MC PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AOS

MC: PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 52 AÑOS DE EDAD, ORIUNDA DE MENDOZA QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO.

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 18 AÑOS DE EDAD ORIUNDA DE CÓRDOBA QUE CONSULTA POR OBSERVAR EN SU CUELLO, REGIÓN ANTERIOR, UN BULTO. DESDE HACE TRES MESES

PACIENTE DE 60 AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO MC: PALPITACIONES, DISNEA DE ESFUERZO GRADO III, DISFAGIA ALTA, NOTA BULTO O BULTOS EN REGIÓN ANTERIOR DE CUELLO. ORIUNDO DE CÓRDOBA CAPITAL

NÓDULO TIROIDEO

CONCEPTO PRESENCIA EN TIROIDES DE UNA NEOFORMACIÓN DE DIÁMETRO SUFICIENTE PARA QUE SEA PALPABLE “LESIÓN DENTRO DEL PARÉNQUIMA TIROIDEO QUE ES PALPABLE Y/O ULTRASONOGRÁFICAMENTE DISTINTO DEL TEJIDO TIROIDEO CIRCUNDANTE”

EN EL EMBRIÓN, COMIENZAN SIENDO UN PEQUEÑO GRUPO DE CÉLULAS QUE SE REPRODUCE MANTENIENDO SUS MISMAS CARACTERÍSTICAS HASTA CONSTITUIR EL ÓRGANO DE QUE SE TRATE EXTIRPE CELULAR MUY PARECIDA, PERO DIFERENTE EN EL TIROIDES, Y EN LAS GLÁNDULAS EN GENERAL, A ESTAS AGRUPACIONES CELULARES SE LES LLAMA ADENOMAS UN ADENOMA TIROIDEO ES UN GRUPO DE CÉLULAS DEL TIROIDEAS QUE EN SU DESARROLLO SE HA SEPARADO LIGERAMENTE DE LA LÍNEA DE CÉLULAS PRINCIPALES Y CONSTITUYE UN GRUPO CELULAR DIFERENTE TIENEN UN RITMO DE CRECIMIENTO DISTINTO Y UNA ACTIVIDAD TAMBIÉN DISTINTA: UNAS VECES NO SON CAPACES DE ATRAPAR EL YODO PARA SINTETIZAR HORMONAS TIROIDEAS Y OTRAS VECES SON INDEPENDIENTES DEL CONTROL DE LA HIPÓFISIS Y TIENDEN A ACTUAR DE FORMA INDEPENDIENTE, DE FORMA "AUTÓNOMA" LOS ADENOMAS SON SIEMPRE BENIGNOS

EPIDEMIOLOGÍA MÁS FRECUENTE EN MUJERES AUMENTA CON LA EDAD LÓBULO DERECHO PREVALENCIA 5%. . . MALIGNIDAD 5%

SON CÉLULAS MAS PEQUEÑAS Y ABUNDANTES QUE EN EL TEJIDO TIROIDEO NORMAL TIENEN UNA FORMA APROXIMADAMENTE ESFÉRICA TIENEN UN CRECIMIENTO EXPANSIVO EN GENERAL EL ADENOMA TIROIDEO ESTÁ MUY MAL IRRIGADO Y TIENDEN A PRODUCIRSE EN SU INTERIOR ZONAS DE NECROSIS O DEGENERACIÓN NECRÓTICA CASEOSA, QUE SON MUY BIEN OBSERVADAS EN ECOGRAFÍA

NÓDULO TIROIDEO ÚNICO O SOLITARIO > 1 CM "CASUALOMA" < 1 cm TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES (W. A. MEISSNER) LOS TUMORES BENIGNOS DEL TIROIDES SE ORIGINAN EN EL EPITELIO FOLICULAR Y SE DESIGNAN COMO ADENOMAS. SOLITARIOS ENCAPSULADOS HEMORRAGIA, NECROSIS, INFARTO, FIBROSIS, CALCIFICACIÓN O FORMACIÓN DE QUISTES

ESTADÍSTICA 8 Y EL 10 % DE LAS PERSONAS 20% DE LAS PERSONAS INCIDENTALOMA O CASUALOMA CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS A) POR SU NUMERO. - (ECOGRAFÍA Y/O GAMMAGRAFÍA) B) POR SU ACTIVIDAD FUNCIONAL (GAMMAGRAFÍA-CENTELLEOGRAFIA) NO TÓXICO ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONANTE - NÓDULO FRÍO ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOR NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO LA TSH ESTÁ INHIBIDA (< 0. 1 UI/m. L) T 4 -LIBRE, T 4 Y T 3 ESTÁN ALTAS TSH SE MANTIENE INHIBIDA

CLASIFICACIÓN DE LOS NÓDULOS O ADENOMAS TIROIDEOS SEGÚN SU ACTIVIDAD FUNCIONAL 1) ADENOMA (NÓDULO) NO FUNCIONARTE - NÓDULO FRÍO. Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T 4 L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 2 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE NO INHIBIDOR. El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T 4 L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina. 3) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE PARCIALMENTE INHIBIDOR El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T 4 -Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria.

4 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR NO TÓXICO. En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T 4 -Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0. 1 u. U/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico. 5 ) ADENOMA (NÓDULO) FUNCIONANTE - NÓDULO CALIENTE INHIBIDOR TÓXICO Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T 4 -Libre, T 4 y T 3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico. Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo.

¿BENIGNO/MALIGNO? HISTORIA CLÍNICA LA HISTORIA CLÍNICA Y EL EXAMEN FÍSICO ES LA BASE PARA EL INICIO DE LA EVALUACIÓN DE LOS NÓDULOS TIROIDEOS YA QUE VARIAS CARACTERÍSTICAS NOS PERMITEN DETERMINAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD. LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES SE PRESENTAN CON UNA MASA ASINTOMÁTICA LA CUAL APARECE DURANTE LA PALPACIÓN DEL CUELLO O POR EL AUTOEXAMEN DEL CUELLO.

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE MALIGNIDAD EN NÓDULOS TIROIDEOS. HISTORIA DE RADIACIÓN EN CABEZA Y CUELLO DURANTE LA JUVENTUD HISTORIA FAMILIAR DE CARCINOMA PAPILAR, CARCINOMA MEDULAR, O NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN 2) EDAD MENOR A 20 O MAYOR A 70 SEXO MASCULINO NÓDULO QUE AUMENTA DE TAMAÑO ADENOPATÍAS CERVICALES ANORMALES NÓDULO FIJO PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES

CAUSAS COMUNES DE NÓDULOS TIROIDEOS Benignos Malignos Primarios Nódulo coloide Carcinomas derivados de células foliculares Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma papilar, folicular, anaplásico Quiste simple o hemorrágico Carcinoma derivado de células C Adenoma folicular Carcinoma medular de tiroides Tiroiditis subaguda Linfoma Tiroideo. Secundario Carcinoma metastásico

PRESENTACIÓN • Nódulo tiroideo – Solo 5% a 10% serán malignos • < 2 cm 3% • > 2 cm 16% • > 4 cm 30% TODOS LOS MAYORES A 1 CM PALPABLES O NO DEBEN ESTUDIARSE

PRESENTACIÓN • Manifestaciones – Disfagia – Dolor – Disnea – Disfonía 27. 3% 21. 7% 7. 7% 0. 7 - 7% ¿ Criterios clínicos de malignidad ? Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1 -33 Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71 -77

EXPLORACIÓN FÍSICA PALPACIÓN: TIROIDES NÚMERO TAMAÑO CONSISTENCIA FIJACIÓN A PLANOS SUBYACENTES TRIÁNGULOS CERVICALES ANTERIOR Y POSTERIOR

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. - Analítica Hemograma completo PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA TSH T 3 -T 4 TIROGLOBULINA? CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR)

DIAGNÓSTICO • Gammagrafía – I 131 vs Tc 99 m • No utilidad para distinguir malignidad – Hipercaptante 5% 4% MALIGNOS – Hipocaptante 85% 15% – Normocaptante 10% • NO se recomienda – MIBI

2. - ECO: VOLUMEN MULTICENTRICIDAD SOLIDO-QUISTICO GUÍA LA PAAF !!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!! Sospechar malignidad cuando: Halo alrededor incompleto Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Márgenes irregulares Incremento de vascularización Invasion y linfadenopatías regionales

ECOGRAFÍA NÓDULO ENCAPSULADO O NO ENCAPSULADO BIEN DELIMITADO O MAL DELIMITADO ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR CIRCULACIÓN TIROIDEA LOS NÓDULOS ENCAPSULADOS GENERALMENTE TIENEN UNA CIRCULACIÓN PERINODULAR NÓDULO SÓLIDO O NÓDULO QUÍSTICO O CON ÁREAS QUÍSTICAS NECROSIS CENTRAL EN UN ADENOMA NOS INDICA QUE AQUEL NÓDULO PROBABLEMENTE ESTÉ EN FASE ESTACIONARIA HEMORRAGIA INTRAQUÍSTICA

TIPO DE VASCULARIZACIÓN ( ECOGRAFÍA DOPPLER-COLOR) VASCULARIZACIÓN EXCLUSIVAMENTE PERINODULAR (ALREDEDOR DEL NÓDULO) "RED SANGUÍNEA PERINODULAR" "SIGNO DEL HALO" VASCULARIZACIÓN INTERNA NO PUEDE CONSIDERARSE UN SIGNO DE MALIGNIDAD, PERO CRECEN

SE RECOMIENDA QUE TODOS LOS PACIENTES CON NÓDULOS TIROIDEOS O CON BOCIO MULTINODULAR (BMN) SEAN EVALUADOS CON US EXISTEN CARACTERÍSTICAS ULTRASONOGRÁFICAS PARA LA PREDICCIÓN DE MALIGNIDAD COMO LO SON LA PRESENCIA DE MICRO CALCIFICACIONES, MÁRGENES IRREGULARES O NO DEFINIDOS, Y APARIENCIA VASCULAR CAÓTICA DENTRO DEL NÓDULO. ADEMÁS ES IMPORTANTE LA EXTENSIÓN DEL NÓDULO, COMO IMÁGENES HIPOECOICAS QUE PRESENTAN UNA EXTENSIÓN QUE SOBREPASA LA CÁPSULA TIROIDEA.

DIAGNÓSTICO • Ultrasonido – Características sonográficas de malignidad • Nódulo – – Sólido Hipoecogénico Microcalcificaciones Hipervascularidad • Ganglios – Tamaño – Posición del hilio – Redondos • Utilidad? S 18. 2% E 88% S 52 a 77% E 93 a 95% Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946 -55

ESTUDIO CITOLÓGICO DEL NÓDULO TIROIDEO PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA ( PAF ) SE UTILIZÓ POR PRIMERA VEZ AL PARECER EN 1930 USANDO UNA AGUJA RELATIVAMENTE GRUESA POR MARTIN, . Y ELLIS. DR. PASEYRO EN URUGUAY INICIÓ LA TÉCNICA EN 1938 EMPEZÓ A USARSE EN EUROPA EN 1960 En 1983 Miller y cols. publican un libro, " Needle biopsy of the thyroid " de no mucho más de 250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha difundido de una manera absoluta

3. - PAAF: SENSIBILIDAD 86% Y ESPECIFICIDAD DEL 91%!!! FALSOS NEGATIVOS: 1 -6% (MICROCARCINOMA NO DETECTABLE, TUMORES GRANDES CON NECROSIS. . . ) NO DETECTA DIFERENCIAS ENTRE CARCINOMA FOLICULAR Y ADENOMAS. INSUFICIENTE. . . REPETIR INDETERMINADO. . . . REPETIR O SEGUIMIENTO EN 3 MESES

40. 000 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN NÓDULO TIROIDEO 40 PERSONAS DE CADA MILLÓN TIENEN UN CÁNCER DE TIROIDES 4 PERSONAS DE CADA MILLÓN PUEDEN MORIR DE SU CÁNCER SI NO SE LAS TRATA CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA CON AGUJA FINA CARCINOMA PAPILAR. - ES EL 80% DE LOS CASOS. ES BASTANTE BENIGNO. ES EL MÁS FRECUENTE Y SE TRATA CON RADIOYODO. DESPUÉS DE LA TIROIDECTOMÍA TOTAL. LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100%. CARCINOMA FOLICULAR. - ES EL 15 % DE LOS TUMORES TIROIDEOS. ES TAMBIÉN ACEPTABLEMENTE BENIGNO, PERO PUEDE DISEMINARSE POR VÍA SANGUÍNEA Y PUEDE DAR METÁSTASIS A DISTANCIA. NO SE PUEDE DIAGNOSTICAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA. CARCINOMAS DE HURTLE, MEDULAR, ANAPLÁSICO, LINFOMAS O METÁSTASIS. - SON EL 5% RESTANTE. LA CERTEZA DIAGNOSTICA DE LA PUNCIÓN CITOLÓGICA ES PRÁCTICAMENTE DEL 100 %.

ADENOMA FOLICULAR Y CÁNCER FOLICULAR LA DIFERENCIA ENTRE ELLOS ES QUE EN EL ADENOMA NO HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA, NI DE LOS VASOS Y EN EL CARCINOMA HAY INVASIÓN DE LA CÁPSULA O INVASIÓN DE LOS VASOS. DE 40. 000 NÓDULOS SOLITARIOS, 32. 000 (EL 80%) SON UN ADENOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS) DE LOS 40 CANCERES DE TIROIDES, 6 (EL 15%) SON UN CARCINOMA FOLICULAR (EN UN MILLÓN DE PERSONAS) NO SE PUEDE DIFERENCIAR POR PUNCIÓN CITOLÓGICA EL ADENOMA FOLICULAR DEL CÁNCER FOLICULAR. ECO DOPPLER CONTROL CADA 6 MESES O UN AÑO

PATOLOGÍA • Carcinoma papilar – Características • Formación de papilas – Núcleo (“Orphan Annie eye”) – Cuerpos de Psammoma (40 a 50%) – Variantes • • • Folicular Esclerosante difuso Células altas Células columnares Peor pronóstico Insular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99 -105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249 -60

PATOLOGÍA • Carcinoma papilar – Extensión extratiroidea • 8 a 32% – Pretiroideos 8% – NLR 6% – Tráquea 5% – Multicéntrico • 30 a 40% – Diseminación linfática SV global 5 a 92% 10 a 89% 20 a 83% • 35% clínicos – Metástasis • 1% al diagnóstico • Hasta 25% desarrollarán Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99 -105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249 -60

PATOLOGÍA • Carcinoma folicular – Mayor frecuencia en zonas deficientes de I – Lesiones precursoras • Adenomas – No tiene características citológicas patognomónicas – Criterios de malignidad • Invasión capsular • Invasión vascular Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99 -105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249 -60

PATOLOGÍA • Carcinoma folicular – División • Mínimamente invasivo – Comportamiento benigno – Invasión capsular focal • Ampliamente invasivo – Agresivo localmente – Tendencia a metástasis SV global 5 años 85% 10 años 80% 20 años 76% – Diseminación hematógena más que linfática • 16% vs 9% – Metástasis • Al diagnóstico hasta 15% Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99 -105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249 -60

PATOLOGÍA • Células de Hürtle – 15% de los foliculares – Pico 65 años – Presencia de mitocondrias • Oxifílico – Diseminación ganglionar • Mayor que folicular pero menos que papilar – Mayor incidencia metástasis a distancia • Hasta 34% desarrollarán Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99 -105 Am J Otolaryngol 2005; 26: 249 -60

PATOLOGÍA • Carcinoma medular – Tumor neuroendócrino • Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial • Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales – Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides • 15% de las muertes por Ca de tiroides – No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo – No factor externo predisponente

PATOLOGÍA • Carcinoma medular – Esporádica 80% • 4ª década de la vida – Familiar 20% • 2ª y 3ª década de la vida • Multifocal – Diseminación temprana a ganglios • 50 -75% al diagnóstico – Metástasis a distancia Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737 -47 Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18 -23

PATOLOGÍA • Carcinoma anaplásico – De las más letales en el hombre – Pico 7ª década de la vida – Lesiones precursoras ? • Bocio multinodular 30% • Carcinoma bien diferenciado 23 -90% – Agresivos localmente – Diseminación a distancia temprana • 20 a 50% al diagnóstico – SV media 6 meses Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725 -36 Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662 -70

PATOLOGÍA • Carcinoma epidermoide – – Raro < 1% Diagnóstico de exclusión Metaplasia? Comportamiento similar al anaplásico • Linfoma tiroideo – 6ª década de la vida – Hashimoto 80% • Sarcomas – Puede confundirse con variante fusiforme del anaplásico – Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma, • Lesiones metastásicas – – Riñón 33% Mama 16% Pulmón 9% Útero 7% • Riesgo > 70 veces – LNH B y MALT Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 107 -15 Lo C. Am J Surg 199; 177: 337 -39 Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998; 187: 503

BIOLOGIA MOLECULAR • RAS – HRAS – KRAS 50% de foliculares – NRAS • Codon 61 más agresivos anaplásicos • p 53 – Pobremente diferenciados 25% – Anaplásicos 60% Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070 -76 Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17: 869 -79

BIOLOGIA MOLECULAR • BRAF – Proteina cinasa – Tres isoformas • ARAF • BRAF • CRAF – Hasta en 40 -70% de carcinomas papilares • Alteración más común en esporádicos • Asociada a histologías agresivas Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111 -118 Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96 -16 -20 Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249 -256

PROTOCOLO ACTUACIÓN Nódulo tiroideo Historia clínica Ecografía TSH baja TSH Normal Gammagrafía Frío Caliente PAAF Seguimiento I-131 Cirugía Benigno Maligno/Sospechoso Seguimiento Cirugía Sí Quístico Mixto/Sólido PAAF Benigno Sospechoso/Maligno Benigno Maligno Indeterminado Resolución ( 3 PAAF) Cirugía Seguimiento Cirugía (Biopsia intraoperatoria) No diagnóstica Repetir (3 PAAF) No No diagnóstica Cirugía Gammagrafía Frío Caliente Cirugía Seguimiento

Nódulo tiroideo Historia clínica TSH baja TSH Normal Gamma grafía Maligno: 5% fuera del Graves 15% en contexto del Graves Frío Caliente PAAF Seguimiento I-131 Cirugía Benigno Maligno/Sospechoso Seguimiento Cirugía

Nódulo tiroideo Historia clínica TSH baja TSH Normal ECO Quístico Mixto/sólido PAAF Sí Benigno Sospechoso /Maligno Resolución (3 PPAF) Cirugía No Cirugía Inyección Etanol

Nódulo tiroideo Historia clínica TSH baja TSH Normal Quístico Mixto/Sólido PAAF Benigno Maligno Indeterminado No diagnóstica Seguimiento Cirugía (Biopsia intraoperatoria) Repetir (3 PAAF) No diagnóstica Gammagrafía Frío Caliente Cirugía Seguimiento

CASO UNO: CA FOLICULAR CASO DOS: ADENOMA FOLICULAR CASO TRES: BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (BENIGNO)

TRATAMIENTO 1. Cirugía convencional 2. Cirugía endoscopica 3. Tratamiento médico 4. Yodo radioacivo 5. Inyección de Etanol

1. - CIRUGÍA CONVENCIONAL 1 -. Nódulos malignos (PAAF) 2 -. Nód. diagnosticado como neoplasia folicular 3 -. Lesiones atípicas con patrón celular no dx. 4 -. Nód. quísticos que tras evacuaciones repetidas recidivan 5 -. Síntomas obstructivos: Actuales o potenciales

6 -. Clínica sugestible de malignidad aunque la citología sugiera benignidad 7 -. Ansiedad del paciente 8 -. Nódulo hiperfuncionante en hipertiroidismo 9 -. Estética 10 -. Nód. tiroideo con AP de radiación cabeza, cuello o tórax (ca. Multifocal) 11 -. Enfermedad de Graves + nódulo frío

Técnicas quirúrgicas Diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular Lobectomía + Istmectomía Tiroidectomía subtotal Tiroidectomía total

DIFERENCIA DE RESULTADOS EN TIROIDECTOMÍA T. Total: ◦ Siempre tto hormonal ◦ No requiere control ◦ 20% hipoparatiroidismo Subtotal: ◦ Requiere control hormonal T. ◦ Hipoparatiroidismo: 0% en primera ◦ pero un 2% en caso de recidiva

COMPLICACIONES DE CIRUGÍA: ◦ Lesión del nervio laringeo recurrente ◦ Lesión del nervio laringeo superior ◦ Extirpación accidental de las paratiroides (identificar al menos tres)

2 -. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA ◦ Anestesia general (a veces local) ◦ Menor dolor postquirúrgico ◦ Mayor rapidez de recuperación ◦ Mejor resultado estético ◦ Indicaciones: Nódulo solitario < de 4 cm. de diámetro Nódulo caliente de pequeño tamaño Quiste tiroideo Nódulo no maligno: Biopsia o PAAF benigna. ◦ Contraindicaciones: Nódulo en enfermedad de Graves Carcinoma de tiroides Antecedentes de cirugía cervical

3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T 4 Conseguir la reducción del tamaño de nódulos TSH dependientes. Indicaciones: ◦ Disminución de tamaño de nód. benigno para minimizar el riesgo de FN de la PAAF. Si no disminuye, es indicativo de malignidad ◦ Disminución estética del nódulo ◦ Disminución del tamaño nodular para evitar cirugía Prevención: ◦ Desarrollo de nódulos tiroideos en un paciente con AP radiación de cabeza y cuello ◦ Recurrencia postquirúrgica.

3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE LT 4(II) No útil para prevenir recurrencias tras aspiración de nódulo quístico Efectos secundarios derivados del aumento de las hormonas: ◦ Arritmias cardiacas (FA) ◦ Osteoporosis

4. - IODO RADIOACTIVO Nódulos funcionantes al detectar nódulo caliente en gammagrafía Contraindicaciones: ◦ Mujeres fértiles o embarazadas. Puede producir hipotiroidismo a largo plazo (un 10% a los 5 años)

5. - INYECCIÓN DE ETANOL Guiada por ECO. Necesario citología benigna Produce necrosis coagulativa y trombosis de pequeños vasos. Utilidad: ◦ TRAS TRES ASPIRACIONES DE NÓDULO QUÍSTICO NO RESOLUTIVAS ◦ Alternativa para el tratamiento de nódulos hiperfuncionantes ◦ Consigue reducción del tamaño del 50% con la primera inyección de etanol en tumores sólidos no funcionantes (B)

MUCHAS GRACIAS Prof. Dra. María Rosa Chaig Endocrinóloga - Genetista