Medicina utemeljena na dokazima Kolegij Istraivanja u biomedicini
Medicina utemeljena na dokazima Kolegij: Istraživanja u biomedicini i zdravstvu III Seminar 2: Postavljanje pitanja
Što je EBM u praksi? Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima ◦ Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti ◦ Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza ◦ Korak 3: Brza kritička procjena dokaza ◦ Korak 4: Primjena dokaza ◦ Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa
Različite vrste pitanja - Kako liječiti bolest ili stanje? Ø Intervencija Ø Etiologija i čimbenici rizika - Što uzrokuje problem? Ø Učestalost Ø Ima li ovaj pacijent problem? - Dijagnoza Ø Tko će imati problem? - Koja je učestalost problema? - Prognoza i predviđanje
Kako postaviti kliničko pitanje? “PICOT” model: Patient Koga liječimo? (Za kojeg bolesnika, populaciju ili problem trebate informaciju? ) Intervention Čime liječimo? (Učinak koje medicinske intervencije proučavate? ) Comparison S čime uspoređujemo? (Koja je alternativna intervencija? ) Outcome Koji nas ishod zanima? (Kakav je učinak intervencije? ) Type of study Koja nas vrsta istraživanja zanima? (Koji je optimalni ustroj istraživanja? )
Klinička pitanja i ustroj istraživanja Vrsta pitanja Idealni ustroj istraživanja Terapija RCT Prevencija RCT > Kohortno > Studija parova Dijagnoza Prospektivni, slijepi, kontrolirani pokus usporedbe sa zlatnim standardom Prognoza Kohortno > Studija parova > Niz slučajeva / prikaz slučaja Troškovi i iskoristivost Ekonomska analiza Fenomen Kvalitativno istraživanje
Budite precizni! P patients, problem Bolesnici Problem O T intervention comparison outcome type of study Intervencija Usporedba (ne uvijek) Izloženost Ishod I C Ključne riječi Tip istraživanja
Cilj 1. i 2. koraka: pronaći “bisere”
Primjeri kliničkog pitanja • Što uzrokuje migrenu? • Koliko često treba žena u dobi od 40 godina ići na mamografiju? • Kolika je djelotvornost i sigurnost ranoga i dugotrajnoga korištenja clopidogrela i aspirina nasuprot samoga aspirina u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez povećanja STsegmenta? • U bolesnika koji su mehanički ventilirani duže od 48 sati, je li oralna dekontaminacija s kloroheksidinom (CHX) ili CHX plus kolistin, djelotvorna u smanjenju rizika od upale pluća povezane s ventilacijom? •
Primjeri kliničkog pitanja Kako liječiti bolest ili stanje? Intervencija Što uzrokuje problem? Etiologija i čimbenici rizika Koliko je čest problem? Prevalencija Ima li ovaj pacijent problem? Dijagnoza Tko će imati problem? Prognoza i predviđanje Koji je problem? Fenomen
Intervencije pokrivaju široki spektar aktivnosti – od tretmana lijekovima i drugim kliničkim terapeuticima do promjena načina života (vježbanje, prestanak pušenja), te socijalnih aktivnosti (edukacijski programi). Intervencije mogu uključivati njegu 1 bolesnika ali i aktivnosti u javnom zdravstvu.
Intervencije – primjer 28 -godišnji muškarac, u posljednjih 8 mjeseci pati od furunkuloze koja se stalno vraća. Te su epizode liječene drenažom te s 2 različita antibiotika, ali se bolest ponovno vraćala. Bolesnik pita mogu li se recidivi spriječiti. Bolesnik s ponavljajućom furunkulozom Profilaktički antibiotici Skupina bez liječenja Smanjenje u učestalosti ponavljanja furunkuloze Pitanje: U bolesnika s ponavljajućom furunkulozom, mogu li profilaktički antibiotici, u usporedbi s izostankom tretmana, smanjiti učestalost ponavljajućih epizoda?
Intervencije –primjer 2 Čitajući medicinski časopis, naišli ste na članak koji spominje imiquimodsku kremu u liječenju karcinoma bazalnih stanica. Ideja o kremi zvuči iznenađujuće pa se stoga pitate kakva je njena djelotvornost, posebice s obzirom na dugotrajnu stopu izlječenja. Bolesnik s karcinomom bazalnih stanica Imiquimodska krema Aktivni placebo – terapija zlatnog standarda Povećanje dugotrajne stope izlječenja tom kreme Pitanje: U bolesnika s karcinomom bazalnih stanica, može li imiquimodska krema, u usporedbi sa standardnim operativnim zahvatom, povećati stopu izlječenja pacijenata?
Etiologija i rizični čimbenici Pitanja o etiologiji i rizičnim čimbenicima su pitanja o tome što uzrokuje bolest ili zdravstveno stanje. Štetni ishodi aktivnosti ili izloženosti Česta su u području javnoga zdravstva – npr. ◦ Može li uzimanje određene hrane povećati rizik od srčanih oboljenja? ◦ Može li izloženost infracrvenim valovima povećati rizik od raka?
Etiologija – primjer Suzana očekuje svoju prvu bebu za dva mjeseca. Čitala je o potencijalnim koristima i štetnostima davanja injekcije vitamina K novorođenim bebama. Uplašena je izvješćima da injekcija vitamina K davana novorođenim bebama povećava rizik od leukemije u djetinjstvu. Pita vas je li ovo točno, te ako jest koliki će biti rizik za njenu bebu. Novorođena beba Injekcija vitamina K Bez injekcije vitamina K Leukemija u djetinjstvu Pitanje: U novorođenih beba, povećava li injekcija vitamina K, u usporedbi s nedavanjem vitamina, učestalost leukemije u djetinjstvu?
Zastupljenost (prevalencija) Pitanja o tome koliko ljudi ima bolest ili neko zdravstveno stanje. Primjeri: ◦ Kolika je učestalost problema sa sluhom u novorođenčadi? ◦ Koja je učestalost Alzheimerove bolesti u populaciji iznad 70 godina?
Zastupljenost - primjer Marija je 6 -mjesečna beba i na svojoj je rutinskoj kontroli. Rođena je prijevremeno u gestacijskoj dobi od 35 tjedana. Želite upozoriti roditelje na izglede da se kod Marije jave problemi sa sluhom. Dojenče Prijevremeno rođenje Rođenje u terminu Gluhoća Pitanje: U prijevremeno rođene novorođenčadi, u usporedbi s terminskom novorođenčadi, koja je učestalost gluhoće?
Dijagnoza Pitanja o tome: ◦ koliko su točni dijagnostički testovi u različitim skupinama bolesnika. ◦ Koliko su točni u usporedbi sa drugim dostupnim testovima.
Dijagnoza - primjer Klara je trudna po drugi puta. Prvo dijete je imala s 33 godine i obavila je amniocentezukako bi provjerila ima li njezino dijete Downov sindrom. Test je bio negativan no nije bila posve zadovoljna tim testom, jer je rezultate dobila tek u 18. tjednu trudnoće. Sada ima 35 godina i pita se postoji li test koji bi mogao dati brži odgovor. U vašoj bolnici je dostupan biokemijski test serumskih biljega plus ultrazvuk nuhalnog nabora u prvom trimestru, no vi želite provjeriti je li taj test dovoljno osjetljiv i specifičan u odnosu na amniocentezu. Trudnice Biokemija serumskih biljega + ultrazvuk nuhalnoga nabora Amniocenteza Točna dijagnoza (osjetljivost i specifičnost) Downova sindroma Pitanje: U trudnica, je li ultrazvuk nuhalnognabora plus test serumskih biljega u prvom trimestru jednako točan kao i amniocenteza u dijagnosticiranju Downovog sindroma?
Prognoza Koliko je vjerojatan neki ishod za populaciju s određenim karakteristikama (rizičnim faktorima) ◦ Koliko je vjerojatno da kod muškarca koji osjećaju atipičnu bol u prsima dođe do zatajena srca? ◦ Koliki je predviđeni mortalitet i morbiditet za osobu kojoj je dijagnosticiran rak kolona?
Prognoza - primjer Klonički napadi u djetinjstvu su učestali i vrlo uznemirujući za roditelje, no odluka da se započne profilaktički tretman nakon prvog napada je teška. Da bi pomogli roditeljima da donesu odluku, trebate im objasniti rizik daljnjih pojavljivanja nakon prvoj napada s nepoznatim uzrokom. Djeca Jedan napad nepoznatog uzroka Bez napada Budući napadaji � Pitanje: U djece koja su imala 1 klonički napadaj nepoznatog uzroka, u usporedbi s djecom bez napada, koliko je povećan rizik od budućih napada?
Klinička pitanja i ustroj istraživanja Za svaku vrst kliničkoga pitanja postoje različite vrste studija koje daju najbolje dokaze. To su uvijek vrste studije u kojima je najviše smanjeno odstupanje (bias)!!!
Klinička pitanja i ustroji istraživanja Vrsta pitanja Idealni ustroj istraživanja Terapija RCT Prevencija RCT > Kohortno > Studija slučajeva i kontrola Dijagnoza Prospektivni, slijepi, kontrolirani pokus usporedbe sa zlatnim standardom Prognoza Kohortno > Studija slučajeva i kontrola > Niz slučajeva / prikaz slučaja Troškovi i djelotvornost Ekonomska analiza Fenomen Kvalitativno istraživanje
Ustroj Opažajno Bez kontrola Eksperimentalno Randomizirane kontrole Kohorta Slučajevi i kontrole Rastuća vrijednost dokaza za zaključivanje o uzroku i posljedici Nerandomizirane kontrole Jedno struko slijepi Otvoreni Dvo struko slijepi
Važnost odabira relevantnog ishoda Primjeri nepodudarnosti surogatnih i stvarno relevantnih ishoda: Stanje ili bolest Surogatni ishod Relevantni ishod Lidokain za aritmiju nakon AIM Potiskuje aritmiju Povećava smrtnost Vitamin E za bolesti srca Smanjuje razinu slobodnih radikala Ne smanjuje smrtnost Klofibrati za hiperlipidemiju Smanjuje razinu lipida u krvi Ne smanjuje smrtnost Natrij fluorid za prevenciju koštanih fraktura Povećava gustoću kostiju Ne smanjuje stopu koštanih fraktura Hormonska terapija Smanjuje LDL, povećava HDL Ne smanjuje smrtnost, može povećati učestalost kardiovaskularnih događaja u žena starijih od 60 godina
- Slides: 24