MATERIA DO BADA HEMATOLOGICZNYCH I ANTYKOAGULANTY krew pena

MATERIAŁ DO BADAŃ HEMATOLOGICZNYCH I ANTYKOAGULANTY • krew pełna żylna - zalecana ! • krew włośniczkowa (płatek ucha, opuszka palca, pięta, duży paluch) • szpik kostny (mostek, talerz biodrowy) Badanie OB Morfologia Antykoagulant Materiał biologiczny Cytrynian sodu Krew żylna – 1, 6 ml 3, 8% 1 : 5 (1+4) EDTA K 2 lub Na 2 wersenian (1, 5 mg / 1 ml) Rozmaz krwi Krew żylna – 1 lub 2 ml Krew włośniczkowamin 250 ul Bezpośrednio lub do 2 h Oporność osmotyczna Heparyna 10 -25 j. m. suchej/ 1 ml Krew żylna 2 ml Fenotyp, kariotyp Heparyna Szpik kostnymin 1 ml zachowanie proporcji krew i antykoagulant !

ODCZYN BIERNACKIEGO - OB • szybkość opadania krwinek czerwonych • najprostszy ale mało precyzyjny test wskazujący na obecność oraz stadium zaawansowania procesu zapalnego, martwiczego i nowotworowego. • wykorzystuje zdolność niektórych białek osocza (białek ostrej fazy) do opłaszczania się na powierzchniowych receptorach erytrocytów, prowadząc do tworzenia aglomeratów opadających szybciej niż pojedyncze erytrocyty. Należą do nich : Fibrynogen i monomery fibryny Haptoglobina ( 2 globulina ) 2 makroglobulina ( 2 globulina ) Ceruloplazmina Globuliny (Ig. A, G, M, ), CRP OB nie jest objawem charakterystycznym dla określonej choroby, przyśpieszone opadanie krwinek ( z wyjątkiem ciąży i wpływu niektórych leków) zawsze wskazuje na istnienie choroby organicznej, natomiast prawidłowe OB nie wyklucza istnienia choroby. Normy: Kobiety - 3 -15 mm ( po 60 r. ż. do 20 mm ) Mężczyźni - 1 -10 mm ( po 60 r. ż. do 15 mm) Noworodki - 1 -2 mm Niemowlaki do 6 m. ż. 11 -22 mm

OB. Fizjologiczny nieznaczny wzrost : • obfite posiłki, gorąca kąpiel, • miesiączka , • ciąża (od 10 -12 tyg. ), okres okołoporodowy, (normalizacja w ok. 6 tyg. po porodzie) • leki (doustne środki antykoncepcyjne, anaboliki, wit A, dekstran, Cuprenil) Patologiczny wzrost: • ostre stany zapalne ( fbg i inne białek ostrej fazy, albumin ) • przewlekłe stany zapalne ( Ig ) szczególnie: zakażenia bakteryjne - zap. płuc, wątroby, posocznica marskość wątroby ( Ig, albumin ) zespół nerczycowy ( albumin ) • choroby nowotworowe ( fbg, albumin , Ercs) • ch. hematologiczne: nk hemolityczne i aplastyczne ( ercs i nieprawidłowa budowa ) ostre białaczki, gammapatie monoklonalne ( Ig ) • zmiany martwicze tkanek i urazy- (zawał m. sercowego) ( fbg, albumin) • kolagenozy ( fbg, Ig ) • zabiegi operacyjne- po zabiegu OB w 72 h, temp. -N, CRP- już wtedy spada

Pacjenci ambulatoryjni – wzrost CRP ( wzrost w 6 -8 h od zadziałania bodźca a jeszcze prawidłowe OB. OB § nadkrwistość pierwotna i objawowa § hipofibrynogenemia § krioglobulinemia § noworodki § leki (GKK, salicylany) metoda oznaczania – metoda Westergrena, odczyt po 1 godz - antykoagulant – 3, 8 % cytrynian sodu - stosunek 1: 5 ( 1 obj. antykoagulantu + 4 obj. krwi) - badanie wykonuje się w ciągu 2 -3 godzin od pobrania krwi ( można przechowywać krew w temp. + 4 C przez 6 godzin – 24 godz)

ERYTROCYTY - RBC • podstawowy składnik morfologiczny krwi • nośnik HGB, transporter tlenu do tkanek i CO 2 z tkanek do płuc • powstaje w szpiku w procesie erytropoezy normoblastycznej (ok. 7 -10 dni) • czas przeżycia - 100 -120 dni • liczba RBC zależy od: wieku, płci, sprawności układu krwiotwórczego • wartości RBC wyrażane są w: mln/ul , x 1012 /l, T/l kobiety mężczyźni dorośli 4, 2 – 5, 4 mln/ul 4, 7 – 6, 2 mln/ul noworodki – 4, 5 – 6, 5 1 – 3 m. ż. - 3, 7 – 5, 5 3 – 6 m. ż. - 3, 2 – 4, 3 6 – 12 m. ż. - 3, 8 – 5, 3 1 – 6 r. ż. - 4, 2 – 5, 5 6 – 12 r. ż. - 4, 5 -4, 5

RBC • nadkrwistość pierwotna – czerwienica prawdziwa • nadkrwistości wtórne: niedotlenienie tkanek: przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach zwiększone wytwarzanie EPO: nowotwory nerek torbielowatość nerek, wodonercze działanie GKK : zespół Cushinga, leczenie sterydami • nadkrwistości rzekome: zmniejszona obj. osocza w wyniku: utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej odwodnienia: wymioty, biegunka, moczówka prosta, wstrząsu RBC • niedokrwistości • przewodnienie • nagła utrata krwi, późny okres ciąży

HEMATOKRYT – WSKAŹNIK HEMATOKRYTOWY - HT - HCT • stosunek objętości erytrocytów do objętości osocza • zależy od: liczby krwinek czerwonych (RBC) objętości erytrocytów (MCV) aktualnej obj. krwi krążącej (normowolemia-5 -6 l) wieku i płci Dorośli: K - 37 – 47 % lub 0, 37 – 0, 47 l/l M – 42 – 52 % 0, 42 – 0, 52 l/l • w analizatorach hematologicznych HCT jest wartością wtórną, obliczoną wg wzoru: HCT (%) = MCV (fl) x RBC (mln/ul) 10 • metoda manualna - HCT oznaczamy we krwi pełnej włośniczkowej pobranej do heparynizowanej kapilary po odwirowaniu w wirówce szybkoobrotowej erytrocyty 45 % osocze 0 % kożuszek leukocytów 100 % i płytek wysokość słupka erytrocytów – określa wartość HCT

HCT • nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa) • nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach nowotwory nerek, niedotlenienie ( EPO) • nadkrwistości rzekome: objętości osocza w wyniku: utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej odwodnienia: wymioty, biegunka, moczówka prosta, wstrząsu HCT • niedokrwistości • przewodnienie ustroju • ciąża (III trymestr) - objętości krążącego osocza

HEMOGLOBINA – Hb – HGB • podstawowy składnik erytrocytów, transport tlenu • zbudowana z globiny ( 4 łańcuchy polipeptydowe , , , ) i hemu (4 pierścienie pirolowe połączone atomem Fe 2+ • podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości • stęż. zależy od: płci i wieku kobiety mężczyźni Dorośli 12 – 16 g/dl 14 – 18 g/dl Noworodek 1 dzień- 1 tydz. 16, 0 – 23, 0 g/dl 1 m-c 13, 5 – 16, 5 g/dl normy wg Bomskiego Niemowlaki 2 m-c 10, 0 – 13, 5 g/dl 3 m-c 9, 5 – 13, 0 g/dl 6 - 9 m-c 10, 5 – 13, 0 g/dl Dzieci 1 rok 11, 0 – 14, 0 g/dl 2 -6 r. ż. 10, 9 – 14, 2 g/dl 7 – 12 r. ż. 12, 0 – 15, 0 g/dl od 13 r. ż. 11, 2 – 16, 0 g/dl 11, 8 – 18, 0 g/dl

• stęż. HGB wyrażane w jednostkach np. 12, 0 g/dl; 120 g/l; 7, 45 mmol/l metoda oznaczania Hb- cyjanmethemoglobinową (odcz. Drabkina – met. manualna) w analizatorach – lizat – pomiar absorbancji cyjanmet. Hb przy dł. fali 540 nm HGB • odwodnienie: biegunka, wymioty, poty, moczówka prosta • nadkrwistości pierwotne (czerwienica prawdziwa) • nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach nowotwory nerek, niedotlenienie ( EPO) HGB • przewodnienie • niedokrwistości

RETIKULOCYTY – RET • pronormocyt, młoda forma erytrocyta powstająca w szpiku z erytroblasta kwasochłonnego po utracie jądra • zawiera pozostałość RNA jądrowego w rybosomach, które barwi się przyżyciowo barwnikami: błękit brylantowo-krezylowy, błękit metylenowy, błękit siarczanu Nilu • istnieje 5 klas dojrzewania retikulocytów wg Heilmeyera (0 -IV) szpik - klasa 0 - II - dojrzewanie przez 2 -3 dni - przechodzenie do krwi krew - klasa III i IV – dojrzewanie w ciągu 24 h do erytrocyta • liczba Ret we krwi odpowiada w liczbie Ret, które przeszły z puli szpikowej w ciągu doby Norma - 5 – 15 %o lub 25 – 75 x 103/ul (x 109/l ) - dorośli ♀ ♂ 20 – 60 %o - - noworodki - formy przedstawienia wyników: liczba względna Ret (%o) = Ret/E x 1000 E - liczba różnicowanych Ercs-1000 nie skorygowana E Ret/E – liczba Ret na 1000 Ercs liczba bezwzględna Ret (x 103/ul) = Ret (%o) x RBC (x 106/ul) nie skorygowana 1000

RET • zespoły hemolityczne • niedokrwistość pokrwotoczna ostra • ostre niedotlenienie ( EPO – pobudzenie erytropoezy) • przełomy hemolityczne • w czasie leczenia ch. A-B – po 5 -9 dniach od rozpoczęcia leczenia wit B 12 (kilkaset promili) • w czasie leczenia nk z niedoboru Fe – po 2 -3 dniach od rozpoczęcia leczenia preparatem żelaza RET • niedokrwistość aplastyczna • nie leczona ch. Addisona-Biermera • w ostrych białaczkach (wypieranie erytropoezy przez masę k. białaczkowych) • przełom aplastyczny w niedokrwistościach hemolitycznych

KOREKTA LICZBY RET w NIEDOKRWISTOŚCIACH o wart. HCT Liczba Ret we krwi = liczba Ret przesuniętych ze szpiku w ciągu doby + Ret przesunięte wcześniej, które muszą dojrzeć tzw. retikulocytoza akumulacyjna RI = wskaźnik retikulocytów norma RI = Ret (%o) x HCT chorego RI = 10 %o 45 % RI 10 niedokrwistość RPI = wskaźnik wytwarzania retikulocytów - ( miara zdolności szpiku do wzmożonej efektywnej erytropoezy) RPI = Ret (%o) x HCT chorego norma czas dojrzewania Ret we krwi x 45 % RPI – 1, 0 – 2, 0 RPI 2, 0 a zwłaszcza 3, 0 RPI 1, 0 Efektywna erytropoeza Nieefektywna erytropoeza - niedokrwistości hemolityczne - niedokrwistości aplastyczne - niedokrwistości pokrwotoczne - niedokrwistości z zaburzenia dojrzewania: (nk. z niedoboru żelaza, megaloblastyczna)

Krew prawidłowa – Analizator SYSMEX

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna Niedokrwistość aplastyczna AML

WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE WINTROBA MCV = SOK • średnia objętość pojedynczej krwinki czerwonej norma K – 81 – 99 fl (fl = 10 -15 lub um 3) M - 80 - 94 fl • sposób analizy: bezpośredni (stopień rozproszenia światła) lub ze wzoru : MCV (fl) = HCT (l/l) x 1000 RBC (x 1012/l) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk) MCV 80 fl MCV 100 fl nk mikrocytowe: nk z niedoboru Fe nk makrocytowe: talasemie nk megaloblastyczne nk syderoblastyczne ch. wątroby MCV - N w alkoholiźmie nk normocytowe: nk aplastyczne po chemioterapii nk hemolityczne przełomy retikulocytowe nk pokrwotoczne nk ch. przewlekłych

MCH = SMH • średnia masa hemoglobiny w krwince norma K - 27 – 31 pg ( pg lub fmol) M – 27 – 34 pg (1, 8 -2, 2 fmol) • obliczany ze wzoru MCH (pg) = HGB (g/dl) x 10 RBC (x 1012/l) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk) MCH MCH nk nadbarwliwe = hyperchromiczne: nk niedobarwliwe = hypochromiczne: nk megaloblastyczna nk z niedoboru Fe nk makrocytowe nk chorób przewlekłych alkoholizm nk syderoblastyczna po chemioterapii talasemie

MCHC = SSH • średnie stężenie hemoglobiny w krwince norma K – 33 – 37 g/dl 20 – 22 mmol/l M – 33 – 37 g/dl • obliczany ze wzoru: MCHC (g/dl) = HGB (g/dl) x 100 HCT (%) • znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk): MCHC nk hyperchromiczne: nk hypochromiczne: nk hemolityczna – sferocytoza nk z niedoboru Fe talasemie nk syderoblastyczne

RDW – red cell distribution width • współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów • miara anizocytozy, czyli równoczesnego występowania w próbce erytrocytów różnej wielkości (heterogenność populacji erytrocytów) RDW (%) = SD x 100 % norma - 11, 5 – 14, 5 % MCV RDW • niedokrwistość z niedoboru żelaza (mikrocyty) • niedokrwistość megaloblastyczna (makrocyty) • niedokrwistości hemolityczne (sferocyty, retikulocyty) • niedokrwistość makrocytowa – ch. wątroby • przerzuty nowotworowe N - RDW • niedokrwistość aplastyczna • niedokrwistość pokrwotoczna ostra • niedokrwistości objawowe (w przebiegu chorób przewlekłych), MDS

POIKILOCYTOZA - zjawisko występowania krwinek różnego kształtu • sferocyty: sferocytoza wrodzona, niedokrwistości immunohemolityczne • owalocyty – ok. 10 % występuje w prawidłowej krwi: owalocytoza wrodzona • lakrymocyty = erytrocyty w kształcie łzy: zwłóknienie szpiku • drepanocyty = komórki sierpowate: hemoglobinopatie typu S • komórki tarczowate – poj. u zdrowych - nk. z niedoboru Fe, talasemie, hemoglobinopatie typu C - po splenektomii, żółtaczka, marskość wątroby • akantocyty (5 -10 wypustek (5 -10) różnej dł. , nierównomiernie rozłożone) - abetalipoproteinemia - po splenektomii, ch. wątroby • echinocyty = k. kolczyste (liczne 10 -30 dłuższych wypustek, równomiernie rozłożonych) - mocznica • schizocyty – fragmenty krwinek powstałe w wyniku mechanicznego uszkodzenia in vivo w krążeniu lub pod wpływem cz. fizykochemicznych) - DIC, nk hemolityczne mikroangiopatyczne, ostre zatrucia, - wady serca, oparzenia II i III stopnia, pr. nowotworowe

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE 1. Ciałka Howella i Jolly’ego 2. - pozostałość po jądrach erytroblastów (zawierają DNA) 3. - kuliste, ciemnofioletowe, leżące przybrzeżnie, pojedynczo lub po 2 4. - występują: po splenektomii, w nk hemolitycznych, megaloblastycznych 2. Pierścienie Cabota - resztki po błonach jąder erytroblastów - nitkowate, czerwone lub fioletowe, o kształcie ósemki lub pierścienia - występują: w ciężkich nk megaloblastycznych, w białaczkach, zatruciu Pb 3. Nakrapianie zasadochłonne - agregaty rybosomów - drobne, ciemnogranatowe ziarnistości, rozmieszczone równomiernie w całej cytoplaźmie erytrocyta - występują: zatrucie Pb, nk megaloblastyczna, białaczki 4. Ciałka Pappenheimera - ziarna Fe pozahemoglobinowego niewykorzystanego do syntezy Hb - drobne, rozmieszczone nierównomiernie, barwią się błękitem pruskim na fioletowo - występuja : talasemia, hemoglobinopatie, MDS

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE 1 2 1. Ciałka Howella i Jolly’ego 2. Pierścienie Cabota 3. Hypochromia - anulocyty 4. Nakrapianie zasadochłonne 3 4

NIEDOKRWISTOŚĆ • stan, w którym dochodzi do obniżenia całkowitej ilości Hb w całkowitej objętości krwi krążącej w porównaniu do wartości uznanych za prawidłowe dla danego wieku i płci. • może istnieć samodzielnie lub towarzyszyć innym schorzeniom Podział niedokrwistości (nk) Ze względu na czynniki etiopatogenetyczne: 1. Nadmierna utrata krwi : * nk pokrwotoczna ostra i przewlekła * wrodzona postać tzw. przetoki tętniczo-żylne 2. Zmniejszone wytwarzanie erytrocytów w szpiku (nieefektywna erytropoeza): • zaburzona proliferacja i różnicowanie k. macierzystych : * anemia aplastyczna • zaburzona proliferacja k. ukierunkowanych: a) zaburz. dojrzewanie cytoplazmy: * nk z niedoboru Fe * talasemie * nk syderoblastyczne * nk chorób przewlekłych b) zaburzone dojrzewanie jądra - * nk megaloblastyczna 3. Nadmierne niszczenie erytrocytów : * nk hemolityczne

Podział oparty o kryteria morfologiczne , dotyczące: wielkości: • normocytowe (MCV – 80 – 94 fl): * nk. aplastyczna * nk. pokrwotoczne ostre * nk. w przebiegu ch. przewlekłych * nk hemolityczne * fizjologiczna nk ciężarnych • mikrocytowe (MCV poniżej 80 fl): * nk z niedoboru żelaza * nk syderoblastyczne * talasemie • makrocytowe (MCV powyżej 95 fl): * nk megaloblastyczne * nk makrocytowe – ch. wątroby, MDS stopnia wysycenia Hb: • normobarwliwe = normochromiczne: np. * nk ostra pokrwotoczna • niedobarwliwe = hypochromiczne - * nk z niedoboru żelaza • nadbarwliwe = hyperchromiczne - * nk megaloblastyczne

Podstawowe badania ogólnie charakteryzujące układ czerwonokrwinkowy i umożliwiające rozpoznanie niedokrwistości: i umożliwiające rozpoznanie niedokrwistości 1. MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ. · stężenie HGB jako podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości · RBC i HCT ( obniżenie istotne po wykluczeniu przewodnienia) · wskaźniki czerwonokrwinkowe Wintroba – do różnicowania nk MCV, MCHC, MCH · wskaźnik RDW jako obiektywny wskaźnik anizocytozy · wskaźnik HDW jako obiektywny wskaźnik anizochromii 2. WYGLĄD KRWINEK CZERWONYCH W ROZMAZACH KRWI • wielkość • wybarwienie • różnorodność kształtu • obecności wtrętów czerwonokrwinkowych Powyższe badania umożliwiają wstępną charakterystykę rodzaju nk. Razem z dobrze zebranym wywiadem mogą stać się podstawą określenia przyczyny nk i stopnia ciężkości.

1. HGB, HCT Nadkrwistość 2. Rozmaz krwi Hypochromia – MCH, MCHC Normochromia Hyperchromia Mikrocytoza - MCV Normocytoza N Makrocytoza Nk. z niedoboru Fe nk. megaloblastyczna Talasemie 3. RET ch. wątroby upośledzone wytwarzanie nadmierne niszczenie 4. WBC i PLT utrata krwi 5. Nk wtórna nk aplastyczna 5. Testy na hemolizę 5. 6. Zespoły mielo- i limfo białaczki ( + ) ( - ) proliferacyjne 6. BTA nk. pokrwotoczna 6. pokrwotoczna 7. Elektroforeza Hb ( - ) ( + ) NAIH (+) (-) (+) Hemoglobinopatie 8. Oporność osmotyczna sferocytoza 8. Talasemie 9. Oznaczanie enzymów ( niedobór G-6 PD) Talasemie

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA – SYDEROPENICZNA • istota choroby - wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: niedobór żelaza • mechanizm - niedobór żelaza synteza Hb zaburzenia dojrzewania cytoplazmy zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru Fe • zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe - zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego: * zespół złego wchłaniania * resekcja żołądka * zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka • zwiększone zapotrzebowanie: - ciąża (zużycie ok. 1 g Fe –rekonstrukcja przez 2 lata) - okres wzrostu i dojrzewania - przetrenowanie - wegetarianizm - częste dializy

• zwiększona utrata: - miesiączki ( utrata 80 ml krwi = 40 mg Fe) - poród - przewlekłe oddawanie krwi, - krwawienia z przewodu pokarmowego ( 6 ml/dobę = 3 mg Fe): * rak i owrzodzenie żołądka * rak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego * żylaki odbytu * owrzodzenie dwunastnicy, * przewlekłe stosowanie aspiryny Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • HGB, HCT, RBC N lub % syderoblastów poniżej 10% • MCV, MCHC - nieefektywna erytropoeza • RET (przy krwotokach wzrost) ( % erytroblastów zasado- i • RDW, HDW polichromatofilnych, Rozmaz krwi: anizocytoza (mikrocyty) % kwasochłonnych) Rozmaz krwi hypochromia (anulocyty) - RET hypochromia

Badania pomocnicze stosowane do wyjaśnienia stanów niedoborowych. Potwierdzenie rozpoznania nk z niedoboru żelaza Norma • stężenie Fe w surowicy - poniżej 30 ug/dl K – 60 -160 M- 71 -175 • Ferrytyna w surowicy - poniżej 15 ug/l K- 15 – 150 M -30 - 250 • Transferyna = 0, 70 x TIBC (ug/dl) 200 -340 mg/dl • Stopień wysycenia transferyny poniżej 16 % 30% Fe/TIBC x 100% • TIBC = całkowita zdolność wiązania Fe przez transferynę 250 -400 ug/dl TIBC =1, 25 x transferyna (mg/dl) • Receptor dla transferyny 0, 57 – 2, 8 ng/l • krzywa wchłaniania żelaza po doustnym podaniu Fe szczyt po 3 h (krzywa płaska) • RDW - powyżej 15 % 11, 5 -14, 5 % • Protoporfiryna cynkowa 5 -10 ug/1 g. Hb poniżej 2 ug/1 g. Hb

NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH = ACD • pojawia się wtórnie w przebiegu chorób przewlekłych (zapalenia, zakażenia, nowotwory, urazy), stąd obecnie określana także jako niedokrwistość zapalna • przyczyny: - skrócony czas przeżycia erytrocytów - niewydolność erytropoezy (hamowana przez IL-1, TNF) - nieprawidłowe uwolnienie Fe z magazynów ( ferrytyny) • mechanizm: pr. zapalny wzrost IL-1 wzrost syntezy BOF np. apoferrytyny wiązanie Fe ferrytyna Fe transferyna i TIBC Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • HGB – 7 -11 g/dl , HCT –ok. 30 % - hipoplazja ukł. czerwonokrwinkowego • MCV, MCHC – N • RDW – N • RET Surowica: Fe, transferyna, TIBC Surowica ferrytyna

Parametr Niedokrwistość z niedoboru Fe - IDA Niedokrwistość chorób przewlekłych - ACD 60 – 160 µg/dl 71 – 175 µg/dl Fe Ferrytyna Norma 15 - 150 µg/l 30 – 250 µg/l 15 ug/l Transferyna 200 – 340 mg/dl TIBC 250 – 400 µg/dl 1, 25 x transferyna lub N 0, 57 – 2, 8 mg/l 20 % Max. ok. 30 % Fe/TIBC x 100 RDW N 11, 5 – 14, 5 % MCV N lub 81 – 99 fl 80 – 94 fl Receptor transferyny Wysycenie transferyny 16 % 12 – 16 g/dl 14 – 18 g/dl HGB hypochromia Protoporfiryna Zn 5 – 10 ug/ 1 g Hb N lub poniżej 2, 5 % poniżej 5 poniżej 2 ug /1 g Hb

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA • istota choroby - wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: niedobór witaminy B 12 i/lub kwasu foliowego • mechanizm - niedobór wit. B 12 i/lub kw. foliowego synteza DNA zaburzenia dojrzewania jądra zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru witaminy B 12 kwasu foliowego zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe • wegetarianizm brak surowych świeżych pokarmów roślinnych zwiększone zapotrzebowanie lub zużycie • zespoły mieloproliferacyjne zespoły mieloproliferacyjne • bruzdogłowiec szeroki ciąża • szpiczak mnogi nadczynność tarczycy zaburzone wchłanianie • brak cz. Castla (IF) – A-B (wytw. p/c) ch. jelita cienkiego (sprue, celiakia) • stan po resekcji żołądka ch. alkoholowa • ch. jelita cienkiego odżywianie pozajelitowe

Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego ! • HGB, HCT, RBC - odnowa megaloblastyczna • makrocytoza - MCV 100 fl - olbrzymie metamielocyty i pałki • hyperchromia – MCH - liczby eozynofili i bazofili • MCHC – ( w A-B - N) - ciałka Howella i Jolle’ego • RDW i HDW - megakariocyty • hypersegmentacja w N (A-B) - pobudzona erytropoeza z przesunięciem • ciałka H-J, pierścienie Cabota w lewo Makrocyty 100 fl ocenić RET nk megaloblastyczna RET oznaczyć wit. B 12 i kw. foliowy - nk pokrwotoczna norma - nk hemolityczna - MDS - ch. wątroby nk megaloblastyczna badanie szpiku kostnego ! p/c przeciwko IF, IF+ wit B 12, k. okładzinowym

Potwierdzenie rozpoznania nk megaloblastycznej otwierdzenie rozpoznania • stęż. witaminy B 12 w surowicy 100 pmol/l • stęż. kwasu foliowego w surowicy 5 mg/l i ercs • test Schillinga do różnicowania z ch. A-B ocena zdolności wchłaniania wit. B 12 w przewodzie pokarmowym poprzez pomiar radioaktywności wydalanej z moczem wit. B 12 * Co norma – po doustnym podaniu na czczo 1 ug wit. B 12 * Co oraz domięśniowym wstrzyknięciu przez kolejne 2 dni po 1000 ug B 12 wydala się z moczem ponad 20 % podanej dawki 5 % - ch. Addisona-Biermera - ch. żołądka (resekcja, stany zapalne) korekcja testu – podanie wit. B 12 * Co + IF wydalania ch. A-B 5 – 10 % - ch. jelita • wykrycie p/c przeciwko: * komórkom okładzinowym – anty. PC – 90 % * czynnikowi wewnętrznemu Castla – anty. IF – 50 – 60 % * kompleksowi IF + wit. B 12 • wzrost stęż. kwasu metylomalonowego w moczu (zaburzenia ukł. nerwowego) • zgłębnikowanie żołądka (bezkwas histaminooporny – w A-B)

ZESPOŁY HEMOLITYCZNE • skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (poniżej 30 dni) w wyniku nadmiernej hemolizy wewnatrz- lub pozanaczyniowej • hemoliza Ercs może przebiegać bez objawów nk w przypadku uruchomienia procesu kompensacji ( wzmożenie erytropoezy w szpiku) Objawy kompensacji: Krew Szpik • RET hiperplazja układu czerwonokrwinkowego • RPI • Erytroblasty we krwi • polichromatofilia

Objawy hemolizy w przypadku podejrzenia nk hemolitycznej : przypadku podejrzenia • czas przeżycia erytrocytów - skrócony poniżej 30 dni 100 -120 dni • Bilirubina szczególnie wolna w surowicy ( do 3 – 4 mg/dl) w moczu brak • Sterkobilinogen w kale • Urobilinogen w moczu (ciemny) • Żelazo • Hb wolna w surowicy (różowa) i w moczu • Haptoglobina do 0 • Hemosyderyna w moczu • LDH 1 • Śledziona powiększona • żółtaczka o różnym nasileniu

czynniki wewnątrzkrwinkowe • wrodzone - defekt błonowy: * sferocytoza, * eliptocytoza = owalocytoza - defekt enzymatyczny * niedobór dehydrogenazy glu-6 -fosforanowej (G 6 PD) * niedobór kinazy pirogronianowej - hemoglobinopatie – defekt hemu: * porfiria erytropoetyczna - defekt globiny: jakościowy: * nk sierpowatokrwinkowa ilościowy: * talasemie b) nabyte - * nocna napadowa hemoglobinuria (NNH) czynniki zewnątrzkrwinkowe a) immunohemolityczne zależne od: autoprzeciwciał typu ciepłego: * NAIH typu zimnego: * zespół zimnych aglutynin alloprzeciwciał: * ch. hemolityczna noworodków * reakcje poprzetoczeniowe krwi obcej grupowo KI - polekowe inne czynniki : mikroangiopatyczne np. zespół hemolityczno-mocznicowy, hipersplenizm zw. chemiczne (benzen, ołów, leki), zw. biologiczne ( jady węża, owadów, wirusy, pasożyty), cz. mechaniczne (sztuczne zastawki serca, oparzenia)

Testy potwierdzające niedokrwistości hemolityczne • auto p/c przeciwko ercs (typu ciepłego i zimnego) – NAIH • BTA + • Test Hama (napadowa nocna hemoglobinuria – liza 10 -50 % ercs po zakwaszeniu) • Elektroforeza Hb (hemoglobinopatie – talasemie, Hb. S, porfirie) • Porfiryny i ich prekursory w ercs, moczu, kale • Aktywność enzymów czerwonokrwinkowych (niedobór dehydrogenazy G-6 P - hemolityczna żółtaczka noworodków, przełom hemolityczny po zjedzeniu bobu = Fawizm (izouranil i diwicyna w bobie) • Oporność osmotyczna sferocytów obniżona – 25 -150 sek (norma – 1800 sek)

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA • istota choroby : wytwarzanie erytrocytów • główna przyczyna: zaburzenia wykorzystania Fe do syntezy hemu • mechanizm: zaburzenia dojrzewania cytoplazmy zaburzone dojrzewanie i różnicowanie k. ukierunkowanych nieefektywna erytropoeza Fe w surowicy odkładanie Fe w tkankach (wtórna hemochromatoza) • wrodzone i nabyte (pierwotne – MDS i wtórne – polekowe, toksyczne , AML) Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • RET hyperplazja układu czerwonokrwinkowego • RPI syderoblasty patologiczne lub pierścieniowe • MCV, MCHC • RDW syderoblasty w szpiku ( większa liczba ziaren poza. Hb Fe (hemosyderyny)

NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA • istota choroby: utrata krwi • nk ujawnia się, gdy utrata krwi: - przekracza zdolności kompensacyjne układu krwiotwórczego lub - zachodzi nagle, jeszcze przed włączeniem kompensacji Najwcześniejsze objawy krwotoku – nk pokrwotoczna ostra : • PLT nawet do 1 mln/ul • po 2 – 5 h występuje WBC ( N + LS) Później • po 30 h HGB, HCT, RBC pobudzenie erytropoezy w szpiku • MCV, MCHC - N • RET ( szczyt 5 – 6 dzień) • RDW Rozmaz: Makrocyty , polichromatofilia Erytroblasty poli- i ortochromatyczne przy ciężkich krwotokach Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła – obraz jak w nk z niedoboru Fe

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA = hiporegeneracyjna =APLAZJA SZPIKU • istota choroby: wytwarzanie erytrocytów • przyczyny aplazji pierwotnej : - uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych komórek macierzystych zaburzenie wytwarzania 3 linii pancytopenia na obwodzie - uszkodzenie komórek mikrośrodowiska ( brak cz. wzrostu) - niewrażliwość komórek szpiku na cz. wzrostu (brak receptorów) - nadmiar inhibitorów cz. wzrostu (inh. osoczowe hamowanie EPO inh. tkankowe blokowanie progenitorów inh. nerkowe blok wytwarzania EPO • przyczyny aplazji wtórnej: - promienie jonizujące - związki chemiczne ( leki: chloramfenicol, p/drgawkowe, p/ zapalne niesterydowe - zakażenia wirusowe np. Parwovirus - zakażenia bakteryjne : posocznice, salmonelloza

Rozpoznanie nk aplastycznych Rozpoznanie Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • Pancytopenia ubogokomórkowy lub pusty • Toksyczna ziarnistość w neutrocytach (L + tk. tłuszczowa) postać ciężka : PLT poniżej 20 tys/ul RET spadek do 0 erytro-, granulo-, trombopoeza N poniżej 500/ul • RET lub 0 • MCV N trepanobiopsja ! • RDW N • Fe • Ferrytyna • EPO wzrost • TIBC spadek Aplazję szpiku różnicować z MDS ( w MDS pacytopenia na obwodzie, ale szpik bogatokomórkowy

NADKRWISTOŚCI = POLIGLOBULIE • istota choroby: zwiększenie masy krążących erytrocytów związane z różnymi czynnikami Podział nadkrwistości: • bezwzględna : pierwotna = samoistna = czerwienica prawdziwa pierwotna wtórna = objawowa wtórna z niedotlenienia: * wrodzone lub nabyte choroby serca * przewlekłe choroby płuc * przebywanie na dużych wysokościach ze wzrostu syntezy EPO: * torbiele nerek * wodonercze * nowotwory nerek, wątroby, jajnika, płuc • względna = rzekoma : objętość osocza na skutek: zwiększonej utraty: * oparzenia * zapalenie otrzewnej odwodnienia: * biegunki, wymioty, poty, moczówka prosta obrzęki i wstrząs

CZERWIENICA PRAWDZIWA • należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych • istota choroby: wzrost masy erytrocytów • główna przyczyna: mutacja i niekontrolowany rozrost komórki macierzystej • mechanizm: liczba k. pnia szpik bogatokomórkowy, obecne wszystkie lini stopniowo: dominacja układy erytrocytarnego RBC, HGB, HCT a w fazie końcowej stłumienie układu granulocytarnego leukopenia układu płytkotwórczego małopłytkowość • choroba dotyczy głównie ludzi po 60 r. ż, częściej mężczyzn, czas przeżycia 10 -15 lat Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego • RBC – ponad 5, 5 mln/ul -K , 6, 5 mln/ul – M * szpik bogatokomórkowy • HGB - 16 g/dl, 18 g/dl • HCT 47 % , 55 % • WBC - 12 – 25 tys/ul + LS • PLT 450 – 800 tys/ul u 50 % pacjentów • RET Rozmaz: erytroblasty, wzrost bazofili anizocytoza płytek

Różnicowanie czerwienicy pierwotnej i wtórnej Cechy Morfologia Pierwotna Wtórna RBC, HGB, HCT WBC i PLT RBC, HGB, HCT N WBC i PLT Masa erytrocytarna Aktywność FAG N Śledziona N Stęż. EPO do 0 Spontaniczny wzrost CFU-e obecny Brak ( k. giną) Wady chromosomów obecne brak Wysycenie tlenem prawidłowe Zmniejszone lub N

Morfologia krwi obwodowej pacjenta z rozpoznaną czerwienicą prawdziwą