrbi tijekom 24 sata

Uvod

U vođenju dokumentacije vrijedi zlatno pravilo: ako nije zabilježeno, nije se dogodilo!

Nakon cjelodnevnog burnog dana na odjelu kardioloških bolesnika, medicinska sestra tijekom primopredaje, upita svoju kolegicu je li pacijentu B. B. izvađen kontrolni troponin! Kolegica odgovara da nije sigurna jer ona nije upoznata sa tom liječnikovom odredbom. Prva kolegica koja je bila u terapiji, uzima sestrinsku listu intervencija te uviđa da nije ništa evidentirano. Ulaskom u bis, na temelju evidencije upute biokemijskom laboratoriju, zaključuju da je krv izvađena!

Ponovimo ! Navedi izvore prikupljanja podataka? Navedi tehnike prikupljanja podataka? Nabrojati skale za procjenu dekubitusa. Objasniti Glasgow koma skalu. Morseova ljestvica rizika za pad. Procjena boli kod pacijenta.

Razrada

Sestrinska dokumentacija – skup dokumenata u koje se evidentira svaki provedeni postupak od strane medicinske sestre tijekom cjelokupnog procesa sestrinske skrbi Propisana je Zakonom o sestrinstvu i Pravilnikom o sestrinskoj dokumentaciji u bolničkim zdravstvenim ustanovama Zapisuju se svi postupci provedeni tijekom 24 h – DOKAZ SU PROVEDENE ZDRAVSTVENE NJEGE

OBVEZNI DIO DOKUMENTACIJE Sestrinska anamneza Sestrinske dijagnoze i osobitosti o pacijentu Praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupaka Medicinsko-tehnički i dijagnostički postupi Trajno praćenje stanja pacijenta Plan zdravstvene njege Lista provedenih sestrinskih postupaka Otpusno pismo zdravstvene njege UPORABA OVISNO O POTREBI Praćenje stanja i postupaka za pacijenta koji je dulje u bolnici Evidencija ordinirane i primijenjene terapije Unos i izlučivanje tekućine Procjena bola Lista za praćenje dekubitusa Nadzorna lista rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi Izviješće o incidentu

Sestrinska anamneza Skup je podataka o tjelesnim, psihološkim i socijalnim aspektima zdravstvenog stanja i ponašanja pacijenta M. Gordon – načela zdravstvenog funkcioniranja pacijenta

Sestrinske dijagnoze Sestrinska dijagnoza – postavlja se na temelju prikupljene anamneze PES model – Problem, Etiologija, Simptom Opstipacija (problem) u s vezi sa smanjenom pokretljivošću (uzrok) što se očituje izostankom stolice u trajanju od dana (simptom) Dijagnoza Cilj Intervencije

Sestrinska lista

Praćenje pacijentova stanja i trajno praćenje postupaka Praćenje pacijentova stanja obuhvaća: Stupnjeve samozbrinjavanja Fizičku aktivnost tijekom hospitalizacije Bodove ljestvica te razinu boli Kategorizaciju pacijenta Trajno praćenje postupaka: Rubrika za datume Rubrika za provedene sestrinske postupke (uvođenje iv. Kanile)

Kategorizacija bolesnika Svrstavanje pacijenata u kategorije ovisno o potrebi za pružanjem zdravstvene njege kroz određeno vrijeme Omogućava nam brz uvid u težinu stanja pacijenta Na temelju toga predviđa se potreban broj medicinskih sestara za zbrinjavanje bolesnika Postoji 16 čimbenika kategorizacije pacijenta svaki se boduje od 1 do 4 boda

MTD postupci Evidentiraju se medicinsko-tehnički te dijagnostički postupci + Datum ordiniranih, planiranih i provedenih postupaka

Trajno praćenje stanja pacijenta - decursus Upisuju se sve promjene kod pacijenta tijekom 24 sata Izvor je podataka za izradu plana zdravstvene njege Kronološko praćenje stanja pacijenta Uvid u stanje pacijenta primopredaji službe

Plan zdravstvene njege Sadrži sestrinske dijagnoze, cilj, postupke te evaluaciju Izrađuje se u skladu sa potrebama pacijenta Potrebno provođenje propisanih sestrinskih postupaka za postizanje cilja Sve provedene postupke evidentirati u nadležnu listu

Evidencija ordinirane i primijenjene terapije Evidentira se svaka ordinirana primjena lijeka Medicinska sestra upisuje datum i vrijeme primjene lijeka Potpisuje se Prilog se upotrebljava po potrebi (ako pacijent nema ordinirane terapije, evidencija se ne vodi)

Unos i izlučivanje tekućine Evidencija je nužna ako nam to zdravstveno stanje pacijenta nalaže

Procjena boli Bol se procjenjuje i evidentira samo ako kod pacijenta koji imaju učestalu ili trajnu bol Evidentira se i ordinirana primjena analgetika

Lista za praćenje dekubitusa Lista se otvara jedino za pacijente koji imaju dekubitusa Evidentira se svaka promjena položaja pacijenta Medicinska sestra inicijalima imena navodi svaku promjenu položaja tijela pacijenta Evidentira se svako tretiranje dekubitusa Unos vrijednosti prema Braden ljestvici

Izvješće o incidentu Bilježi se u dokumentaciji u sklopu službe za kvalitetu Najčešće se primjenjuje kod nastanka dekubitusa i pada pacijenta Unosi se opis incidenta bez obzira je li nastao ili je spriječen Ako se ispunjava u više primjeraka – jedan se pohranjuje u sestrinsku dokumentaciju

Otpusno pismo zdravstvene njege Izrađuju ga prvostupnice sestrinstva Namijenjeno je u svrhu nastavka pružanja sestrinske skrbi Jedan primjerak ostaje u bolnici u sklopu sestrinske dokumentacije Drugi primjerak – prilaže se instituciji ili osobi koja nastavlja zdravstvenu skrb za istog pacijenta – patronažna služba, dom za umirovljenike Mora sadržavati potpis medicinske sestre Kontakt skrbnika ili institucije u slučaju nužne komunikacije

Ponavljanje Što je sestrinska dokumentacija? Koja je svrha vođenja sestrinske dokumentacije? Što je sestrinska anamneza? Koji dio sestrinske dokumentacije je obavezno ispunjavati? Ukratko objasniti decursus.