Mdecine par les preuves ou mdecine oriente patient

Médecine par les preuves ou médecine orientée patient ? Evidence Based Medicine (EBM) or patient oriented medicine (PCM) ? JF Stalder jfstalder@mac. com CLINIQUE DERMATOLOGIQUE CHU NANTES

Les modèles de pensée de la médecine moderne Modern medicine is dominated by two paradigms (Bensing-2000) Evidence Based Medicine: médecine par les preuves Patient Centered Medicine: médecine centrée sur le patient Médecine par les preuves: intérêts et limites Soins centrées sur le patient: potentiels et handicaps EBM / PCM : combler la brèche: » bridging the gap »

Deux mondes séparés PCM= 678 citations EBM= 17500 citations EBM+PCM= 167 références Bensing J- Patient Educ and Couns. 2000 39 17 -25

Evidence Based Medicine: ses origines • Berceau en Angleterre dans les années 60 • Aide fournie au médecin pour l’aider à soigner selon les Données Actuelles de la Science (DAS) • Grâce à une recherche raisonnée , efficace d’informations pertinentes dans un contexte d’évolution rapide de la science médicale Un apport essentiel à la qualité de l’acte médical

EBM: rationnel « Le bébé doit dormir sur le ventre il ne pourra être étouffé par ses vomissements » Dr SPOCK in Baby and Child Care 1958 Métanalyse après 50. 000 morts subites : La position ventrale est reliée à la mort subite du nourrisson Insuffisance : expérience, valeurs, croyances Importance d’appuyer des conseils sur des données statistiques EBM : une médecine de qualité fondée sur l’analyse critique de l’information médicale et non pas sur l’expérience personnelle ou l’avis d’expert

EBM: un mode de pensée fécond • • • Recherche clinique Publications de métanalyse Réunion de consensus Recommandations de bonnes pratiques Un outil puissant et partagé : – Médecins – Institution EBM: Un des piliers principaux de la médecine moderne

EBM: les limites • Des règles basées sur l’analyse statistique effectuée sur des populations choisies « lissées » • Exclusion des études enfants, vieillards et co-morbidités • Pas représentative de la variété de la patientèle EBM: Une médecine centrée sur la maladie

EBM: les limites prescription ≠ de réalisation Adhésion moyenne: 50% pour les traitement généraux Adhésion moyenne: 30% pour les soins locaux L’adhésion à l’origine de la majorité des échecs aux traitements en particulier au cours des maladies chroniques

Un concept émergent: « preference related evidence » Aujourd’hui les droits des patients intègrent le droit de décider en terme de diagnostic et de traitement Le médecin doit intégrer la « préférence patient » « Il est aussi important de connaître le patient qui a la maladie que la maladie dont souffre le patient »

EBM et fission nucléaire ? Bénéfique si bien utilisée Dangereuse si mal utilisée

Médecine Centrée sur le Patient: le buzz • • • Floue, vague, « fuzzy » Chronophage Difficile à transmettre Peu enseignée Peu opérationnelle Sans référence aux preuves de l’EBM

Médecine Centrée sur le Patient: quel rationnel? • Hippocrate : à l’origine intégré dans l’acte médical • Aujourd’hui: – – – Démocratisation d’internet Accessibilité et partage des informations Evolution des mentalités Rôle des associations Droit du patient (Loi Kouchner-Loi Santé Territoire)

Médecine Centrée sur le Patient: implications • • Evaluation Qualité de vie Evaluation Adhésion thérapeutique Diagnostic éducatif Contrat de soins Education thérapeutique

Ce qui doit changer Combler l’abîme « bridging the gap »

Mettez de l’EBM dans votre PCM • Outils d’évaluation: les échelles de qualité de vie: – génériques, – spécialisées, – spécifiques • Outils d’autoévaluation (SAPASI, POSCORAD) • Mieux évaluer les croyances: score corticophobie • Evaluer l’adhésion

The extent of your eczema o Shade in the areas on the outline drawing which correspond to where your eczema is situated. o For small surfaces you can use the palm of your child’s hand. One palm corresponds to around 1% of the body surface.

Aspect, sévérité de l’eczéma. Pendant les 3 derniers jours La peau est-elle rouge? Pas du tout Légèrement rouge Modérément rouge Très rouge

Les patients peuvent s ’évaluer en utilisant des scores médicaux Dermatology 2009; 218: 246 -251

Evaluer la corticophobie • 70% sont inquiet d’utiliser les dermocorticoides dans l’eczéma • 30% admettent leur non compliance liée à la peur des corticoides

Un chantier à ouvrir… L’EBM doit évoluer vers le PCM • Préférence patient • Critères d’autoévaluation PCM doit intégrer les critères de l’EBM • Design des études • Modélisation statistique

En acceptant la différence…