MATERI THTKL TRAKEOBRONKOESOFAGOLOGI TOPIK BAHASAN Anatomi Bronkus dan

MATERI THT-KL TRAKEOBRONKO-ESOFAGOLOGI

TOPIK BAHASAN Anatomi Bronkus dan Esofagus Fisiologi Bronkus – Esofagus Kista Brankialis (3 A) Cystic hygroma (3 A) Trakeitis (2) Benda Asing trakea (2) Benda Asing Bronkus- Esofagus (2) Atresia esofagus (2) GERD-LPRD (3 A) Achalasia (2) Lesi Korosif (3 B) Varises esofagus (2) Ruptur Esofagus (1)

Tujuan Instruksional Umum • Mahasiswa mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan serta mampu melakukan rujukan yang tepat

Tujuan Instruksional Khusus Mahasiswa mampu: 1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi Trakea, bronkus dan esofagus 2. Menjelaskan proses patologi pada trakea bronkus dan esofagus 3. Menyimpulkan diagnosis dari hasil anamnesis dan pemeriksaan 4. Menentukan terapi pendahuluan 5. Menentukan kasus rujukan

ANATOMI TRAKEA o VC V-tepi atas VT V o Tabung kondromembran, 16 -20 cincin kartilago hialin, o Berbentuk huruf U o Terbuka di bgn posterior yg tertutup jar. Fibrous & otot o Panjang 9 -15 cm (umum 10 cm) o Diameter 2 -2, 5 cm o Lap mukosa → epitel kolumner berlapis semu dengan sel goblet

BRONKO - ESOFAGUS

Anatomi Bronkus • Trakea – bronkus – bronikolus – segmen • Trakea – bifurcatio : V. servikal V s/d tepi atas V. torakal V • Percabangan : bronkus primer kanan dan kiri • Bronkus kanan Ø besar, pendek Ø lebih vertikal

…. . bronkus Mukosa : epitel kolumner pseudostratified. Vaskularisasi : a. tiroidea inferior & a. bronkus Aliran kel. limfe : paratrakhea & pretrakhea. Persarafan : n. rekuren laring (sensorik untuk mukosa trakea & simpatis dari ganglion servikalis media) Fisiologi • Fungsi utama : hantarkan udara respirasi ke paru & mengeluarkan udara pd saat ekspirasi. • Cincin : pertahankan lumen • Otot : mendekatkan kartilago • Ligamen : mencegah peregangan >>> • Mukosa : menghangatkan udara inspirasi proteksi • •

Patologi Trakeo Bronkus Kongenital • Kista Branchialis • Cystic Higroma Inflamasi • Trakeitis • Bronkitis Akut • Bronkitis Kronis Benda Asing • Di trakea – bronkus - segmen Tumor • Karsinoma (40% - 50%) • Adenokarsinoma (10%-20%) • Sarkoma (30%)

Kista Brankialis • Penyebab : kegagalan obliterasi dari arkus brankialis • Usia : Dewasa muda • Angka kejadian : 2 – 3 % , sering bilateral • Lokasi : Sering pada 2/3 atas dari bagian anterior m. SCM • Kenyal lunak – berfluktuasi • Transilluminasi (+) • Terbagi 4 jenis : kista brankialis I – IV Tersering kista brankialis tipe II ( 95 % )

Kista Brankialis I Klasifikasi : • Type I : sering menjadi kiste preaurikula • Type II : paling sering di sudut mandibula atau regio submandibula

Kista Brankialis II • Paling sering terjadi • Lokasi plg sering anterior–medial Sternocleidomastoid Kista Brankialis III • • • Berhubungan dgn kelenjar tiroid Bila pasien sering mengalami abses tiroid DD Kista Brakialis Sering unilateral sebelah kiri >> Kista Brankialis IV Di laring (jarang)

Pemeriksaan penunjang : • USG colli • CT Scan gold standard Gambaran lesi homogen • MRI • Fluoroskopi fistulography • Esofagografi dgn barium • FNAB curiga keganasan Pertimbangankan keuntungan dan kerugian

Penatalaksanaan Kista yang menjadi abses : • • Antibotika broad spektrum 2 -4 mg Incisi dan drainage bila besar Aspirasi bila kecil Episode abses selesai operasi ekstirpasi Kista tanpa abses : • Ekstirpasi • Kista brankialis I : hati 2 mengenai N. VII bila pada bayi , tunggu sampai usia 2 tahun • Kista brankialis II – III : hati 2 N. Rekurens laringeus dapat disertai pengangkatan tiroid lakukan laringoskopi untuk menilai daerah sinus piriformis

Cystic Hygroma Merupakan kantung cairan yang disebabkan sumbatan saluran kelenjar limfe Single atau multiple didaerah leher Dapat ditemukan dalam masa kehamilan, kongenital, dan masa perkembangan. Prevalensi 1% pada fetus antara 9 -16 minggu kehamilan

Penyebab : lingkungan, genetik, faktor yang tidak diketahui Pemeriksaan penunjang : 1. Amniosintesis atau CVS (chorionic villus sampling) mencari kelainan kromosom atau sindroma kelainan genetik 2. USG fetal echocardiogram 3. Riwayat penyakit keluarga pedigree 4. Pemeriksaan infeksi virus lainnya 5. Pencarian tanda hisrops amnion Prognosis : • Buruk bila terjadi saat prenatal • Sering rekuren

TRAKEITIS • Paling banyak pada anak usia 1 - 6 tahun • Etiologi Staphylococcus aureus Streptococal sp Haemophilus influenza type B • Gejala : Panas tinggi Sputum purulen Ku cepat menjadi jelek • Tanda : Sesak , stridor

TRAKEITIS • Pem. Penunjang Rontgen ( posisi lateral ) Swab trakea pengecatan gram dan kultur Kultur darah • Manajemen Jaga jalan nafas = Intubasi jika perlu Antibiotik : ceftriaxone 50 -75 mg/kg. BB IV cefuroxime 50 – 100 mg/kg. BB IV

Benda Asing Trakea & Bronkus • • Material : padat, setengah padat Asal benda asing : endogen / eksogen Lokasi : laring/trakea / bronkus / segmen Banyak di bronkus kanan : 1. Diameter lebar 2. Sudut lebih kecil 3. Lebih ke medial 4. Karina lebih ke arah kiri • Efek samping : 1. Reaksi lokal 2. Aerogenasi paru 3. Trauma pneumotoraks

……. Benda asing • Diagnosis : Anamnesis & Pemeriksaan • Awal : Sesak / tercekik (choking /gaging) Batuk hebat ( paroksismal ) Tanda 2 sumbatan jalan nafas (sianosis asfiksia ) • Gejala dan Tanda Tergantung Lokasi, jenis, sifat, bentuk dan ukuran

Gejala dan Tanda ……. Benda asing Trakea : Batuk paroksimal mendadak Sianosis / asfiksia Bising / weeze Audibel slap ( benda bergerak ) Flutter atau palpatory thrill Retraksi dinding dada Sterm fremitus dan auskultasi lemah Bronkus : Rasa tersumbat / tercekik Batuk paroksismal Bising di bronkus Stem fremitus kanan dan kiri beda Auskultasi lemah pada bronkus yang tersumbat

…. . Benda asing • Segmen : Perasaan tersumbat dan tercekik Batuk paroksismal Bising pada segmen yang kena Auskultasi melemah pada segmen yang kena “Symtomless interval”

Benda asing

Benda asing

…. . Benda asing • Pemeriksaan Penunjang : ü Foto rontgen paru ü Bronkoskopi • Penanganan : ü Non endoskopi (Heimlich Manuever ) ü Trakeostomi ü Bronkoskopi

Komplikasi ATELEKTASIS Mekanisme : Adanya sumbatan (stop valve) menyebabkan terjadi absorbsi udara pada paru bagian distal dari sumbatan Spasme dan edema bronkus Sekret kental yang tertinggal Obstruksi bronkus Atelektasis

Bronkoskopi • Tampak BA di bronkus utama kanan • Ekstraksi dengan forcep • Pasca ekstraksi : edema (+) • Sekret kental yang tidak dapat dijangkau suction Benda asing peluit

Pengobatan di tujukan untuk pencegahan terhadap infeksi, mengurangi edema mukosa, nyeri, dan sekret yang masih tertahan Antibiotik Deksamethason Ranitidin Ambroxol Inhalasi Terapi berhasil Atelektasis (-) setelah 2 hari

Esofagus Saluran cerna dimulai dari hipofaring - lambung Batas o Proksimal : porta esofagus o Distal : cardia – gaster Letak di mediastinum (V. Servikal V-VI s/d V. Th X) Sebagian besar tersusun otot Bagian : Servikal – thorakal abdominal

• Servikal • Panjang 5 -6 cm, mulai dari vertebra thorakal 1 • Posterior berbatasan dengan hipofaring • Tdp lokus minores karena tidak tertutup oleh m. konstriktor faring inferior • Lokus minores : ü Segitiga Killian ü Segitiga Laimers • Thorakal : • Panjang : 16 – 18 cm • sampai menembus diafragma • Abdominal • Pars diafragmatika : 1 -1, 5 cm • Pars abdominalis : 2 -3 cm Batas distal (Z)

Penyempitan I : Penekanan otot krikoid dan kartilago krikoid Penyempitan II : Penyilangan arkus aorta terlihat pulsasi aorta Penyempaitan III : Penekanan bronkus kiri Penyempitan IV : Distal esofagus • spinkter esofagus inferior

Vaskularisasi dan Aliran Limfe Vaskularisasi : • Servikal : a. tiroidea anterior • Torakal : a. bronkialis dan a. interkosta • Abdominal : a. gastrika sinistra dan a. frenikus inferior Aliran limfe • Servikal • Torakal : kelenjar limfe trakea : parietal posterior, diafragma, trakeobronkia , retrokardial • Abdominal : kel. limfe parakardial

Persarafan dan histologi Sistem saraf intrinsik : • Pleksus mienterikus berhubungan dgn pleksus Aurbach & pleksus meissner Sistem saraf ekstrinsik : • Nervus vagus dan cabang 2 nya Histologi : Dinding esofagus terdiri dari • Lapisan mukosa, submukosa, otot dan tunika muskularis • Otot sirkuler dan Longitudinal • Epitel skuamous komplek — Kolumner (Z line)

Fisiologi Menelan Fase Oral Fase Faringeal Fase Esofageal

Proses Penelanan 1. Pembentukan bolus makanan (ukuran & konsistensi baik) 2. Cegah terhamburnya bolus makanan dalam fase menelan 3. Kerjasama otot-otot rongga mulut untuk mendorong bolus makanan dan minuman 4. Cegah masuknya makanan & minuman ke nasofaring 5. Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi 6. Cegah refluk makanan dari gaster ke esofagus (regurgitasi) 7. Usaha untuk membersihkan kembali esofagus

Patologi esofagus Kelainan Keluhan • Kongenital - Odinofagi (nyeri telan) • Radang - Disfagia (sulit telan) • Paralise • Tumor • Benda Asing • Trauma • Psikis

Atresia Esofagus Gejala dan Tanda : Bayi baru lahir banyak sekret dimulut aspirasi berulang Tersedak, batuk, regurgitasi, gawat nafas dan sianosis Diagnosis : - Kateter yang dibasahi kontras lipiodol foto - Esofagoskopi Penanganan : Operatif anastomosis

Refluks gastroesofagus • • Definisi : Aliran retrograt isi lambung ke dalam esofagus Penyebab : Disfungsi sfinkter esofagus bawah • • Fisiologik (asimptomatik) Hilang sendiri usia 6 -12 bulan Episode refluk bervariasi 1 – 10 x /hari. Klinis : muntah atau regurgitasi

……. . Refluks gastroesofagus Patologis (simptomatik) Refluks kronis dan berulang menyebabkan perubahan pada : • Trakt. aerodigestif (refluks gastroesofagus/GERD ) • Refluks ekstra esofagus / REE/LPR Gejala & tanda : 1. Rasa panas substernal menjalar ke tenggorok atau mulut 2. Regurgitasi isi lambung secara spontan ke esofagus/mulut 3. Disfagi, odinofagi, berat badan menurun 4. Suara serak, batuk kronik

Laringfaringeal Reflux Lokasi yg terkena : • Traktus trakeo-bronkial • Laring Orofaring • Hipofaring • Orofaring Hipofaring Laring Trakea

Manifestasi LPR • • • Granuloma Subglottic stenosis Polypoid degeneration Laryngeal cancer Asthma / batuk kronis Laryngospasme Subglottic stenosis

CLINICAL MANIFESTATION OF REFLUX ESOPHAGEAL Typical symptom EKSTRAESOPHAGEAL Complication Atypical symptom (Heartburn/regurgitation) Esophagitis without esophagitis Nyeri dada (visceral hyperalgesia) Laryngitis reflux hoarsness Chronic cough Globus sensation Stricture Asthma, Sinusitis Barrett’s oesophagus Dental erosions Esophageal adenocarcinoma Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465– 9.

DIAGNOSTIC TESTING LPR • Test to quantify reflux, double probe p. H monitoring • Test for inflammation, flexible laryngoscopy, RFS (Reflux Finding Score) • Test of symptoms, RSI (Reflux Symptom Index) • PPI tests

REFLUX SYMPTOM INDEX Symptom assesment questionnaires Self-administered nine-item questionnaire of common reflux symtoms in adults Should be validated in children

REFLUX SYMPTOM INDEX (RSI) 0 -5 point scale 1. Hoarseness/voice problem 2. Throat clearing 3. Post Nasal Drip 4. Difficulty swallowing LPR > 13 5. Coughing after eating/ lying down 6. Breathing difficulties/ choking spells 7. Troublesome, annoying cough 8. Sensation of something sticking/ a lump in the throat. 9. Heartburn, chest pain, indigestion, stomach acid coming up. Belafsky PC. Journal of Voice. 2002; 16: 274 -7

REFLUX FINDING SCORE (RFS) Assesment and follow up LPR Subglottic edema Ventricular erythema/hyperemia Vocal fold edema Diffuse laryngeal edema Posterior commisure hypertrophy Granuloma/ granulation tissue Thick endolaryngeal mucus. LPR > 7 Belafsky PC. Laryngoscope 2001; 111: 1313 -17.

……. . Refluks gastroesofagus Penatalaksanaan (simptomatik) • 1. Modifikasi gaya hidup ( diit & kebiasaan hidup ) • 2. Medikamentosa : – proteksi sel antasid, sukralfat – Promotilitas Metroclorpropamid – Supresi asam (PPI) Cimetidin, ranitidin, omeprazol

Achalasia • Definisi • • : ketidakmampuan bagian distal esofagus untuk relaksasi dan peristaltik esophagus berkurang Penyebab : inkoordinasi neuromuskuler Lesi primer : dinding esofagus / nervus vagus / batang otak Gejala & tanda : disfagi, regurgitasi, nyeri substernal, penurunan BB Penatalaksanaan : Medikamentosa (paliatif ), dilatasi, esofagocardiomiotomi

Bird beak Appereance Rat Tail Appereance Achalasia

Benda asing • Tajam atau tumpul atau makanan yang tersangkut di esofagus karena tertelan dengan sengaja maupun tidak sengaja. • Tulang, coin, koyor, mainan, gigi palsu dll • Bisa terjadi pada semua umur • Gejala & tanda : ü Tergantung ukuran, bentuk, jenis, lokasi benda asing dan lama tertelan ü Disfagi, odinofagi, nyeri dada, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah • Penatalaksanaan : Rujuk ke THT -> Ekstraksi

Lesi Korosif esofagus • = esofagitis korosif • Peradangan pada esofagus yang disebabkan oleh luka bakar karena zat kimia yang bersifat asam, basa • Gejala - Nyeri di daerah yg dilewati zat korosif oral – faring - Asam kuat nekrosis menggumpal sikatrix - Basa kuat nekrosis mencair perforasi

Lesi Korosif esofagus • • - Esofagoskopi : utk melihat derajat luka bakar Penatalaksaan : Jaga kesimbangan elektrolit Jaga jalan napas Susu /air utk zat basa kuat Antasida utk zat asam kuat Antibiotika 2 -3 mgg or 5 hari bebas demam Kortikosteroid Pasang NGT

Varises esofagus • Pelebaran vena dinding esofagus • Dengan atau tanpa hipertensi portal • kel suprahepatik : trombosis v. hepatik, obstruksi v. azygos or v. cava sup • Kel. Intra-hepatik : sirosis hepatis, neoplasma • Kel. Ekstrahepatik : trombosis intralumen, fistula arteri-vena, kompresi dr luar akibat tumor, pembesaran klj limfa pangkreatitis

Varises esofagus • Patogenesis : obstruksi aliran sirkulasi balik ke daerah hati→ peningkatan tek v. porta→ abnormal aliran darah ke jantung kanan→ terbentuk aliran kolateral antara v. koronari dan v. azygos→ lemahnya jaringan sub mukosa esofagus→ tek negatif intra-torakal→ varises esofagus

Varises Esofagus • Gejala : hematemesis, melena, syok dan kematian. Ikterus, asites, spleno dan hepatomegali • Lokasi : 2/3 bawah esofagus, gastro-esofageal junction, fundus lambung • Radiologik : barium kontras “ filling defect” • Esofagoskopi : “rosary like nodular formation” • Terapi : hentikan perdarahan pipa Sengstaken-Blakemore, skleroterapi, portocaval shunt, splenorenal shunt