Mecanismo de accin de la fundoplicatura de Nissen

Mecanismo de acción de la fundoplicatura de Nissen Dra. Daniella Alvarez C Cirugía pediátrica

Introducción • Reflujo gastroesofágico: definido como el paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago -Fisiológico: benigno en niños, mejoran a los 18 meses -Patológico

Introducción • RGE Patológico: Cuando se acompaña de complicaciones intra o extraesofágicas : pobre ganancia de peso, irritabilidad, trastornos del sueño, problemas respiratorios asociados.

Introducción RGE primario: • Es el resultado de una deficiencia o falla primaria de motilidad gastrointestinal, resultando en el paso involuntario de contenido gástrico al esófago.

Introducción RGE Secundario: La mayoría de las veces asociados a: • Procesos infecciosos. • Metabólicos. • Alergia a los alimentos. • Alteraciones neurológicas • Malformaciones del TD.

Mecanismos para controlar RGE

Mecanismos para controlar RGE Anatómicos: • El largo del segmento esofágico intraabdominal. • El grado de angulación del ángulo de His. • La membrana frenoesofágica. • El efecto de producido por la crura diafragmática.

Mecanismos para controlar RGE Fisiológicos: • EEI (>10 -30 mm Hg) • Peristalsis efectiva en el esófago distal para un rápido vaciado del reflujo de contenido gástrico. • Rápido y efectivo vaciamiento gástrico.

Mecanismos que causan RGE

Mecanismos que causan RGE Diafragma • La zona de alta presión tiene tres componentes. -Cruras diafragmáticas -Presión transmitida intra abdominal al esófago -Tono del EEI Supera Zona de alta presión EEI Presión intragástrica

Mecanismos que causan RGE • Cruras diafragmáticas: debilitadas en pacientes desnutridos. • Presión transmitida intra abdominal al esófago: 1) Cuando se presenta una H. Hiato, y el EEI es llevado sobre el diafragma Zona de alta presión se desplaza, es defectuosa, y el RGE es facilitado

Mecanismos que causan RGE 2) Incrementos de presión abdominal, como ocurren en pacientes con espasticidad muscular, tos crónica, escoliosis severa asociada También colaboran a vencer la zona de alta presión del E. E. I.

Mecanismos que causan RGE • E. E. I. El mecanismo que causa función anormal del EEI, son las llamadas relajaciones transitorias inapropiadas. Normalmente el EEI se mantiene cerrado, excepto durante las secuencias de deglución y también para permitir la salida del aire.

Mecanismos que causan RGE • En los casos de RGE patológicos, estas relajaciones son muy frecuentes, causadas probablemente por un reflejo vagal secundario a una distensión del fondo gástrico. • La Atropina la frecuencia de estas relajaciones.

Mecanismos que causan RGE

¿Cómo actúa la fundoplicatura?

¿Cómo actúa la fundoplicatura? La fundoplicatura previene el RGE. • • Corrige la herniación hiatal si es que existe Alarga la porción intra abdominal del esófago. Tensa las cruras la presión a nivel del EEI

¿Cómo actúa la fundoplicatura? • Al momento de la cirugía, la mayoría del fondo gástrico forma una bufanda alrededor del esófago. • Sus efectos beneficiosos van mas allá de crear una válvula al esófago

¿Cómo actúa la fundoplicatura? • Una FP bien hecha, puede la frecuencia de las relajaciones transitorias inapropiadas, al el volumen del fondo gástrico. • La cirugía a la mitad la RT • Parece la presión residual del esfinter , incluso cuando está completamente relajado • Causa también desplazamiento mas rápido de los alimentos al antro vac gástrico.

¿Cómo actúa la fundoplicatura? Corrección H. H Alargamiento del EIA Cierre de la cruras Bufanda Acomodación del fondo ono de EEI T Presión residual durante las relajaciones transitorias RGE Vac. Gástrico líquidos Vol gástrico y la distensión del fondo El las relajaciones transitorias

Complicaciones post FP • Difícil determinar su frecuencia -Tendencia a publicar los éxitos -Éxitos reportados hasta en un 90%. Pero no indica ausencia de síntomas. • Frecuentemente en pacientes con: - Daño neurológico - Enfermedad Respiratoria - Atresia de esófago - Trastornos motores generalizados Su fisiología hace difícil el éxito en cualquier cirugía

Complicaciones post FP • La falta de éxito puede deberse a una falla en el diagnóstico adecuado. -Vómito cíclico - Rumiación -Gastroparesia -Esofagitis eosinofilica

Complicaciones post FP Vómito Esofagitis Prokinéticos Cirugía antirreflujo RGE Crónicos post prandiales SI Ayudan Ayuda V. Cíclicos Episódicos y severos NO Raramente ayudan NO Rumiación Durante o minutos después de comer NO NO ayudan NO Gastroparesia Horas después de comer NO Ayudan NO Esofaitis eosinofilica SI No ayuda NO No es común

Complicaciones post FP • Vómitos cíclicos y rumiación: elimina la posibilidad de vomitar, cambiando los vómitos por arcadas, que pueden llevar a ruptura de la FP • Gastroparesia: Asa ciega por imposibilidad de vaciar los alimentos ingeridos. • E. Eosinofílica: la disfagia es un síntoma frecuente, la FP puede añadir un obstáculo adicional

¿Complicaciones mas frecuentes? • Disfagia -Mejores resultados con presiones 5 mm. Hg -Recurrencia del reflujo -Disfagia (10 -15 mm. Hg) -También depende de: presión de la onda peristáltica, tamaño del bolo, diámetro del EEI, presión intragástrica. -En post operatorio, por edema e hipomotilidad transitoria del esófago • Obstrución ID por adherencias • Herniación de la bufanda por el hiato esofágico

Complicaciones- Motilidad Acomodación gástrica • Normalmente: fondo como reservorio. actúa Cuando se producen pequeños cambios del tono, se dirige el alimento hacia el antro contracciones fásicas lo reducen a partículas pequeñas que pasan por el píloro. • Bufanda: los alimentos llegan y distienden el estómago distal. La distensión exagerada se asocia con síntomas dispépticos, una excesiva presión en el pyloro, estimula nausea. Una acomodación anormal y la exagerada distensión del estómago distal, probablemente juega un rol crítico en los niños con gas Bloat syndrome

Complicaciones- Motilidad • La lesión inadvertida del vago: -Hasta en un 20% Nissen -Asociada a hipomotilidad antral post vac gástrico de alimentos sólidos. prandial, y -Sin embargo puede acelerar el vac. Gástrico de líquidos la acomodación post prandial del fondo. -Se puede acompañar de diarrea e hipoglicemia y diaforesis: DUMPING SYNDROME

Dumping syndrome • Nauseas post prandiales , vómitos, diaforesis, diarrea, hipoglicemia. • Hasta en un 30 % de las FP. • Sus causas no están claras, puede relacionarse con la dismotilidad, deterioro de la acomodación gástrica, disfunción vagal, hiperalgesia

Gas- Bloat Syndrome • Las nauseas, distensión abdominal, etc, son comúnmente reportados después de la cirugía. • Poco se sabe de la Fisiopatología de estos síntomas. Estudio y tratamiento del paciente con meteorismo Domingo 1 Febrero 1998. Volumen 5 - Número 2 p. 89 Por atrapamiento de aire en la cámara gástrica, al reconstruir la cirugía el mecanismo valvular cardial unidireccional antirreflujo. Las funduplicaturas dificultan el eructo y el vómito, desarrollando este síndrome un 25 -50% de los enfermos operados, si bien en menos de un 10% persistirá a los 4 años, y menos de 1% precisarán ser reoperados.

Gracias Invited Review Fundoplication: Friend or Foe? Carlo Di Lorenzo and Susan Orenstein Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 34: 117– 124 © February 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. , Philadelphia