Maternal Fetal Enfeksiyonlar DR FATH ELK Gebelikte Fetusu

Maternal Fetal Enfeksiyonlar DR. FATİH ÇELİK

Gebelikte Fetusu Etkileyebilen Enfeksiyonlar • VIRAL Rubella, CMV, HIV, Hepatitis B, Parvovirus B 19, HTLV, Varicella-Zoster, HSV, Papilloma virus. • BACTERIAL Treponema pallidum, N. gonorrhea, L. monocytogenes, Group B Streptococcus, E. coli, Chlamydia trachomatis. • PROTOZOAL Toxoplasma gondii

Gebelikteki Enfeksiyonlarn Muhtemel Sonuçları • Abortus • Konjenital anomaliler • Neonatal dönemde akut hastaık veya ölüm • Uzun dönemde sekel gelişimi • Asemptomatik enfeksiyon

Klinikte bir gebede Fetal enfeksiyon sorunu üç şekilde ortaya çıkabilir 1. 2. 3. Gebede semptomatik enfeksiyon varlığında; Suçiçeği ve Kızamıkçık Gebede antenatal serolojik tarama testleriyle saptanan asemptomatik enfeksiyon varlığında ; Toxoplazma ve CMV Fetusda sorun tespit edildiğinde ; Non-immünhidrops, Hidrosefali, İntrakranial kalsifikasyon , IUGR (plasental yetmezliğe bağlı olmayan)

KLİNİSYENİN CEVAPLAMASI GEREKEN SORULAR ; • İnfeksiyonun fetusa bulaşma riski nedir? • İnfeksiyoz ajanın fetus açısından oluşturduğu riskler nelerdir? • Fetusa bulaşma ve fetusda oluşacak hasar açısından infeksiyonun geçirildiği gebelik haftasının önemi nedir? • Fetal infeksiyonun tanısı (Prenatal tanı) mümkün mü ve bunun pratik anlamı nedir? • Fetal bulaşmayı ve fetusda oluşacak hasarı önleyici bir tedavi var mıdır? • Gebeliğin sonlandırılmasına gerek var mıdır?

• Prenatal dönemde rubella, hepatit B, sifiliz ve HIV için rutin tarama yapılabilir. • Diğer TORCH enfeksiyonlarının rutin taraması ise maliyet-yarar analizine göre ve epidemiyolojik risk faktörlerinin veya klinik bulguların varlığında yapılır.

TOXOPLASMOSİS • ETKEN: -Toksoplasma gondii -Sadece kedilerde konaklayan ve birçok memelide bulunan intrasellüler bir parazit • BULAŞMA: -Enfekte kedi fecesi ile kontamine olan yiyeceklerin yenmesi ile veya enfekte hayvanların çiğ yada yeterince pişirilmemiş etlerinin yenmesi

İnsidans • Gebelikte insidansı %0, 2 -1 • Fetal geçiş, genellikle primer enfeksiyonun gebelik sırasında alındığı olgularla sınırlıdır ve insidans 1/1000 -1/10000 canlı doğum arasında değişmektedir.

Maternal Enfeksiyon Tanısı (1) • Olguların %90’ı asemptomatiktir. • Semptomatik olgularda ise mononukleosis benzeri bulgulara yolaçar: – servikal lenfadenopati, ateş – halsizlik, baş ağrısı – ekzantemler ve splenomegali • Tanı: – kültür – enfekte dokuda antijenin direkt olarak gösterilmesi – serolojik testler

Maternal Enfeksiyon Tanısı (2) • Serolojik testler, güvenilirliği ve yorumlanması konusunda problemler içerse de, günümüzde tanı için en çok tercih edilen metoddur. • Seri olarak alınan Ig. G düzeylerinde dört kat artış oluşu akut enfeksiyon tanısını koydurur. • Bu antikorlar enfeksiyon başlangıcından sonra 1 -2 ay içinde pik düzeye ulaşırlar ve düşük titrelerde yıllarca devam ederler.

Maternal Enfeksiyon Tanısı (3) • Ig. M antikoru ise bir hafta içinde görünür ve 1 -2 yıl boyunca sebat eder. • Tek bir (+) sonuç akut enfeksiyonu göstermez. • Bu nedenle, en az üç hafta ara ile alınan serum örneklerinde antikor titresinde yükselme(4 kat) olduğunun gösterilmesi gereklidir.

Maternal Enfeksiyon Tanısı (4) • Ig. M(+), Ig. G(-) =>Olası akut enfeksiyon(Ig. G) titreleri 3 hf sonra tekrarlanmalıdır. • Ig. M(+), Ig. G(+)=>Akut Enfeksiyon • Ig. M(-), Ig. G(+) =>Geçirilmiş Enfeksiyon • Ig. M(-), ıg. G(+) =>Duyarlı, Enfeksiyon geçirilmemiş Ig. G ve Ig. M ‘in müsbetliğinde Ig. G Avidite Testi yapılır. Avidite + ise olgunun 4 aydan daha eski bir enfeksiyonla karşıya olduğu belirlenir. Eğer gebelik haftası 4 aydan küçükse korkulacak bir durum yoktur. Fakat eger gebelik haftası 4 aydan büyükse Amniosentez önerilir ve PCR ile Toxo DNA araştırılır. Amnion sıvısında PCR (+) sonuç verirse Terminasyon önerilir. Aksi takdirde medikal tedavi başlanır. Avidite Testi (-) ise antikorların yeni olduğunu düşünmek

Fetal Enfeksiyon (1) • Konjenital enfeksiyon insidansı – I. Trimesterde %13 – II. Trimesterde %60 • Konjenital hastalığın şiddeti ise – I. Trimesterde bulaşma olmuşsa çok ciddi – II. Trimesterde bulaşma olmuşsa hafif

Fetal Enfeksiyon Sonuçları • Abortus • İntrauterin fetus ölümü • Semptomatik konjenital enfeksiyon – hidrosefali, koryoretinit, hepatit, pnömoni, myokardit, mental retardasyon • Asemptomatik konjenital enfeksiyon

Prenatal Tanı Metodları (1) • 1) Kordosentezle alınan fetal kan kültürleri • 2) Amniosentezle elde edilen amniositlerde PCR tekniği ile paraziti aramak – En erken 18. haftada uygulanır ve %97, 4 sensitivite – Fetal kan örneklemesine gerek olmaması ve 24 saat içinde sonuç vermesi nedeniyle tercih edilir. • 3) Fetal kanda Ig. M (+) ’liğinin

Prenatal Tanı Metodları (2) • 4) USG bulguları ventrükülomegali plasental kalınlık artması intrakranial kalsifikasyon asit, hepatomegali hepatik kalsifikasyon perikardial, plevral effüzyon %74 %32 %18 %15 %6 %6

Yaklaşım • I. Trimesterde enfeksiyonun fetüse geçiş riski düşük olduğundan, terminasyon kararı verilmeden önce amniosentez uygulanarak amniositlerin PCR ile incelenmesi uygun olacaktır. Amniosentez için uygun zaman akut enfeksiyondan en az 4 hf sonra ve spiramisin başlandıktan sonra yapılmalıdır. • Terminasyon eğer US bulguları majör lezyonları gösteriyorsa veya maternal enfeksiyon gebeliğin 2 -10. haftasında geçirilmiş ise düşünülmelidir.

Tedavi (1) • Gebeliğin yönetimini prenatal tanıda alınan sonuçlara göre yönlendirmek gerekir. • Amaç, parazitin fetusa geçmesini önlemek, eğer geçmiş ise infekte fetusda doku hasarını önlemektir. • T. Gondii akut maternal enfeksiyondan 4 -8 hafta sonra plasentadan geçer. Fetusda infeksiyonu önleyebilmek için antiparazitik tedaviye bu süre içinde başlanmalıdır.

Tedavi (2) • Spiramisin (3 mg/gün) ile tedavi sonucu, enfeksiyonun anneden fetüse geçişi %60 oranında azalmaktadır. • Spiramisin tedavisine, annede akut enfeksiyonun olduğu ancak fetusda prenatal tanı ile enfeksiyonun saptanmadığı durumlarda başlanır ve gebelik süresince devam edilir. • Fetusda enfeksiyon tanısı konulursa Primethamin 1 mg/kg/gün+Sulfodiazin 50100 mg/kg/gün 3 hafta; daha sonra Spiramisin 3 gr/gün 3 hafta uygulanır. • Gebelik süresince 3’er haftalık tekrarlar ile

Korunma • Gebe olmayan enfekte kadınlar 6 ay süre ile gebe kalmamalıdırlar. • Gebe kadınlar çiğ ya da az pişmiş etleri yemekten kaçınmalı ve çiğ eti elledikten hemen sonra ellerini yıkamalıdırlar. • Kedi fecesi içerebileceğinden bahçede çalışmaktan kaçınmalı ve toprakla temas edilirse eller yıkanmalıdır.

Antenatal Tarama • Toxoplasmanın antenatal taraması konusunda, taramanın gerektiğini savunanlar ve buna karşılık fayda-maliyet açısından verimli olmadığını düşünenler vardır.

RUBELLA • 5 -9 yaşlarında görülen çocukluk çağı hastalığıdır. • Togavirus ailesine ait bir RNA virusudur. • Enfekte kişilerin solunum yollarından bulaşır. • Klinik bulgular: Makulopapüler döküntü Lenfadenopati Ateş Artropati (%60)

Epidemiyoloji • Reprodüktif dönemdeki kadınların %10 aşılanmadığı veya aşının etkili olmaması nedeniyle hastalığa bağışık olmadıkları tespit edilmiştir. • Bulaşma; rubella enfeksiyonu geçiren bir kişiyle yakın temas sonucu oluşur. • Gebelikte rubella, konjenital rubella sendromu için belirgin risk taşıdığından oldukça önemlidir.

Fetal Enfeksiyon • Fetal geçiş maternal viremi sırasında plasenta yoluyla olur. • Virusun fetusa geçişi; I. Trimesterde %90 13 -16. haftada %50 16. haftadan sonra %35 • Ancak gebeliğin son iki ayında tekrar yükselir ve 36. Haftadan sonra %90’lara ulaşır.

Konjenital Rubella Sendromu • Transplasental geçiş olmasına rağmen konjenital rubella sendromu gelişme olasılığı gebelik yaşına göre farklılıklar gösterir. • Gelişme olasılıkları; I. Ayda %50 II. Ayda %25 III. Ayda %10 IV. Ayda %11 -24 V. Ayda %6 V. Aydan sonra belirgin risk yoktur.

Konjenital Rubella Sendromu • Klasik olarak 3 semptomdan oluşur. Katarakt Kalp defektleri Sensorinöral sağırlık Diğer anomaliler geçici, kalıcı ve gelişimsel olarak 3 gruba ayrılır.

Konjenital Rubella Sendromu Geçici semptomlar • Adenopati, hepatosplenomegali • Trombositopeni • Ensefalit • İnterstisyel pnömoni • Kemik radyolusensi • IUGR

Konjenital Rubella Sendromu Kalıcı semptomlar • Sağırlık • Kalp ve damar ile ilgili anomaliler -PDA -Pulmoner arter stenozu • Göz ile ilgili anomaliler -retinopati, katarakt • Santral sinir sistemi defektleri -mental, motor retardasyon

Konjenital Rubella Sendromu Gelişimsel geç başlangıçlı defektler • Endokrinopatiler IDDM, Tiroid disfonksiyonu • İşitme ddefektleri • Vasküler defektler • Göz defektleri Glokom, korneal ve lens anomalileri • Santral sinir sistemi defektlerinin ilerlemesi Progresif panensefalit

Maternal Enfeksiyon Tanısı • Tanı için en çok serolojik testler kullanılır. • Önceden bağışık olmadığı serolojik olarak bilinen gebede serokonversiyonun tesbiti, klinik bulgular ortaya çıktığında ve bundan 15 gün sonra yapılan iki ayrı testte Ig. G titresinde 4 kat artışın görülmesi veya rubella spesifik Ig. M’in müsbet olması ile konulur.

Akut Rubella Enfeksiyonundaki Tipik Serolojik Değişiklikler Note that in reinfection, Ig. M is usually absent or only present transiently at a low level

Prenatal Tanı (1) • Koryon villusunda ve amnion mayiinde viral antijenlerin veya virus RNA’ sının tesbiti veya fetus kanında spesifik Ig. M saptanması ile tanı konulur. • Pozitif sonuçlar fetal viral enfeksiyonu gösterir ancak fetusda oluşacak hasar hakkında bilgi vermez. Negatif sonuçlar ise enfeksiyonu tamamen dışlamaz.

Prenatal Tanı (2) • Prenatal tanı; maternal enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftasıyla ilgili şüphenin olduğu durumlarda, asemptomatik reenfeksiyon saptandığında ve fetal riskin tam belirlenemediği 12 -16. Gebelik haftalarında önerilir. • 12. haftadan önce ve 17. haftadan sonra prenatal tanıya gerek yoktur.

Yaklaşım • Tüm şüpheli gebeler uygun serolojik testlerle incelenmeli, non immün olanlarda testler üç hafta sonra tekrar edilmelidir. • Hastaya bilgi verilerek alacağı karara göre yaklaşım belirlenmekle beraber, ilk trimesterde enfeksiyona maruz kalınmışsa gebeliğin sonlandırılması yoluna gidilmelidir.

Korunma • Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalı • Aşıdan sonraki üç aylık dönemde kontrasepsiyon uygulanmalı • Gebelikte aşılama kontrendike • Bağışık olmayan gebeler rubella şüphesi olanlardan uzak durmalı • Emzirme postpartum aşılanma için kontrendikasyon oluşturmaz. • Ig proflaksisi önerilmez.

Antenatal Tarama • Gebelerde rutin antenatal rubella taraması önerilmektedir. Taramada amaç, seronegatif gebeleri belirlemek ve doğumdan sonra aşılanmalarını sağlamaktır. • Seronegatif kadınların, gebe kalmadan önce belirlenmesi ve aşılanması daha da yararlıdır ancak pratik uygulanımı zordur.

SİTOMEGALOVİRUS • Herpes virus grubundan çift sarmal DNA virusudur. • Herpes virusleri, latent enfeksiyon oluştururlar. • İntrauterin enfeksiyonların en yaygın nedenidir ve %0, 5 -2, 5 sıklıkta görülür. • Latent enfeksiyon ise %1 oranında reaktivasyon gösterebilir.

Bulaşma Yolu • Fetal geçiş dört yolla olur. 1) Transplasental 2) Serviksten yukarı doğru 3) Doğum esnasında 4) Anne sütü ile • Neonatal CMV enfeksiyonlarının yarısı doğum sırasında geçiş nedeniyle olmaktadır. • Enfeksiyonun geçirildiği gebelik haftasının fetal geçiş ve fetal enfeksiyonun şiddeti üzerine etkisi bilinmemektedir.

Gebelikte CMV Enfeksiyonu • Primer CMV enfeksiyonu genellikle asemptomatiktir. • Semptomatik olgularda ateş, farenjit, servikal veya generalize lenfadenopati, sarılık, myalji ile karakterize mononukleosis benzeri sendrom şeklinde bulgu verir. • Primer CMV enfeksiyonunu takiben abortus, IUGR olabilir. • Recurren enfeksiyonda habitüel abortuslar olur.

Konjenital CMV Enfeksiyonu (1) • En yaygın ve en ciddi konjenital enfeksiyon • Primer enfeksiyonlu annelerin %40‘ ında gelişir • Semptomatik (%10) • • Prognoz kötü • • • Sarılık, ateş, HSM, trombositopeni, anemi • %20 -30 postpartum ex • Sağırlık, mental ve motor gerilik Asemptomatik (%90) Prognoz daha iyi %10 -15 uzun dönemde sağırlık, mental gerilik

Konjenital CMV Enfeksiyonu (2) • Recurren maternal enfeksiyonlu annelerden doğanlarda %1 -2 konjenital CMV enfeksiyonu gelişir ve genellikle asemptomatiktir. Uzun dönemli sekeller %10 olguda gelişir. En sık sağırlık görülür. • Çocukluk çağındaki sağırlığın majör nedeni konjenital CMV enfeksiyonudur.

Tanı (1) • Laboratuar bulguları atipik lenfositosis, trombositopeni, aminotransferaz seviyelerinin hafif yükselmesidir. • Viral kültür tanıda en iyi yöntemdir ancak enfeksiyonun primer veya recurren olduğunu ayırt edemez. Kan, idrar, servikovaginal sekresyonlardan kültür yapılabilir.

Tanı (2) • Serolojik çalışmalar da tanıda kullanılır. CMV Ig. M primer enfeksiyonların %80’inde, recurren enfeksiyonların ise %20’inde bulunabildiğinden negatifliği hastalığın olmadığını göstermez. Ig. M primer enfeksiyondan 8 ay sonra bile kanda bulunabilir. • Ig. G titrasyonunun dört kat veya daha fazla artması akut enfeksiyonun belirtecidir.

Prenatal Tanı (1) • Fetal US bulguları; intrauterin gelişme geriliği oligo veya polihidramnios asit veya hidrops cerebral ventrükülomegali hidrosefali, mikrosefali intrakranial kalsifikasyon plevral veya perikardial effüzyon karaciğer ve plasenta kalsifikasyonu

Prenatal Tanı (2) • Kordosentez ile CMV Ig. M antikorları saptanabilir. Ancak 20. Haftada tanısaldır. • Amniosentez ile CMV kültürü yapılabilir ve sensitivitesi %50 -70’ dir. • Amniotik sıvı ve fetal kanda PCR tekniği ile CMV DNA’sı saptanabilir ve sensitivitesi %75 -100’ dür. • Kültür ile PCR tekniğinin birlikte kullanımının sensitivitesi %80 -100’ dür. • Yanlış(-) oranını azaltmak için prenatal tanı, primer maternal enfeksiyondan 4 -6 hafta sonra yapılmalıdır.

Prenatal Tanı (3) • CMV ’in kültür veya PCR ile amniotik sıvıda tesbiti fetusun etkilenmiş olduğunu göstermez. • Eğer bir kadında tesbit edilmiş primer CMV enfeksiyonu varsa, çocuğun enfekte olma olasılığı %20 -25’ tir. • Doğumda veya neonatal dönemde bulaşan enfeksiyonların tanısı, Anti CMV Ig. G titrelerinin takipte yükselmesi ile konur.

Prenatal Tanı (4) • İnutero enfeksiyonu belirlemede amniosentezin değerine ait araştırmalar devam etmektedir. • Negatif sonuç fetal enfeksiyonu ekarte eder fakat pozitif sonuç fetusun etkilendiğini göstermez. • %6 -7 etkilenme oranı maksimum beklentidir ve sağırlık riskini taşır.

Yaklaşım • Aileye bu riskler anlatılarak gebeliğin ilk yarısında terminasyon yapılabilir. • Konjenital CMV için antenatal tedavi veya kemoproflaksi yoktur. • Gensiklovir veya Foscarnet ile antiviral tedavi uygulanmakta, tedavi esnasında virus çoğalması baskılanmakta sonra tekrar başlamaktadır. • Aşı (Towne 125 strain) üzerinde çalışmalar vardır fakat henüz sonuç elde edilememiştir.

Önleme • Maternal enfeksiyonların engellenmesi ile olabilir. El yıkamak, kondom kullanımı, çocukların sekresyonlarından uzak durmak dikkat edilecek hususlardır. • Konjenital CMV hasarlı bebek doğurmuş kadınlara, bir sonraki gebeliklerinde virus eksrete edecekleri fakat bu bebeklerin büyük çoğunluğunun normal olacağı söylenmelidir.

Antenatal Tarama • Amaç primer maternal enfeksiyonun tanısını koymaktır. • Ig. M hem primer hem de sekonder maternal enfeksiyonda (+) saptanabilir. Özellikle seropozitif oranının yüksek olduğu gebelik populasyonlarında, CMV enfeksiyonu nedeniyle fetusda ciddi hasar riski çok düşüktür. • Sonuç olarak gebelikte maternal CMV enfeksiyonu için rutin antenatal tarama önerilmemektedir.

HERPES SİMPLEKS VİRÜS • Çift sarmal DNA virusudur ve iki tipi insanlarda hastalık oluşturur. HSV Tip I: Oropharyngeal enfeksiyon HSV Tip II: Genital enfeksiyon • Ancak her iki serotipi de her bölgede enfeksiyona neden olabilir.

İnsidans • Gebeliklerin yaklaşık %1’ ini etkiler. • Neonatal HSV enfeksiyonu nadirdir ve 1/15000 doğumda görülmektedir. • Çoğu enfekte infantlar asemptomatik kadınlarca doğurulmaktadır. • Semptomatik lezyonu olan hastaların %15’inde HSV enfekte infantlar doğmaktadır.

Maternal Enfeksiyon (1) • Klinik olarak yetişkinlerde üç şekilde ortaya çıkar: 1) Gerçek Primer HSV Enfeksiyonu 2) İnisial nonprimer HSV Enfeksiyonu 3) Recurren Genital HSV Enfeksiyonu

Maternal Enfeksiyon (2) Gerçek Primer HSV Enfeksiyonu: • Enfeksiyon anamnezi yoktur ve ilk tanıda seronegatiftirler. • %75 aktif lezyonla temas sonrası gelişir. • Inkubasyon peryodu 2 -10 gündür • Ağır lokal semptomlar görülür. Bunlar; ağrı, yanma, hassasiyet ve kaşıntıdır.

Maternal Enfeksiyon (3) • Herpetik lezyonlar eritamatöz lekeler şeklinde başlar, papül, vezikül ve ülser şeklinde ilerler. • Vulva, vajen ve serviks tutulabilir. • Inguinal LAP sıklıkla görülür. • Primer Herpes genellikle 2 -3 hafta sürer. • Eğer primer lezyonlarla temas doğumda oluşursa, tahmin edilen neonatal enfeksiyon riski %50’ dir.

Maternal Enfeksiyon (4) • Primer Herpeste spontan abortus, IUGR ve preterm eylem bildirilmiştir. • Asendan koryoamnionitis ve transplasental enfeksiyonla sistemik viremi bu tür durumlar için fizyopatalojik mekanizmalar olarak düşünülmüştür.

Maternal Enfeksiyon (5) İnisyal nonprimer Herpes: • Enfeksiyon anamnezi vermeyen fakat ilk tanı esnasında seropozitif bulunan şahıslardır. • Hafif lokal semptomlar görülür. • Perinatal transmisyon nadirdir. • Neonatal atak oranı %2 -5’dir. • Spontan abortus, IUGR ve preterm doğum ile ilişkisi yoktur.

Maternal Enfeksiyon (6) Recurren Genital Herpes: • Recurren epizodların süresi ve şiddeti daha azdır ve ortalama üç gün sürer. • Spontan abortus veya IUGR için risk faktörü değildirler. • %2’ inde doğumda asemptomatik yayılım görülür. • Neonatal enfeksiyon oranı %3’ tür.

Neonatal Herpes Enfeksiyonu • Doğumda aktif lezyonlarla temas sonucu gelişir (nadiren EMR sonrası). • Morbidite ve mortalitesi yüksektir. • Üç klinik şekilde görülür: %15 cilt, göz, mukoza tutulumu %15 SSS tutulumu (mortalite %40) %70 dissemine enfeksiyon (mortalite%60)

Konjenital Herpes Enfeksiyonu • Çoğu vakalar primer enfeksiyondan sonra gelişir. • Kutanöz, okuler ve/veya nörolojik malformasyonlar görülür.

Tanı (1) Viral Kültür: • Tanıda altın standart • Şüpheli tüm lezyonların tabanı örneklenmeli • Amnion mayisinin kültür sonuçları yanlış (+) ve (-) sonuçlar verdiği için konjenital enfeksiyon tanısında yararlılığı tartışmalı

Tanı (2) Serolojik Testler: • Gebelikte inisyal klinik hastalık oluşursa maternal antikor durumunun tesbiti kullanışlı olabilir. • Asemptomatik olgularda, reaktivasyon veya recurrensi belirlemede kullanılmaz. • HSV DNA’ sının analizi için PCR kullanımı daha yüksek sensitivite sağlar fakat klinik değeri tam belirlenememiştir.

Tanı (3) Sitoloji: • Sitolojik değerlendirme Tzanck smear ve Papanicolou smear ile yapılır. • Multinukleuslu dev hücrelerin ve intra nükleer inkluzyon cisimciklerinin görülmesi %85 -95 sensitiftir ve %95 spesifiktir. • Papanicolou smear ile sitolojik tesbit %5070 sensitif, %95 spesifiktir. • Yüksek oranda yanlış(-) sonuçlar içerdiğinden tanısal kullanımı yoktur.

Tedavi • Tedavide Asiklovir (400 mg X 4/gün) ile lezyonlardan yayılım önlenebilmekte ancak hastalık tedavi edilememektedir. • Prospektif insan çalışması yapılmamış olmasına rağmen gebelikte asiklovir kullanımı kabul edilebilmektedir. • Asiklovir kullanımı fetal transmisyonu veya enfeksiyonun fetal-neonatal komplikasyonlarını azaltır gibi görülmektedir.

Doğum Şekli (1) • Gerçek primer enfeksiyon doğum öncesi 4 -6 haftada oluşursa neonatal transmisyon riski yüksektir. Sezaryan yapılmalıdır. • Vagen üst kısımda ve serviksde bulunan gerçek primer herpeste EMR gelişirse gebelik haftasına bakılmaksızın C/S yapılır. • Genital trakttan uzak bölgelerdeki (perianal, kalça, kasık vb) aktif lezyonlu

Doğum Şekli (2) • Nonprimer herpesin intrapartum menajmanı aktif lezyonların varlığına bağlıdır. • Herpetik lezyonları belirlemek için rutin dikkatli bir vulvar-vaginal ve servikal muayene uygulanmalıdır. • Semptomatik olgularda vaginal doğumla perinatal transmisyon riski düşük olmasına rağmen sezaryen ile doğum tercih edilmelidir. • Asemptomatik olgularda vaginal doğum yaptırılabili • Erken eylemdeki rekürren lezyonlu hastaların membranları intakt ise tokoliz uygulanımı kabul edilebilir bir yaklaşımdır.

• Herpesli olgularda neonatlar 7 -14 gün gözlenir. • Eğer neonatal enfeksiyon bulguları gelişirse antiviral tedavi başlanılır. • Neonatlar için proflaktik asiklovir kullanımının etkinliğini gösteren veri bulunmamaktadır. • Emziren olgularda asiklovir kullanımı tartışmalıdır. Asiklovir süte geçer, fakat infanttaki etkileri bilinmemektedir.

VARİCELLA ZOSTER VZV Enfeksiyonu Primer enfeksiyon Varicella veya chickenpox Recurren enfeksiyon Herpes zoster

• İnsidans 1 -7 olgu/10000 gebeliktir. • En bulaşıcı enfeksiyon ajanıdır. • Respiratuar sekresyonların veya vesiküler sıvı ile direk temaslarından geçerler. • Klinik bulgular tanıda yeterlidir. • İnkübasyon periyodu 10 -21 gündür. Bunu takiben ateş, halsizlik, erüptik döküntü ( makülopapüler sonra vesiküller) gelişir.

• Gebelikte %10 varicella pnömonisi gelişir. Maternal mortalite %3’tür. • Varicella’ da embriopati riski düşüktür. • Gebeliğin ilk 20 haftasında olursa %2 oranında kongenital malformasyon gelişir. • Öykülerinde varicellanın negatif veya belirsiz olduğu, ancak infekte olgularla temas etmiş gebelikler değerlendirilmek zorundadır.

Konjenital VZV Bulguları (1) Bulgular Cilt skarları Göz defektleri Extremite defektleri IUGR CNS defektleri Zayıf sfinkter kontrolü Erken ölüm % 70 60 50 50 46 32 28

Konjenital VZV Bulguları (2) Ultrasonografi bulguları polihidramnios fetal hidrops el ve ayak deformiteleri karaciğerde hiperekojenik odaklar hidrosefali

Tanı • ELİSA , VZV antikorlarının saptanmasında en sık kullanılan, sensitif ve spesifik bir testtir. • 2 hafta ara ile alınan iki serum örneğinde serokonversiyon varlığı yada antikor titresinde 4 kat artışın gösterilmesi tanı koydurur. • VZV Ig M antikorlarının saptanması önemlidir.

Tedavi • Anneye asiklovir verilmesinin fetal infeksiyona etkisi tam olarak anlaşılamamıştır. • Fetal enfeksiyon için herhangi bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. • Anne viruse karşı duyarlı ise proflaktik amaçla VZIG uygulanır (ilk 96 saat içinde). • VZIG uygulamasının fetal VZV infeksiyonuna karşı koruyucu olup olmadığı bilinmemektedir.

PARVOVİRUS B-19 • Tek sarmallı DNA virüsüdür. • Eritema enfeksiyozum (5. Hastalık) etkenidir. • Bulaşma, solunum sekresyonları, kan ve kan ürünleriyle olur. • Maternal infeksiyona bağlı fetal ölüm oranı %10 • Fetusda eritrosit üretim arrestine neden olur. Anemiyi takiben ödem, kalp yetersizliği ve hidrops fetalis gelişir.

Tanı • Serolojik yöntemler maternal enfeksiyon tanısında kullanılır. • B-19 enfeksiyonlu olgularla teması olan gebelerde B-19 Ig. M ve Ig. G antikoru bakılır. • B-19 Ig. M (+) ise MSAFP düzeylerine bakılmalı seri ultrasonografik değerlendirme

Prenatal Tanı • Ultrasonla fetal ascites ve hidrops şüphesi olduğunda kordosentez ile fetal B-19 Ig. M, B-19 Ig. G değerlendirilir. • B 19 fetal hidrops olgularında spontan resolusyon eğilimi bildirilmiştir. • Parvovirüs B 19 enfeksiyonun proflaksisinde kullanılabilecek aşı veya Ig uygulaması henüz yoktur.

Takip • Haftada iki kez fetal non-stress test ve seri ultrasonografiler ile takip edilir. • Doğum, hidropsun artmaya başladığı, aritmi veya geç deselerasyonun olduğu 32 haftadan büyük gebeliklerde olur. • Prematürite varlığında, kordosentez yapılarak şiddetli anemi saptandığında (Hb 5 gr) transfüzyon uygulanılır.