MEDICINA LEGAL Y ETICA MEDICA SUMARIO Traumatologa forense

MEDICINA LEGAL Y ETICA MEDICA SUMARIO: Traumatología forense - Los traumatismos en Medicina Legal. - Los delitos. Definición y variedades. - Los traumatismos como delito de lesiones. - Actuaciones medicolegales con lesionados y sus bases legales. - Aspectos de interés medicolegal de los hechos traumáticos de mayor incidencia en la producción de lesiones que constituyen delitos en nuestro medio: - los accidentes de tránsito - las caídas y precipitaciones - Importancia del vestuario. 1

MEDICINA LEGAL Y ETICA MEDICA - Clasificación, pronóstico y calificación medicolegal de las lesiones. - La actuación medicolegal con el lesionado. Metodología para la certificación de las lesiones. El Certificado de Asistencia de Primera Intención de un Lesionado. - Trascendencia medicolegal de la Historia Clínica, el parte de estado y el Certificado de Asistencia de Primera Intención de un Lesionado. - Labor preventivo–educativa ante las afecciones traumáticas fundamentales. 2

TRAUMA TOLOGÍA Herida Logos: Tratado LESIONOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA MEDICOLEGAL: Es el estudio de los daños corporales o a la salud de las personas causadas por cualquier agente, externo o interno. 3

TRAUMATISMO: Alteración o daño anatómico del organismo, originado por un agente externo. LESIÓN: Es cualquier alteración anatómica, funcional o psíquica causada por un agente externo o interno. DELITO DE LESIONES: Cuando existe responsabilidad penal de la persona que le provocó lesiones a otra. (Excepto: Accidentes fortuitos, de trabajo o autoinfligidos). 4

CONCEPTO DE DELITO: art. 8. 1 del C. P. acción u omisión socialmente peligrosa prohibida por la ley bajo conminación de una sanción penal. VARIEDADES DELITO: art. 9. 1 del C. P. 1 - Intencional o doloso: acción consciente y voluntaria, resultado querido o asume el riesgo de una posibilidad prevista. 2 - No intencional, por imprudencia o culposo: previó la posibilidad y esperaba, con ligereza, evitarla o no previó la posibilidad a pesar de que pudo o debió haberla previsto. 5

Lesión Provocada por otra persona, con o sin intención origina Delito de lesiones Contravención al Orden Interior 6

Bases legales de las actuaciones medicolegales con lesionados • Ley No. 62 Código Penal − Incumplimiento del deber de denunciar El médico que al asistir a una persona o reconocer a un cadáver nota u observa signos de lesiones externas por violencia o indicios de intoxicación, de envenenamiento o de haberse cometido cualquier delito y no da cuenta inmediatamente a las autoridades, consignando los datos correspondientes, incurre en sanción de privación de libertad de seis meses a dos años o multa de doscientas a quinientas cuotas, siempre que el hecho no constituya un delito de mayor entidad. 7

− Lesiones § El que cause lesiones corporales graves o dañe gravemente la salud a otro… § Se considera lesiones graves las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima, o dejan deformidad, incapacidad o cualquier secuela anatómica, fisiológica o síquica. § Para adecuar la sanción, el tribunal tiene en cuenta, la intención del culpable con las lesiones causadas: que cieguen, castre o inutilicen para la procreación 8

− Lesiones § El que cause lesiones corporales o dañe la salud a otro que, aun cuando no ponen en peligro la vida de la víctima, ni le dejan las secuelas señaladas en los artículos 272 y 273, requieren para su curación tratamiento médico, incurre en sanción de privación de libertad de tres meses a un año o multa de cien a trescientas cuotas o ambas. 9

DERECHO PENAL Importancia de las lesiones § Incumplimiento del deber de denunciar § Delitos contra la vida y la integridad corporal Lesiones Homicidio Asesinato 10

Bases legales de las actuaciones medicolegales con lesionados • Ley No. 41 de Salud Pública − Actuaciones médico-legales Actividades médicas que se desarrollan en las unidades asistenciales y demás dependencias del Sistema Nacional de Salud en ocasión de prestarse atención facultativa a una persona que presente enfermedad o lesión en su integridad física o mental que implique una responsabilidad penal, o sea determinante de una concreta situación médico-legal. 11

Bases legales de las actuaciones medicolegales con lesionados • Ley No. 41 de Salud Pública − Actuaciones médico-legales También la realización de actividades contenidas en declaraciones, dictámenes, informes, certificados o partes relacionados con la salud del paciente, emitidos espontáneamente o a solicitud de la unidad asistencial o dependencia del Sistema Nacional de Salud, por las autoridades judiciales o los funcionarios de los organismos competentes, siempre que las actividades relacionadas se refieran a cuestiones médicas. 12

Actuación medicolegal con personas lesionadas por otras Cuerpo de Guardia Consulta medicolegal Médico de asistencia Certificado de Asistencia de Primera intención de un lesionado Incluye: • Descripción de las lesiones • Pronóstico medicolegal de las lesiones: - Grave con o sin peligro inminente para la vida o, - No Grave que requiere tratamiento médico o, - No Grave sin necesidad de asistencia médica Médico legista Curación - Historia clínica - Parte de estado de salud Dictamen de Sanidad legal de las lesiones Incluye: • Calificación de las lesiones Grave con o sin peligro inminente para la vida o, No Grave que requiere tratamiento médico o, No Grave sin necesidad de asistencia médica 13

CONDUCTA MÉDICA ANTE UN LESIONADO 1 - Brindar asistencia médica 2 - Denunciar el hecho (Certificado de Asistencia de Primera Intención de un Lesionado. Modelo 53 -13, MINSAP) Base legal: Código Penal y Ley de Procedimiento Penal 3 - Conservar todo lo útil (Ej: vestuario) 14

AGENTES VULNERANTES: Son agentes externos sólidos que causan traumatismos. AGENTES PRODUCTORES DE TRAUMA EXTERNOS Mecánicos Físicos Químicos 15

Tipos de lesiones más frecuentes Superficiales Hiperemia contusa Excoriación Equimosis Hematoma CONTUSIONES Profundas Musculares Nerviosas Ligamentosas Óseas Viscerales 16

EQUIMOSIS 17

EXCORIACIÓN 18

HERIDAS QUEMADURAS Contusas Punzantes o Perforantes Cortantes Perforocortantes Cortocontundentes Térmicas Eléctricas Por radiaciones Químicas 19

QUEMADURAS Clasificación en grados 1 er grado: Eritema 2 do grado: Flictena 3 er grado: Escara 4 to grado: Carbonización Vitriolaje: Proyección de sustancia cáustica a la cara o genitales con el fin de desfigurar. Escaldadura: Quemaduras producidas por líquidos hirvientes. 20

Quemadura de 2 do grado Flictena Quemadura de 3 er grado Escara Quemadura de 4 to grado Carbonización 21

Armas de Fuego Concepto: Son las armas que expulsan un proyectil por un mecanismo de fuego. Instrumentos que se construyen para impulsar proyectiles por un mecanismo explosivo o de fuego. Clasificación: • Armas cortas (revolver, pistola) • Armas largas (fusil, escopeta, rifle) • De proyectil único • De proyectiles múltiples • De fragmentación 22

Heridas por proyectil de Armas de Fuego Orificio de entrada – trayecto - orificio de salida Características Entrada Salida • Tamaño Pueden ser iguales, mayor o menor • Forma Regular Irregular • Bordes Invertidos Evertidos • Anillo de contusión Presente Ausente • Tatuaje de pólvora Presente Ausente • Zona de negro de humo Presente Ausente En dependencia de la distancia del disparo así serán las características del orificio de entrada. 23

Heridas por proyectil de Armas de Fuego Distancia del disparo • A boca tocante Arma corta Arma larga contacto con la piel 0 < 1 cm • A corta distancia 1 cm – 50/60 cm • A larga distancia > 50/60 cm 24

Heridas por proyectil de Armas de Fuego Características del orificio de entrada A boca tocante: orificio con bordes invertidos, anillo de contusión, anillo de enjugamiento. A corta distancia: orificio con bordes invertidos, anillo de contusión, anillo de enjugamiento, negro de humo y tatuaje. A larga distancia: orificio con bordes invertidos, anillo de contusión, anillo de enjugamiento. 25

Orificio de entrada de proyectil de arma de fuego a boca tocante Orificio de salida de proyectil de arma de fuego 26

Armas Blancas Concepto: Instrumento compuesto por una hoja metálica, por lo general de acero, dotado de punta, filo o ambas. Clasificación según el instrumento: • Punzantes o perforantes (aguja, punzón, jabalina) • Cortantes (hoja de afeitar, navaja, chaveta) • Perforocortantes (puñal, cuchillo, bayoneta) • Cortocontundente (machete, hacha, azadón) 27

HERIDA INCISA HERIDA PERFORANTE HERIDA PERFOROCORTANTE HERIDA CORTOCONTUNDENTE 28

ASPECTOS DE INTERÉS MEDICOLEGAL DE LOS ACCIDENTES DEL TRÁNSITO • MODALIDADES: 1 - Atropello Factores: humano, viales, ambientales, los de trabajo o costumbres. Choque: impacto primario y secundarios Fases Caída Aplastamiento Arrastre 2 - Colisión contra obstáculo fijo o en movimiento 3 - Vuelco 4 - Caída desde vehículo en marcha 29

CAÍDAS Y PRECIPITACIONES • Caída: Es el desplome del cuerpo hacia el propio plano de sustentación o el descenso desde una altura no mayor de 5 metros. • Precipitación: Es el descenso del cuerpo desde una altura mayor de 5 metros. 30

Importancia del vestuario • Puede contener los documentos de identidad de la persona que por las lesiones que presenta no es capaz de identificarse. • Presenta indicios necesarios para un peritaje criminalístico, por tanto, no se deben alterar con cortes o sustancias los desgarros, manchas, marcas y tallas que presenten las ropas. • El médico que asiste a un lesionado y conoce o sospecha que su estado se relacione con un delito, debe conservar el vestuario y custodiarlo para que el Departamento de Admisión lo transfiera a las autoridades; el mismo celoso cuidado se deben tener con las prendas. 31

Actuaciones medicolegales del médico general ante lesiones no autoinflingidas Para que la autoridad competente investigue si son constitutivas de un delito de lesiones o una contravención al orden interior

Actuaciones medicolegales 1 - Asistencia y curación de los lesionados. Cuando las lesiones no son autoinflingidas, en accidente común o laboral o intento suicida, se realiza la: 2 - Certificación médica inicial y denuncia delito de lesiones mediante el llenado del CERTIFICADO DE ASISTENCIA DE PRIMERA INTENCIÓN DE UN LESIONADO 3 - Parte de Estado: El médico de quedar encargado de la asistencia estará sujeto a la obligación de dar parte a la autoridad competente del estado del paciente y evolución en los períodos que la instrucción solicite así como comunicarle la sanidad cuando ésta tenga lugar Ley de Procedimiento Penal. 33

Parámetros a consignar en el Certificado de Asistencia de Primera Intención de un Lesionado (modelo 53 -13 MINSAP). Resolución 139/82 - Base legal de este certificado • Nombre de la institución y del médico • Datos generales del lesionado • Hora y fecha del examen • Descripción de la lesión: Tipo o naturaleza (Ej: equimosis, excoriación, herida, luxación, fractura) Dimensiones (longitud, profundidad, diámetro mayor) Características (Ej: forma, color) Región anatómica, ubicación y posición o dirección • Pronóstico medicolegal de las lesiones 34

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PRONÓSTICO MEDICOLEGAL DE LAS LESIONES • Es el juicio más o menos hipotético que hace el médico de asistencia en el momento de asistir a un lesionado, teniendo en cuenta sus conocimientos médicos y la clasificación legal de las lesiones. • Debe conocerse que hay 2 normas legales que clasifican las lesiones en base al tipo de las sanciones que se imponen, una ley es el Código Penal donde se tipifican los delitos en que ocurrieron lesiones (y la otra norma es el Decreto 141 sobre las Contravenciones al Orden Público. 36

PRONÓSTICO MEDICOLEGAL DE LAS LESIONES según la clasificación legal de las lesiones, en los Artículos 272 y 273 274 del Código Penal Graves Art. 272. Lesiones graves Art. 273. El que ciegue castre o inutilice para la procreación a otro… No Graves Art. 274. Lesiones no graves que requieren tratamiento médico para su curación 37

CLASIFICACIÓN LEGAL DE LAS LESIONES. (C. P. Art. 272, 273 y 274) A) Lesiones Graves 1. -Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima. . . Peligro inminente la vida: Es la condición traumática o de otra naturaleza, violenta o de causa externa, que presenta el lesionado en el momento de ser examinado y que de no recibir asistencia médica inmediata puede ocasionar la muerte del lesionado. 38

Ejemplos de peligro inminente para la vida • Grandes hemorragias o quemaduras (provocan choque hipovolémico y necesitan reposición de volumen y/o transfusiones) • Otros estados de Shock por traumatismos. • Asfixias (necesitan entubación, traqueotomía, inmovilización de la caja torácica) • Traumas craneales (provoca estado de coma y necesita craneostomía u otras medidas) 39

Ejemplo de herida cortocontundente en la cara cuyo sangramiento hacia las vías respiratorias provocó un cuadro asfíctico además del estado de choque hipovolémico, por tanto el pronóstico medicolegal es Grave con Peligro inminente para la vida. 40

2. -Las que dejan deformidad. . . Es la alteración anatómica o morfológica queda a consecuencia de una lesión. Condiciones que constituyen la deformidad. • Que se encuentre en una región del cuerpo notoriamente visible. • Que produzca fealdad o desfiguramiento. • Que sea permanente. 41

Ejemplos de deformidad • Visibles, en la cara generalmente (valorar estado previo, edad, sexo, ocupación o profesión). • Cicatrices voluptuosas, retráctiles o queloideas, en cara, cuello o parte de las extremidades. • La pérdida de los incisivos centrales superiores. No son deformantes las que migran a regiones poco visibles, se cubren con el cabello, las cejas, etc. 42

3. -Las que dejan incapacidad. . . Incapacidad: Es la imposibilidad de realizar las actividades que se desarrollaban habitualmente antes de sufrir la lesión. Ejemplos de incapacidad: En un niño, jugar o asistir a la escuela. En un ama de casa, realizar las labores domésticas. En un trabajador, desempeñar sus labores habituales. 43

4. -Las que dejen cualquier otra secuela anatómica, fisiológica o psíquica. • Secuela anatómica: Es la lesión que rompe, afecta o altera permanentemente la armonía anatómica. Ej: pérdida de tejido, apéndice o miembro. • Secuela fisiológica: Es la lesión que provoca la disminución o pérdida permanente de una función orgánica, mecánica, sensorial o sensitiva. Ej: esplenectomía, anquilosis de una articulación • Secuela psíquica: trastorno o enfermedad mental a consecuencia de una lesión, o sea, que no existía previamente. Generalmente asociadas a un síndrome cerebral orgánico crónico. Ella no puede basar el pronóstico medicolegal 44

SECUELA FISIOLÓGICA de un lesionado curado pero, inicialmente tuvo sección de ligamentos y nervios por lo que el pronóstico medicolegal fue de Grave sin peligro inminente para la vida, con secuela fisiológica 45

PRONÓSTICO MEDICOLEGAL DE LAS LESIONES B) Lesiones no graves que requieren tratamiento médico para su curación. (Se considera tratamiento médico el de tipo clínico y/o quirúrgico excluye el solamente sintomático, por ejemplo Dipirona si dolor) C) Lesiones no graves sin necesidad de asistencia médica. (generalmente son las contusiones superficiales, con este pronóstico medicolegal, las autoridades no inician la investigación de una denuncia como un DELITO DE LESIONES, sino que lo consideran una CONTRAVENCIÓN AL ORDEN INTERIOR) 46

Trascendencia medicolegal de la Historia Clínica • En la Historia Clínica se anotan los datos oficiales que reflejan la evolución del lesionado; en muchos casos permite hacer una valoración más exacta del peligro inminente para la vida o si existen secuelas o incapacidad y el tiempo de curación. • Como es un documento medicolegal, posee la información necesaria para valorar la responsabilidad médica (desde el punto de vista ético, penal y administrativo) 47

Trascendencia medicolegal del Parte de estado de salud • El Parte de estado de salud del lesionado, es una comunicación documental que se le dirige a la autoridad (Instrucción penal, Fiscalía o Tribunal) para informarle, con la periodicidad que ésta señale, la evolución del lesionado, una agravación imprevista, una enfermedad concurrente, el abandono de la asistencia, la curación y el alta o el fallecimiento, datos que son muy importantes durante la fase previa al juicio oral, en la cual se investiga el hecho y se recolectan las pruebas. 48

Trascendencia medicolegal del Certificado de Asistencia de Primera Intención de un Lesionado • Certificar las lesiones y con ello cumplen el deber legal de denunciar un posible delito. • Cuando en el de primera intención no fueron descritas todas lesiones presentes, el médico puede realizar un Certificado de segunda intención para el que no existe un modelo oficial y se emplea el mismo modelo (Modelo 53 -13 del MINSAP), haciendo referencia en el acápite de las observaciones que se trata de una asistencia de segunda intención. 49

Labor preventivo–educativa ante las afecciones traumáticas fundamentales • Medidas para prevenir los eventos y circunstancias que llevan a la ocurrencia de las lesiones y promover hábitos de vida saludables. • Contribuir a la prevención principalmente de las lesiones que puede provocar una persona a otra sin intención de hacer daño. 50

Labor preventivo–educativa ante las afecciones traumáticas fundamentales • Emprender estrategias encaminadas a obtener cambios en el comportamiento humano a partir de la identificación de las características o circunstancias que aumentan la probabilidad o riesgo de que un daño ocurra, como pueden ser la ingestión de alcohol o de otras sustancias que provocan trastornos de conducta, el colecho, las actividades de riesgo, entre otras. 51

Estimados estudiantes Le proponemos una estrategia de estudio que se describe a continuación: • Localice en el texto la información que debe aprender. • Haga una lectura rápida de todo el material para tener una visión general de la temática que se trata. • Haga una nueva lectura, esta vez más lenta, por tópicos, epígrafes o acápites. • Vuelva a leer los objetivos y analice si ha comprendido lo que se pretende que usted sea capaz saber hacer. • Realice las actividades de autocontrol. • Aclare sus dudas con el profesor en el próximo encuentro. 52