Masteenia Elke Zimmerer ITK Sisekliinik Neuroloogiakeskus Myasthenia gravis

Müasteenia Elke Zimmerer ITK Sisekliinik Neuroloogiakeskus

Myasthenia gravis • Müasteenia on neuromuskulaarne ehk närvilihase haigus, mis avaldub skeletilihaste nõrkuse ja väsimusena • Kreeka k. mys „lihas“, -asthenia „nõrkus“ • Ladina k. gravis „raske“

Patofüsioloogia • Lihaste tööd koordineerivad närvid, mis oma impulssidega sunnivad lihast kokku tõmbuma ja seejärel lõõgastuma. • Kohta, kus närv annab oma impulsi lihasele, nimetatakse neuromuskulaarseks ühenduskohaks ehk sünapsiks.

Patofüsioloogia • Impulsi ülekande eest hoolitseb mediaator ehk vahendaja atsetüülkoliin, mis vabaneb närvi lõpposast ning ühinedes oma retseptoriga ehk vastuvõtjaga aktiveerib lihase.

Patofüsioloogia

Patofüsioloogia • Atsetüülkoliini lagundab ensüüm atsetüülkoliini esteraas, mille toime tagajärjel impulss lihasele katkeb ning lihas lõõgastub. • Kuna müasteeniaga haigel on toimivaid retseptoreid vähe, siis ei jõua impulss piisava sageduse ja kiirusega lihaseni ning lihased väsivad kiiresti. • Müasteenia puhul on tegemist intaktsete atsetüülkoliini retseptorite vähesusega, mille tingib imuunreaktsioon retseptori ja antikeha vahel.

Patofüsioloogia • Seega on müasteenia niinimetatud autoimmunhaigus. 1. AK atsetüülkoliini retseptori vastu (ACh. RAK)= seropositiivne MG 80 -90% 2. Lihasspetsiifilise türosiinkinaasi vastased AK (Anti-Mu. SK-AK)=seronegatiivne MG 5% 3. LRP 4 vastased AK (low-density lipoprotein receptor-related protein 4) 4. Agriini vastased AK

Patofüsioloogia

Epidemioloogia • Haiguse levimus maailmas on 50 -100 patsienti 100 000 elaniku kohta. • MG võib avalduda igas vanuses. • Sagedamini on siiski haaratud 20 -30 aastased naised ning 50 -60 aastased mehed. • Ca 10% haigestunutest on alla 16 aastased lapsed. • Perekondlik haigestumise risk õdedele-vendadele on 4, 5 %. • Müasteeniale on omane ägenemiste ja remissioonidega (=taandumistega) kulg.

Sümptomid • Peamisteks haigusavaldusteks on lihaste väsimus ja nõrkus, mis avaldub eriti päeva jooksul korduvatel liigutustel/koormusel. • Haiguse algul on sageli haaratud vaid näo lihased, eriti silmalihased. • Keelelihaste nõrkusest võib muutuda hääl ning kõne, samuti kaasuvad neelamisraskused.

Sümptomid • Kui haaratakse ka mälumislihased, tekivad raskused söömisega. • Kui väsimus kaasab ka kere- ja jäsemete lihased, öeldakse, et müasteenia on generaliseerunud ehk haaranud kõik lihased. • Hingamislihaste kahjustusel võib tekkida hingamispuudulikkus ehk müasteeniline kriis, mis vajab intensiivravi.

Klassifikatsioon kliinilise raskusastme järgi (varem Ossermanni (1958), nüüd Ameerika MG Liidu klassifikatsioon) I Okulaarne müasteenia (ptoos, topeltnägemine) II Kergelt generaliseerunud müasteenia III Mõõdukalt generaliseerunud müasteenia IV Raske generaliseerunud müasteenia V Generaliseerunud müasteenia hingamispuudulikkusega

Kliinilis-patogeneetiline klassifikatsioon Early-onset Late-onset MG MG Tümoomiga kaasnev MG Anti-Mu. SKAK MG Okulaarne MG Esinemise sagedus 20% 45% 10 -15% 6% 15% Kulg Generalisee ruv, max esimesel 3 aastal Generaliseer uv, võimalik täielik remissioon Generaliseer uv, nägu ja neelu haaravad sümptomid Silma haarav Vanus haigestumisel ≤ 45 > 45 Igas vanuses võimalik, kesk. iga 4060 Igas vanuses Igas võimalik, vanuses pigem võimalik nooremad 5: 1 1: 3 Mehed: naised 1: 3 1: 2

Diagnostika • Anamnees: ptoos, topeltnägemine • Simpsoni test

Diagnostika • Suukaudne püridostigmiini test (atsetüülkoliinesteraasi inhibiitor): 30 -60 mg Mestinon® või Kalymin® Pos. mõju 45 -60 min pärast

Diagnostika • Laboriuuringud: Anti-ACh. R-AK, Anti-Titin-AK, Anti-Mu. SK-AK Kaasuvad autoimmuunhaigused? (reumatoidartriit, türeoidiit, süsteemne luupus, Colitis ulcerosa, M. Crohn jne. )

Diagnostika • Tüümus e. harkelund paikneb inimestel enamasti rinnaku taga eesmises keskseinandis • Tüümuse funktsiooniks on rakulise immunoloogilise kaitse tagamine: Tlümfotsüütide koolitamine • Tüümuse normaalse involutsiooni e. taandarengu korral muutub tüümuselund ca 50. eluaastaks mõõtmetelt väiksemaks

Diagnostika • Tümoom (tüümuse hüperplaasia)? Tüümuse kartsinoom? • Röntgen, KT/ MRT rindkerest

Diagnostika • Korduv stimulatsioon elektroneurograafial (n. accessorius, n. facialis): • Dekrement? (>10% amplituudi vähenemine 1. ja 5. vastuse vahel) • Ca 20% okulaarse ja 80% generaliseerunud MG puhul

Diagnostika • Üksikkiu EMG: positiivne Jitter DD: MRT lülisamba kaelaosast ja peaajust LP (põletikuline protsess) Lihasbiopsia (müopaatia, mitokondrihaigus)

Ravi • Haigusest ei ole võimalik lõplikult vabaneda, kuid ravimite kaasabil saab elada täisväärtuslikku elu. • 1. baasravi: koliinesteraasiblokaatorid, glükokortikoidhormoonid, azatiopriin • 2. eskalatsiooniravi: rituximab (monoklonaalne antikeha), tsüklofosfamiid (keemiaravi) • 3. interventsioonravi: plasmaferees, IVIG

Ravi Koliinesteraasiinhibiitor: pikendab Ach toimet sünapsis Kogus Kõrvaltoimed Püridostigmiin (Kalymin®, Mestinon®) 30 -60 mg 3 -4 x/d Max 360 mg/d Iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, higistamine, bradükardia, hüpotoonia Neostigmiin (süstelahus) Amp. 0, 5 mg/1 ml Bradükardia

Ravi Immuunsupressioon: pärsib immuunvastust Kogus Kõrvaltoimed Glükokortikoidid: Prednisoloon Metüülprednisoloon 0, 5 -1, 5 mg/kg Lümfopeenia, kaalu tõus, tromboos, hüpokaleemia, hüpertoonia, ödeemid, Osteoporoos, mao limaskesta haavand Pulssravi 500 -1000 mg/d 13 päeva NB! Algselt võimalik mööduv bulbaarsete sümptomite halvenemine!

Ravi Immuunsupressioon Kogus Kõrvaltoimed Azatiopriin (Imuran®) 2 -3 mg/kg Pantsütopeenia, iiveldus, oksendamine, liigesavlud, pankreatiit Metotreksaat (Trexan®) 7, 5 -15 mg 1 xnädalas Kombineeritult koos foolhappega (5 mg) Pantsütopeenia, maksafunktsioonihäire, seedekulgla talitlushäired

Müasteeniline kriis • eluohtlik müasteenia ägenemine - vajab kohest haiglaravi. • Generaliseerunud lihasnõrkus, neelamisraskus, toidu/joogi aspiratsioon. • Hingamislihaste nõrkusest tingitud äge hingamispuudulikkus. • Kriisi põhjustab tavaliselt palavikuga kulgev haigus või mõne teise üldhaiguse ägenemine organismis, ka teatud ravimid (antibiootikumid, verapamiil, haloperidol, kontrastaine).

Müasteeniline kriis • Intensiivravi • Nasogastraalsondi paigaldamine • Juhitavale hingamisele viimine kui VK <1000 ml

Ravi Interventsioonravi näidustused: 1. Müasteeniline kriis 2. Ebastabiilsed sümptomid 3. Ebastabiilsed sümptomid raseduse ajal 4. Puuduv suukaudse ravi toime, rasked sümptomid Plasmaferees: 6 -8 protseduuri üle päeva Vereseerumi puhastamine haigust põhjustavatest antikehadest IVIG (intravenoosne immunoglobuliin) 0, 4 g/kg 5 järjestikusel päeval või 1 g/kg 2 järjestikusel päeval

Kolinergiline kriis • Liiga palju atsetüülkoliini (ravi doos atsetüülkoliini inhibiitoritega liiga kõrge) • Äge lihasnõrkus, mioos, bradükardia, bronchosekretsioon, fastsikulatsioonid, punetav ja soe nahk

Ravi • tümektoomia ehk harknäärme eemaldamine. Seda meetodit soovitatakse kasutada nii harknäärme kasvaja esinemisel kui ka selle puudumisel, kuna on leitud kuni 85% patsientide oluline paranemine (=haiguse vaibumine) lõikuse järgselt.

Prognoos • Müasteeniat ei ole võimalik � välja ravida� , kuid tänapäeval on palju võimalusi viia haigus remissiooni ning seega võimaldada haigetele täisväärtuslikku igapäevaelu.

Lambert-Eaton sündroom • Samuti neuromuskulaarse ülekande häire haigus • AK presünaptiliste Ca²⁺ kanalite vastu (voltage -gated calcium channel; VGCC) • Paraneoplastiline sündroom (60% bronhiaalkartsinoom) või ka autoimmuunne

Lambert-Eaton sündroom 1: 100 000 Haigestumine >60 aastat M>N Neurograafial korduval stimulatsioonil: Inkrement= amplituud suureneb! • Prognoos sõltub põhihaiguse maliigsuse astmest • Sümptomaatiliseks raviks: 3, 4 -diaminopüridiin (DAP 15 mgx 4) • •

Kokkuvõtvalt • MG on autoimmuunhaigus • Neuromuskulaarse ülekande häire • Suurenenud lihasväsitatavus koormusel, ptoos, topeltnägemine, neelamishäire, hingamispuudulikkus • Baasravi: koliinesteraasiblokaatorid, glükokortikoidhormoonid • Interventsioonravi: plasmaferees, IVIG