Medicina Baseada em Evidncias MBE como ferramenta de

Medicina Baseada em Evidências (MBE) como ferramenta de auxílio à Gestão em Saúde Prof. Altacílio Nunes, M. D; Ph. D

Situação clínica 1 A epilepsia em crianças é uma condição crônica, relativamente grave que em 98% dos casos é controlada com anticonvulsivantes comuns em mono ou duoterapia, no entanto, entre 1 e 2% dos casos há refratariedade aos tratamentos convencionais, necessitando de intervenção cirúrgica e implantação de estimulador de nervo vago (VNS). Entretanto, os dados sobre a efetividade do VNS no controle da doença são controversos. O que fazer?

Fig. 1 Seizure - European Journal of Epilepsy 2017 50, 147 -152 DOI: (10.

Fig. 2 Seizure - European Journal of Epilepsy 2017 50, 147 -152 DOI: (10.

Fig. 3 Seizure - European Journal of Epilepsy 2017 50, 147 -152 DOI: (10.

A tentativa de limitar a pesquisa leva à perda de artigos importantes, mas não exclui aqueles de baixa qualidade metodológica A ciência de colocar artigos no lixo Avaliar a qualidade metodológica dos estudos: ü Porque esse estudo foi feito e que hipótese os autores estavam testando (métodos utilizados)? ü Que tipo de estudo foi feito? Estudos primários (ECR, Observacionais) Estudos secundários (integradores) – RS e metanálise

Estudos primários ü Tratamento – testar a eficácia dos tratamentos farmacológicos, procedimentos cirúrgicos, métodos alternativos de educação do paciente ou outras intervenções Ensaios clínicos controlados ü Diagnóstico – demostrar se um novo teste de diagnóstico é válido (podemos confiar) e é reproduzível (podemos obter os mesmos resultados todas as vezes) Estudos transversais ü Prognóstico – determinar o que provavelmente aconteceria a alguém cuja a doença é detectada em um estágio inicial Estudos de coorte ü Causalidade – determinar se um agente prejudicial putativo, como a poluição ambiental, está relacionado ao desenvolvimento da doença (etiologia) Estudos de coorte, caso-controle, relatos de casos

Estudos Secundários ü Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma metodologia rigorosa e pré-definida Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais estudos ü Diretrizes – tiram conclusões de estudos primários sobre como os médicos devem se comportar (que devem fazer) ü Análises de decisão – utilizam os resultados de estudos primários para gerar árvores de probabilidade para serem usadas por profissionais da saúde e pacientes na tomada de decisões sobre manejo clínico ou alocação de recursos ü Análises econômicas – utilizam os resultados de estudos primários para indicar se um curso particular de ação é um bom uso dos recursos

I Revisões sistemáticas e metanálises II Ensaios clínicos randomizados III Estudos de coorte IV Estudos de caso-controle V Estudos transversais VI Relatos de casos Não se coloca uma metanálises mal feita ou um ensaio clínico randomizado com erros metodológicos graves acima de um estudo de coorte grande e bem definido. Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não estão nessa hierarquia da evidência. CONFIANÇA VALIDADE Hierarquia da evidência – pesquisa clínica

MBE - Histórico Movimento iniciado na década de 60 David Sackett Mac Master University, Canadá Archie Cochrane, Inglaterra

O que é Medicina (Saúde) Baseada em Evidências? ü MBE é o uso consciente, explícito e judicioso da melhor certeza científica disponível, para tomar decisões sobre o cuidado com a saúde de pessoas. (Sackett DL et al) Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71 -2.

Contexto (Preferência do paciente) Evidências científicas Experiência

BARREIRAS E PONTES PARA A PRÁTICA DA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS MBE Condições do paciente Desenvolvimento de protocolos clínicos baseados em evidências Sistematização da evidência Geração de evidência através de pesquisas Aplicação de protocolos clínicos vontade evidência do paciente Decisão clínica Fonte: Haynes et al, BMJ 1988, jul 25(317)

Abordagem Baseada em Evidências ü Fazer perguntas sobre evidências científicas converter a necessidade de informação em perguntas que podem ser respondidas (formular o problema) ü Buscar, com eficiência máxima, as melhores evidências (buscar respostas para as questões de modo sistemático) ü Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade) ü Implementar os resultados dessa análise na prática clínica (ou na saúde pública) ü Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do tomador da decisão) Tem que ser a MELHOR EVIDÊNCIA disponível não basta ser boa evidência Requer não somente ler artigos, como também ler artigos certos no momento certo e, então, mudar o comportamento á luz do que foi encontrado

No rotina clínica… ü Qualquer médico que trabalhe frente a frente com pacientes (pessoas) sabe que frequentemente é necessário procurar novas informações antes de tomar uma decisão clínica. ü Os médicos precisam passar muito tempo de suas vidas nas bibliotecas… (têm tempo para isso? ). ü Não se prescreve um novo medicamento sem evidências de que ele provavelmente funcione. Na vida real, as decisões clínicas raramente se baseiam na melhor evidência disponível. Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed. - Porto Alegre : Artmed, 2005.

No cotidiano… Abordagens utilizadas para a tomada de decisões nas quais NÃO são exemplos de MBE: ü decisão tomada por relato de caso ü tomada de decisão por consultas a livros textos ü tomada de decisão por opinião de especialistas – medicina/saúde baseada em eminências ü tomada de decisão baseada por minimização de custos

Antes de começar, formule o problema … ü P - Definir precisamente sobre quem é a questão, a enfermidade ou condição ou problema – como descrever o grupo de pacientes semelhante a esse? ü I - Definir o tratamento que se está considerando para esse paciente ou população - a intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição üC - comparação (placebo, tratamento atual ou outros tratamentos) ü O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável) Aleitamento materno e a mortalidade infantil Qual é o impacto da promoção do aleitamento materno para redução da mortalidade infantil?

üAnalisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade clínica) Como fazer? Alguns aspectos a considerar…

Passos para a prática de MBE CENÁRIO CLÍNICO Pergunta Informação BUSCA DA INFORMAÇÃO Identificação Seleção AVALIAR CRITICAMENTE Validade, Significância, Aplicabilidade SÍNTESE DA INFORMAÇÃO Força da evidência RESOLUÇÃO DO CENÁRIO Aplicação dos resultados

MBE na Gestão

TENDÊNCIAS ECONÔCUSTOS EM SAÚDE DEMANDA POR CUIDADOS DE SAÚDE RECURSOS DISPONÍVEIS • Mudanças demográficas (envelhecimento) • Transição epidemiológica • Incorporação de novas tecnologias • Variabilidade na prática médica • Restrição orçamentária Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002

• Poucas tecnologias se mostram como uma resposta definitiva para um problema de saúde; • Cada vez mais surgem novas tecnologias; • Um conjunto complexo de mecanismo inter-relacionados é posto em movimento a partir do momento em que ela se difunde e é utilizada; • Eventualmente ela será abandonada por uma série de razões.

Domínio do melhor tratamento da hipertensão A rampa escorregadia. . . Anos desde a graduação

Instrumentos da MBE no auxílio à gestão em Saúde

Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) Processo abrangente por meio do qual são avaliados os impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde, levando-se em consideração aspectos como eficácia, efetividade, segurança, custos, custo-efetividade, entre outros. Seu objetivo principal é auxiliar os gestores em saúde na tomada de decisões coerentes e racionais quanto à incorporação de tecnologias em saúde. (Brasil, 2005)

Avaliação de Tecnologias em Saúde Síntese das evidências científicas disponíveis e a avaliação de suas implicações na utilização da tecnologia. Abrangem informações sobre segurança, eficácia, efetividade, custos e custo-efetividade das alternativas de tratamento para um determinado problema de saúde, considerando-se a equidade e aspectos éticos e culturais. (Neto 2007)

DESENVOLVIMENTO E ADOÇÃO DA ATS Surgiu como uma resposta às necessidades do sistema de saúde de melhor compreender as consequências da mudança tecnológica no processo de cuidado à saúde ATS é uma ferramenta de auxílio aos formuladores de política nas decisões relacionadas à tecnologia médica

ATS üAvaliação clínico-epidemiológica üAvaliação econômica

Tecnologias em Saúde Técnicas, drogas, insumos, equipamentos e procedimentos utilizados pelos profissionais de saúde na prestação de assistência médica aos indivíduos e os sistemas (infraestrutura e sua organização) nos quais tal assistência é fornecida (Banta and Behney, 1981; Office of Technology Assessment)

Classificação das Tecnologias em Saúde ü Diagnósticas ü Terapêuticas ü Profiláticas/preventivas üAuxílio à gestão

TECNOLGIA EM SAÚDE Tecnologia de baixa densidade das relações normas, protocolos, conhecimentos Tecnologia de alta complexidade Tecnologia de média complexidade equipamentos Fonte: Merhy, (1997)

Características das TS ü A criação é intensiva, acumulativa e não substitutiva; ü Uso frequentemente irracional; ü Assimilação rápida; ü Geralmente incorporada sem avaliação rigorosa de sua eficácia, efeitos colaterais e custos; ü Demanda é induzida pela oferta - se há a TS, há tendência ao uso precoce.

CICLO DE VIDA DAS TECNOLOGIAS EM SAÚDE

CONTEXTO O que estabelece a Constituição Federal de 1988? Acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde, garantido mediante políticas públicas. . . (art. 195) Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais. Reflexão necessária neste contexto: - Atendimento integral não significa incorporar todas as tecnologias disponíveis no mercado, mas avaliar a oferta segundo: - Necessidade social - Evidência científica - Prioridades da política nacional de saúde - Disponibilidade de recursos

Formas de apresentação de ATS ü Parecer Técnico Científico ü Revisão sistemática (com e sem metanálise) ü Estudos primários ü Estudos econômicos

Formas de apresentação de ATS ü Parecer Técnico Científico:

Formas de apresentação de ATS • Revisão sistemática com e sem metanálise

Revisão Sistemática Ø É uma forma de pesquisa na qual um apanhado de relatos sobre uma questão clínica específica, avalia e sintetiza as informações da literatura sistematicamente Ø Há evidência de que são de alta qualidade;

Meta-análise Ø É o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados estudos incluídos, aumentando a acurácia estatística; Ø Faz-se a análise da combinação dos resultados (não combina os dados na forma de um único estudo); Ø Utiliza conceitos como: IC, OR, RR e DR (diferença de risco). Ø Utiliza o Forest plot como gráfico de visualização dos resultados

Forest plot Ø Mostra visualmente os resultados de uma metaanálise; Ø Faz uma estimativa visual da quantidade de variação entre os resultados(heterogeneame nte);

Formas de apresentação de ATS • Avaliação econômica

Avaliação econômica de tecnologias em saúde üImpacto orçamentário üAnálise de custo-benefício üAnálise de custo-efetividade üAnálise de custo-utilidade üAnálise de custo-oportunidade üQALY

ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE - Comparam duas ou mais estratégias alternativas de intervenção para prevenção, diagnóstico ou tratamento de determinada condição de saúde. - Usado para comparar alternativas que competem entre si (Ex: escolha entre 2 anti-hipertensivos).

ANÁLISE DE CUSTO-EFETIVIDADE - Não atribui valor monetário aos impactos das intervenções. - Unidades de medição: nº de doenças evitadas, internações prevenidas, casos detectados, nº de vidas salvas. - Razão de custo-efetividade: CE 12 = Custo 2 – Custo 1/ Efetividade 2 – Efetividade 1

CLASSIFICAÇÃO DE INVESTIMENTOS EM ATIVIDADE HOSPITALAR TIPO I (investimento com retorno garantido) • Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo independentemente da essencialidade; TIPO II (reposição de tecnologia operacional) • Tecnologia Essencial ao Processo, independente do Retorno Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo;

CLASSIFICAÇÃO DE INVESTIMENTOS EM ATIVIDADE HOSPITALAR TIPO III (inovação tecnológica) • Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prática ou Potencial de Uso ainda não foram totalmente estabelecidos; TIPO IV (infra-estrutura) • Tecnologia Necessária à Manutenção de Padrões de Segurança Minimamente Aceitáveis no Ambiente Assistencial.

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO - Relação entre os custos totais de cada intervenção e os benefícios diretos e indiretos gerados. - É a forma de análise mais abrangente - Custos e benefícios são relatados usando uma métrica comum - atribui-se valor monetário aos benefícios ou impactos de uma ação. - “É socialmente rentável investir no projeto x? ”

ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO - Limitação: transformação monetária do benefício clínico. Atribuir valores monetários a impactos para a saúde difícil e controverso: - “Quanto vale salvar uma vida? ” - “Qual a disposição da sociedade a pagar para reduzir a probabilidade de morte? ”

ACE X ACB - ACB é de máxima utilidade nos casos de programas de saúde que têm efeitos importantes no desenvolvimento econômico. - ACE é útil para avaliar diferentes métodos de luta contra a doença.

ANÁLISE DE CUSTO-UTILIDADE >Medidas dos efeitos de uma intervenção considera a medição de qualidade de vida relacionada com a saúde. >Utilizado para estudos destinados a comparar diferentes tratamento aplicados. >Unidade de medida em Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAQ).

DESENVOLVIMENTO E ADOÇÃO DA ATS O gestor deve decidir sobre a alocação de recursos limitados frente a uma demanda cada vez maior de intervenções. Atendendo a princípios de equidade, deve considerar: • Quem irá se beneficiar; • Quem deveria arcar com os custos envolvidos; • Quem ficaria sem cobertura para seu problema de saúde.

TOMADA DE DECISÃO - Escolha(s) Decisões utilização e a alocação de recursos; Determinam a - Trade-offs (gastar mais em alguma coisa, nos deixa com menos para gastar em outras) – CUSTO DE OPORTUNIDADE!

INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS • Em alguns setores barateia custos e aumenta a eficiência, substituindo empregos; • Na saúde, esta incorporação não descarta a anterior e se sobrepõe a ela; • Custos crescentes.

Referências • Gordis, L. Epidemiology. Elsevier, 2008. • Drummond MF, O'Brien BJ, Stoddart GL & Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford University Press, Oxford, 1997. • Nita et al. Avaliação de Tecnologias em Saúde. Artmed, 2010. • Rede Brasileira de ATS. http: //rebrats. saude. gov. br/