Medicamenteuze behandeling van ileus NVGEMDL ziekten MUMC Maastricht
Medicamenteuze behandeling van ileus NVGEMDL ziekten, MUMC+ Maastricht 6 oktober Ad Masclee, 2010
Ileus: medicamenteuze interventies literatuur: Post operatieve ileus Motiliteit-stoornis -acute pseudo-obstructie -chronische intestinale pseudo-obstructie
Ileus: medicamenteuze interventies
Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12): 1748 -52. Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300
Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12): 1748 -52. Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300
Post-operative ileus
Ileus: medicamenteuze interventie Neurogeen : sympaticus parasympaticus serotonerg Inflammatie Medicamenteus: opioiden adequate pijnstiling POI parameters: tijd tot eerste flatus tijd tot eerste stoelgang hervatten orale voeding
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) Inflammatie remmers
Neostigmine en B blokkers bij POI Eerste stoelgang Bblokker Neostigmin placebo e e + Bblokker Hallerback 75 uur * et al 1987 (1) 120 uur Hallerback et al 1987(2) 82 uur ns Orlando 1994 74% * Flatus 4 dagen 68 uur ns 90 uur 45%
Neostigmine en acute colon pseudo-obstructie Ponec et al , NEJM 1999 RCT N=22, neostigmine 2 mg iv Colondistensie > 10 cm Acute response: 90% < 4 min Van der Spoel, 2001 continue toediening 0. 4 -0. 8 mg/uur, 24 uur
Serotonine: enterochromaffine cellen Trp 5 -HTP 5 -HT
Serotonerge modulatie Cisapride ( 5 HT-4 agonist), prucalopride geen data Cisapride: pooled data studies post-op n=7 Tijd tot orale tolerantie , tot eerste flatus: NS Tijd tot eerste defecatie:
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen (CCK) Macrolide antibiotica ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) Inflammatie remmers
u-opioid antagonist bij Post Op Ileus Recovery of GI function Wolff et al Ann Surg 2004 days
Alvimopan bij Post Op Ileus Buchler et al APT 2008 Alvimopan 6 mg Alvimopan 12 mg placebo GI recovery GI-3 time (hrs) 84± 2 ns 88± 3 ns 92± 3 Non PCA -1. 5 +1. 1 86 PCA -14. 7* -8. 3* 98 GI recovery GI-2 time (hrs) 95± 2 ns 99± 3 ns 109± 3 Hospital discharge (hrs) 212 214 220 1979 -1986
Alvimopan Perifere opioid antagonist Post operatieve setting Versneld herstel darmfunctie: hervatten orale voeding eerste flatus, eerste stoelgang Significant maar ook klinisch relevant ? Geen negatief effect t. a. v. pijn stilling
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine) Dopamine antagonisten Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) Inflammatie remmers
POI: peptide hormonen : CCK en motoriek: gevoed patroon, versnelt dundarm transit, remt maaglediging 4 tal studies post-op-ileus: - tijd tot 1 e flatus: ns - tijd tot tolerantie orale voeding ns - tijd tot eerste stoelgang:
Erytromycine en POI Ery: motinine agonist, stimuleert antroduodenale motiliteit 4 tal studies post operative situatie - tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding = Bewezen niet effectief
Dopamine antagonisten en POI Metoclopramide, domperidon 4 tal studies post operative situatie - tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding : sign korter
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK, somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) Inflammatie remmers
Post operative ileus: lidocaine Mechanismen van werking analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir Pijn spinale reflexen motility sympatische activiteit
Post operatieve ileus: lidocaine Mechanismen van werking analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir Pijn spinale reflexen motility sympatische activiteit Lidocaine i. v. : bolus, 1. 5 -3 mg/kg/h 24 -48 hrs Trials n=9 ( Mc. Carthy, Drugs 2010 ) Parameters: opioid gebruik, pijn scores, tijd tot eerste flatus, ontlasting
Post operatieve ileus: lidocaine Tijd tot eerste flatus: 8 -12 uur eerder Tijd tot eerste stoelgang: 14 -17 uur eerder Duur post op ileus: - 8. 4 hrs ( 95% CI : -13, -3) Pijn scores : 10 -50 % afname Opioid gebruik: range 0 to 60% afname Cytokine release Cochrane review : significant effect !
Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen (CCK) Macrolide antibiotica ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) Inflammatie remmers
POI: inflammatoire events
Mast cell stabilisation in POI The et al Am J Gastroenterol 2009 Ketotifen 4 mg 18% Ketotifen 12 mg 3% * placebo 1. 8 2. 7 2. 4 43 30 23 First stool 9 hrs) 118 114 Solid food intake (hrs) 72 96 961979 -1986 Gastric emptying liquids retention 1 hr Colonic transit (score 0 -7) at 48 hrs First flatus (hrs) 16%
Post operatieve beloop: Reinier de Graaf ZH, 2 e dag post operatief
Post operatieve beloop: Reinier de Graaf ZH, 2 e dag post operatief eerste flatus +++
Post operatieve beloop: Reinier de Graaf ZH, 2 e dag post operatief eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans ….
Post operatieve beloop: Reinier de Graaf ZH, 2 e dag post operatief eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans …. Na MDL consult dr Bolwerka
Post operatieve beloop: Reinier de Graaf ZH, 2 e dag post operatief eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans …. Na MDL consult dr Bolwerka a
Post op ileus: kauwgom Meta analyse: n=9 trials kauwgom vs placebo Mechanisme: cefaal-vagale stimulatie van GI functie Tijd tot eerst flatus: -14 uur ( 95% CI -19, a 8) Tijd tot eerste stoelgang: -19 uur (95% CI -23, 14)
Sham feeding en GI function sham feeding Control Stress sham feeding placebo atropine secretion motility
Medicamenteuze behandeling PO ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± Effecten beperkt, klinische relevant ? Toepasbaar ? a
Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± a ++
Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± a ++
Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ± lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ± a ++
- Slides: 40
