Meda osti bezi kasalliklari Muammolar Bizning davlatimizda klinik

Me'da osti bezi kasalliklari

Muammolar Bizning davlatimizda klinik tavsiyalar YO‘Q. Chel elda mavjud: • O‘tkir pankreatitni diagnostikasi va davolash bo‘yicha Britaniya gastroenterologlar assotsiatsiyasining Isbotlangan Amaliy Tavsiyanomalari. • O‘tkir pankreatitni xirurgik davolash bo‘yicha Xalqaro Pankreatologik Assotsiatsiya va yevropa Pankreatologik Klubining Isbotlangan Amaliy Tavsiyanomalari.

PANKREATIT TARIXI • • • • 1578 – Alberti S. – Me'da osti bezining o‘tkir yallig‘lanishi kuzatilganligini eng birinchi bo‘lib yorittib bergan. 1641 – Golland shifokori van Tulp N. (Tulpius) autopsiyada birinchi bo‘lib me'da osti bezi abssessini kuzangan. 1673 – Greisel me'da osti bezi nekrozi klinik holatini birinchi bo‘lib yoritib o‘tgan. 1842 – Claessen o‘tkir pankreatitni birinchi bo‘lib klinik jihatdan anilab bergan. 1864 – Ancelet Parijda me'da osti bezi kasalliklariga bag‘ishlangan birinchi kitobni nashr etgan. 1870 – Klebs – amerikalik patologoanatom o‘tkir pankreatitning eng birinchi tasnifini ishlab chiqqan. 1867 – Luke i Klebs me'da osti bezi yolg‘on kistasida birinchi bo‘lib teri orqali punksiya amaliyotini bajargan. 1881 – Tirsh i Kulenkampf me'da osti bezi postnekrotik kistalarini tashqi drenajlashni taklif qilgan. 1882 – Amerikalik xirurg Bozeman pankreatik kistani muvaffaqiyatli olib tashlagan. 1882 – Gussenbauer me'da osti bezi yolg‘on kistasi tashhisini qo‘ygan va sistostomiya amaliyotini bajargan. 1886 – Miculicz predlojil vыpolnyat marsupializatsiyu pri pankreonekroze i abssesse podjeludochnoy jelezы. 1889 – Reginald Fitz – AQSh Masachuzet Gospitali patologoanatomi o‘tkir pankreatitning 5 shaklini o‘ziga qamrab olgan birinchi tasnifini yaratgan. 1890 – Me'da osti bezi kasalliklarini xirurgik davolashga bag‘ishlangan birinchi adabiyot yuzaga kelgan (Braun). 1894 – Germaniyada xirurglar s'ezdida o‘tkir pankreatit muammosi birinchi bor muhokama qilingan. 1900 – Bessel-Hagen me'da osti bezi kistasini sistogastrostomiya orqali drenajlashni taklif qildi. 1901 – Opie E. L. i Halsted W. S. Xoledoxolitiaz va gemorragik pankreatit o‘rtasida etiopatogenetik bog‘liqlik mavjudligini aytib o‘tgan.

O‘TKIR PANKREATITNI DAVOLASH TAKTIKASI EVOLYUSIYASI • 1889– 1938 yy. – so‘zsiz xirurgik davolash. • 1939– 1963 yy. – asosan konservativ davolash. • 1964 y. - h. v. – «konservativ-xirurgik» davolash – o‘tkir biliar pankreatitda erta bosqichlarda xirurgik amaliyotlar bajarish; boshqa etiologiyali pankreatitlarda esa – faqatgina intensiv terapiya samarasiz bo‘lganda (odatda, kasallik boshlangandan so‘ng 3 -5 sutka o‘tgach) va yiringli asoratlarida.

DOLZARBLIGI 1889 yil R. Fitz tomonidan o‘tkir pankreatitni birinchi bo‘lib sistematik yoritib bergan. 7 yildan keyin H. Chiari o‘tkir pankreatitni o‘zi yemirish jarayoni ekanligi konsepsiyasini taklif qilgan.

DOLZARBLIGI 1901 yil E. Opie o‘tkir pankreatit va o‘t tosh kasalligini biriga bog‘lagan. 28 yildan so‘ng R. Elman o‘tkir pankreatitda diagnostik test maqsadida alfa amilaza aktivligini aniqlash usulini topgan. 1974 yil C. Ledesma o‘tkir pankreatit rivojlanishida o‘t qopidagi toshlar migratsiyasini ahamiyati haqida aytib o‘tgan.

TERMINOLOGIYA: Pankreatit – me'da osti bezini yallig‘lanishi (o‘tkir yoki surunkali – ekzo- i endokrin funksiyalarni doimiy salbiy tomonga siljishi bilan). yengil darajali o‘tkir pankreatit (85% holatda uchraydi, 0, 5 -1, 5% holatda o‘lim) – me'da osti bezining interstitsial shishi organlar funksiyalarini minimal buzilishi bilan. Og‘ir darajali o‘tkir pankreatit (15% holatda uchraydi, 35 -95% holatda o‘lim). Bu qorin bo‘shlig‘i a'zolari kasalliklari uchrash chastotasi bo‘yicha 3 -o‘rinda turadi: Chastota 10 -15% (1 -o‘rinda – o‘tkir appenditsit, 2 -o‘rinda – xoletsistitlar). Ayollar (o‘t toshlari) va erkaklar (alkogolizm) ham kasallanadi. O‘tkir pankreatitda umumiy o‘lim ko‘rsatkichi – 2, 8%.

Sitata: Prekrasna kak angel nebesniy, kak demon kovarna i zla (Tolstoy A. D. , 1989)

Qon bilan ta'minlanishi

Safro va me'da osti bezi shirasining ichakka tushishi

Me'da osti bezi faoliyati Ichki sekretor Tashqi eksekretor Gormonlar: Me'da osti bezi shirasi – pankreatik shira insulin glyukagon kallikrein lipokain

Me'da osti bezi shirasi fermentlari tripsin Ok sil lar amilaza maltaza lipaza Ug le vod lar Y o g l a r (kraxmal) Aminokislot lar Glyukoza Glitserin va yog kislotalari

O‘tkir pankreatit • Me'da osti bezi to‘qimalarining o‘z fermentlari ta'siri ostida autolizga uchrashi oqibatida yuzaga ke-ladigan degenerativ-yallig‘lanish jarayoni. Etiologiyasi Biliar yoki digestiv pankreatik reflyuks; Pankreatik yo‘llar gipertenziyasi yoki o‘tkazuvchanligining buzilishi; Me'da osti bezining qon bilan ta'minlanishining buzilishi; Allergik va infeksion jarayonlar; Alkogol ta'siri

O‘tkir pankreatitning uchrash darajasi O‘tkir appenditsit O‘tkir xoletsistit O‘tkir pankreatit

O‘tkir pankreatit tasnifi (Atlanta, 1992) O‘tkir pankreatit Steril pankreonekroz (kechimi: yengil, ogir; tarkalishi: chegaralangan, tarkalgan). Infitsiyalpngan pankreonekroz (kechimi: yengil, ogir; tarkalishi: chegaralangan, tarkalgan). Pankreatik kista Pankreatogen abssess

O‘tkir pankreatit tasnifi (Filin V. I. , 1994) O‘tkir pankreatit davrlari O‘tkir pankreatit klinik turlari Shishli pankreatit Fementativ davr Nekrotik pankreatit Kichik o‘choqli pankreatit Katta o‘choqli pankreatit Totalg‘subtotal pankreatit Reaktiv davr Infiltrativ-nekrotik pankreatit va peripankreatit Aseprik turi Sekvetratsiya davri Septik turi Fermentativ omentobuosit Yiringli-nekrotik panreatit va parapankreatit Surilish Postnekrotik kistalan xosil qtltsh Yakunlanish davri Tashqi panreatik oqma Surunkali pankreatit

O‘tkir pankreatit patogenezi UP ekzogen sabablari UP endogen sabablari I. Bioximik komponentlar 1. OIT gormonlari stimulyasi 2. Lipolitik fermentlar faolligi 3. Fermentlar mutonosibligini buzilishi 4. Oralik maxsulotlarini yigilishi 5. Yalliglanish mediatorlarini ishlab chikilishi 6. Kallikreii-kinin tizimi va trombin tizimini ishga tushishi II. Immunologik komponentlar 1. Gumoral va xujayraviy immunitetni pasayishi 2. Autoallergik jarayonlar Tukimalar bioximiyasini uzgarishi va tukimalar butunligini buzilishi Proteolitik fermentovlar aktivligi (tripsinogenni tripsinga utishi, elastazani aktivligi va tomirlar devorini shikasti) III. Mikroblar komponenti Utkir shishli pankreatit A'zo ishemiyasi Yogli PNZ Gemmorragik PNZ Yiringli PNZ

• Patologik anatomiya Shishli pankreatit

Patologik anatomiya Gemorragik pankreatit

Patologik anatomiya Yiringli pankreatit

O‘tkir pankreatitning klinik manzarasi • Og‘riq - epigastral sohada o‘tkir pankreatitning shishli shaklida kuchsizrok, pankreonekrozda kuchli bo‘ladi. Ovqat-lanishga maromi buzilganda q¢ziydi va seziladi. Og‘riq ko‘p hollarda qorinning yuqori qismini egallaydi va belbog‘si-mon tus oladi (Lobachev simptomi). • Og‘riqlarning bel sohasiga irradiatsiyasi (Meyo- Robson belgisi), o‘ng kurak ostiga (Boas), o‘ng yelka sohasiga, o‘ng o‘mrov ostiga irradiatsiyasi (Myussi simptomi) kuzatiladi. • Qàéò qèëèø - o‘tkir pankreatitga xos belgi, ko‘proq kayta-lanuvchi, bemorni holdan toydiruvchi bo‘lishi mumkin, ba'-zida uzluksiz tus oladi. • Ichak parezi hisobiga qorinning shishishi kuzatiladi. • Tana harorati bemorlarda normal yoki subfebril darajada bo‘lishi mumkin. • Bemorni qorni shishgan, ichaklar peristaltikasi kuchaygan yoki eshitilmasligi holda, epigastral sohada regional mushaklar tarangligi aniqlanadi (Kerte simptomi).

O‘tkir pankreatitga xos teri simptomlari • Mondor simptomi – tana va yuz terisi-dagi binafsha rang dog‘lar; • Xolsted simptomi – qorin terisining sianozi; • Turner simptomi – qorinning yon devori va bel sohasi sianozi; • Gryunvald simptomi – kindik soha terisidagi petexial toshmalar.

Laborator diagnostika • Qon tahlilida gipoxrom anemiya, leykotsitoz, for- mulaning chapga siljishi, ECh. T ni ko‘tarilishi. • Me'da osti bezi fermentlaridan amilaza (diasta-za) miqdorining qon va siydikda ortishi. • Kaliy, natriy, kalsiy ionlari va qand miqdo-rining ortishi, gipo va disproteinemiya. • Qonda giperfibrinogenemiya va S-reaktiv oqsil miqdorining ortishi. • Pankreonekrozda bir kecha kunduzlik diurezning kamayishi (anuriyagacha) kuzatiladi. Siydik taxli-lida proteinuriya, mikrogematuriya, silindruriya aniqlanadi.

Laborator diagnostika Prokalsitonin testi Norma – 0, 3 ng/ml Kursatkichlar 0, 8 ng/ml baland bulsa tarkalgan pankreonekrozdan dalolat

Instrumental diagnostika – UTT Spetsifik kursatkich Meda osti bezi kattalashishi, Shaklini uzgarishi, parenximasi uzgarishi, virsung kanalini dilatatsiyasi Nospetsifik kursatkich Korin va plevra bushligida suyuklik ygilishi, ichak parezi

Utkir pankreatit UTT tekshiruvi

Utkir pankreatit UTT tekshiruvi

Maxsus tekshiruv usullari • Rentgenologik tekshiruv, • Endoskopik tekshiruv • Ultratovush yordamida tekshiruv • Kompyuter tomografiya, • Angiografiya • Laparoskopiya Angiografiya

Virsungografiya

Kompyuter tomografiya

Yader-magnit tomografiya

Seliakografiya

Me'da osti bezi angiografik semiotikasi MOB arteriya uzgarishi Parenximada kon aylanishi buzilishi MOB atrofi arteriyalar uzgarishi Pankreonekroz chegaralangan Tromboz va tomirning toraeshi Lokalnoe oslablenie arterialnogo krovosnabjeniya, pozdnee nastuplenie venoznoy fazы Ottesnenie chrevnoy, obщey pechenochnoy, jeludochnodvenadsatiperstnoy arteriy, inogda diametr pechenochnoy arterii stanovitsya shire selezenochnoy Pankreonekroz tarkalgan Tromboz Oslablenie arterialnogo Trombozы krupnыx krovosnabjeniya vplot do arteriy jeludka i 12 p. k. polnogo ischeznoveniya sosudistogo risunka, zaderjka ili otsutstvie splenoportogram

O‘tkir pankreatitning laparoskopik belgilari Pankreonekrozdagi «Oynali shish» Pankreonekrozdagi «stearin pilakchalar» va fibrin tolalari

Utkir pankreatit aniklash klinik jadvali I. Asosiy klinik belgilari (<70%) - epigastral soxada ogrik; konda diastazaning ortishi; bir necha marta kusish, yengillashning utib ketmasligi II. Kushimcha klinik belgilar (< 20 -70%) – ovkatlanishda kamchilik, yogli ovkatlarni kabul kilish, utkir va x. k. ; alkogol ichish; anamnezda UTK bilan ogrishi; bilirubinemiya 30 mkmol/l dan kup; ichning suyuk kelishi; korin old devorining rigidligi; leykotsitoz oshishi 15*109/l dan. III. Bulishi mumkin bulgan klinik belgilar (20% dan kam) -rangsizlanish, teri katlamlarining kukarishi; bezovta bulish, kuzgalish yoki karaxtlik; NOS 25 v minut; Yu. US 120 kupligi yoki 60 dan kam; sistolik AB 100 mm. s. u. past; giperglikemiya 10 mmol/l KD bulmaganda ortishi ; gipoproteinemiya 50 g/l kam; gematokrit 45% kup yoki fibrinogen 6 g/l kam; korish dam bulishi (parez); korin aortasida pulsning bulmasligi

O‘tkir pankreatit natijalarini taqoslash Kasallik aniqlanmagan Kasallik aniqlangan

O‘tkir pankreatit differensial diagnostikasi Me'da va 12 b. i yarasi perforatsiyasi O‘tkir appenditsit O‘tkir ichak tutilishi O‘tkir xoletsistit Tutqich tomirlar trombozi yoki emboliyasi

Steril pankreanekroz differensial diagnostik kriteriyalari (Tolstoy A. D. , 2002) I. Asosiy belgilari: 1. Kasallik ning dastlabki 24 soatida stazni aniklash; 2. Gemorragik xarakterdagi staz suyukligi (rangi kizgishdan to tuk ranggacha); 3. No gomogen peritoneal suyuklik (pastki kismi och); 4. Kup mikdordagi peritoneal suyuklik (ekssudatsiya koeffitsienti> 50 ml/soat); 5. Bemorning umumiy axvoli (taxikardiya, gipotenziya, oligouriya) II. Kushimcha belgilari: 1. Utkir pankreatitning birinchi atakasi; 2. Semirish:

O‘tkir pankreatit bemorlarni ogirlik darajasiga baxo berish tartibi 1. APACHE, APACHE-III jadvali; 2. TISS, TISS-28, TISS-76 jadvali; 3. SAPS, SAPS-2 jadvali; 4. MPM jadvali; 5. Renson jadvali– po klinicheskim parametram; 6. Renson jadvali – po dannыm KT; 7. M. I. Prudkov jadvali; 8. V. B. Krasnorogov jadvali; 9. A. D. Tolstoy jadvali; 10. R. V. Vashetko jadvali.

Utkir pankreatit ogirlik darajalarini aniklash I. Klinik-laborator kursatkichlari (Tolstoy A. D. , 1997) UP ogirlik darajalari AD, mm. s. u. Puls, ta/min Diurez, ml/ kun Konsentratsiya si SMP, birlik. yengil <100 >1000 <0, 5 Urta 100 -120 90 -100 500 -1000 0, 5 -1, 0 Ogir >120 <90 <500 >1, 0 II. Kompyuter tomografiya (Ranson. , 1985) А Normal oshkozon osti bezi В oshkozon osti bezi atrof tukimasisiz kattalashuvi С Parapankreatit belgilari bilan biroz kattalashuvi D Parapankreatik suyuklikning tuplanishi E Ikki yoki undan ortik ekstrapankreatik suyuklikning tuplanishi

Utkir pankreatit ogirlik darajalarini aniklash III. 6 -12 soat davomida bazis terapiya effektivligi (Vashetko R. V. , 2000) 1. Ochlik; 2. Koringa sovuklik; 3. Nazogastral aspiratsiya; 4. Novokain blokada; 5. Parenteral spazmo- i xolinolitik larni kiritish; 6. 2 -3 litr kristalloid infuziya forsirlangan diurez bilan. Xammasi utsa» - yengil UP; «engillashsa» - Urta UP; «Yaxshilanmasa » - Ogir UP. IV. Peritoneal ekssudat xarakteri buyicha (Krasnorog V. B. , 2000) Seroz xarakterdagi suyuklik– yengil UP; Nim pushti rangdagi suyuklik– Urta UP; Shokolad rangli suyuklik – Ogir UP.

O‘tkir pankreatitni zamonaviy davolash tamoyillari 1. Maksimal konservativ (patogeneziga asoslangan holda) muolaja, 2. Differensiallashgan muolaja kasallik davri va turiga qarab, 3. Doimiy noinvaziv (UZI, KT) va invaziv (ko‘rsatmaga asoslanib – laparoskopiya) usullar bilan nazorat qilib turish. 4. Yiringli asoratlar yuzaga kelganda, mexanik sariq-lik va xolangit belgilari yuzaga kelganda operatsiya. 5. Me'da osti bezini minimal darajada jarohatlanishi.

Utkir pankreatitda konservativ davolash komponentlari I. Bazis terapiya: 1. Ochlik; 2. Koringa muz xalta kuyish; 3. Nazogastral aspiratsiya; 4. Novokainli blokada; 5. Spazmo- i xolinolitiklarni kullash; 6. Infuziya 2 -3 litrdan kuprok va forsirlangan diurez. II. Intensiv terapevtik kompleks: A'zolar va tizimlar mikrotsirkulyasisini normallash (reopoliglyukin, refortan, geparin, suloleksid); 2. Ekstrakorporal detoksikatsiya (plazmaferez, krioplazmaferez); 3. Antifermentlarni kullash; 4. Antisekretor terapiya (sitostatik, ribonukleaza, dalargin, oktreotid, sandostatin); 5. Suv va ishkorlar urnini koplash, metabolik va oksillar urnini koplash; 6. Antigipoksik va antioksidant terapiya; 7. Immun buzilishlar korreksiyasi (ronkoleykin, timogen, sikloferon).

DVAKT

Ekstrakorporal detoksikatsiya usullari Ksenotalok ishlatish bilan detoksikatsiya Gemosorbsiya

O‘tkir pankreatitda jarrohlik amaliyotiga ko‘rsatma • O‘tkir pankreatit va o‘tkir destruktiv xoletsistit birga qo‘shilib kelganda; • 36 -48 soat ichida muolaja yordam bermasa; • Pankreatogen peritonit; • O‘tkir pankreatit asoratldarida: charvi xaltasi abssessi, qorin orti sohasi flegmonasi

Biliar pankreatitni davolash

Ochik operatsiyalar Pankreonekroz Nekroektomiya Charvi xaltasini drenajlash

Charvi xaltasini drenajlash

Omentobursostoma

Utkir destruktiv pankreatitni fermentativ fazasida davolash Bazis terapiyani komponentlari 1. Ochlik; Antisekretor terapiya Sandostatin, oktreotid, 5 -ftoruratsil, dalargin, ribonukleaza. Oshkozon osti bezini gistoproteksiyasi 1. Reologik aktiv terapiya: reopoliglyukin, geparin, fraksiparin, kleksan, suloleksid; 2. Antioksidantlar va antigipoksantlar: vitamin ye i S, olifen. Yiringli asoratlarni oldini olish. 1. Antibiotiklar; 2. Immunokorreksiya (ronkoleykin, sikloferon, timogen). Detoksikatsiya 1. Nospetsifik: kuchaytirilgan diurez, plazmoferez; 2. Spetsifik: antifermentlar (gordoks, kontrikal, trasilol); 3. Kaminvaziv xirurgik usullar: korin bushligi drenajlash (laparotsentez, laparoskopiya). 2. Lokal gipotermiya; 3. Nazogastral aspiratsiya; 4. Novokainli blokada; 5. Spazmo- va xolinolitiklarni parenteral yuborish.

Алгоритм лечебных мероприятий Davolash usullari Samarasi bulmaganida UP ogirligi va shakllari Bazis terapiya Shishli formasi Bazis terapiya sandostatin bilan, proteaza ingibitorlari, forsirlanagan diurez Steril pankreonekroz, yengil kechishi Konservativnaya terapiya reopreparatlar bilan, immunostimulyator moddalar, parenteral oziklantirish DVAKT (48 -72 soat ichida DVAKT samarasiz bulsa ekstrakorporal detoksikatsiyaga kursatma, shundan sung xam samarasiz bulsa operativ davo) Steril pankreonekroz, ogir kechishi DVAKT, ekstrakorporal usuldagi detoksikatsiya 48 -72 soat ichida samarasiz bulsa operativ davo Infitsirlangan pankreonekroz Operativ davo -

Surunkali pankreatit (pancreatitis chronica) • Surunkali pankreatit (SP), bu surunkali polie-tiologik yallig‘lanishli – degenerativ jarayon bo‘lib, jarayonni uzoq vaqtgacha kechishi bilan xos bo‘ladi

Surunkali pankreatit klassifikatsiyasi • Retsidivlanuvchi pankreatit. Ushbu turi kup uutkir pankreatit bilan xastalangan bemorlarda uchrab, periodik utkir pankreatik atakalar bilan xarakterlanadi. • Ogrikli pankreatit. Doimiy xar-xil intensivlikdagi ogriklar bulib turishi va ogriklarni irradiayiyalanishi bilan xarakterlanadi. • Psevdotumoroz turi. Ushbu turi me'da osti bezini boshchasini zichlanishi okibatida ut yullarini ezilishi va mexanik sariklik yuzaga kelishi, ozib ketish, dispeptik buzilishlar, teri va shillik kavatlarni sargayishi bilan xarakterlanadi.

Surunkali pankreatit klassifikatsiyasi • Indurativ shakli, ut tosh kasalligida, katta duodenal surgich va surunkali alkogolizmda yuzaga kelib, me'da osti bezini ichki, tashki sekretor faoliyatini buzilishi bilan xarakterlanadi. • Kalkulez turi, me'da osti bezi parenximasida va me'da osti bezi shirasi yullarida toshlar xosil bulishi bilan xarakterlanadi, kechishi retsidivlanuvchi turidagidek kechadi. • Kistoz turi, me'da osti bezi tukimasida kistalar xosil buladi, kistalar xakikiy va soxta turlarga bulinadi

Etiologiya. Surunkali pankreatit • • • 1) Surunkali alkogolizm, 2) Ut tosh kasalligi va xoledoxolitiaz, 3) Me'da osti bezi yulini posttravmatik obstruksiyasi, 4) Ximikat va dori moddalarini ta'siri, 5) Giperlipidemiya, 6) Oksil moddalarini kam mikdorda iste'mol kilish (tuyib ovkatlanmasli), 7) Nasliy moyillik (L–antitripsina kamligi), 8) Giperparatireoidizm (giperkalsiemiya), 9) Mukovissidoz (bolalarda kup uchraydi), 10) Idiopatik faktor

Surunkali pankreatit klinik kechishi Asosiy simptomlari: • og‘riq; • Ovkat xazm kilishni buzilishi (dispeptik buzilishlar, pankreatogen ich ketish); • Malabsorbsiya, me'da osti bezini faoliyatini buzilishi okibatida; • Tana vaznini kamayishi; • Asoratlangan shakllarida: sariklik, oshkozon-ichak traktidan kon ketishi va boshkalar.

UZI Oshkozon osti bezining chin kistasi

Surunkali pankreatit diagnostikasi Kompyuter tomogramma: me'da soti bezi kalsifikalari

Kompyuter tomografiya Me'da osti bezi kompyuter tomografiyasi: kista gomogen xosilaga o‘xshab ko‘rinadi

Surunkali pankreatit davosi • Asoratlanmagan surunkali pankreatitda asosiy davo konservativ xisoblanadi. Xurujlararo davrda, parxez. Kunlik 150 g oksil, 30 -40 g yoglar, 350 -400 g uglevodovlardan iborat bulishi kerak. • Xuruj davrida spazmolitklar, og‘riq koldiruvchilar, epigastral soxaga sovuk kuyish, parxezdan iborat.

Operativ davo Pankreatikoeyunostomiya: a – Cattell bo‘yicha; b - Catlell A. A. Shalimov modifikatsiyasida; v - Puestow-I bo‘yicha; g - Puestow-II bo‘yicha