Martine Desrosiers Nutritionniste Communaut de pratique en diabte

Martine Desrosiers Nutritionniste Communauté de pratique en diabète Tout ce que vous voulez savoir sur le diabète et les nouveautés sur le sujet Présentation 2

Présentation #2 Objectifs: Les fibres solubles • Comprendre l'implication des fibres solubles dans la gestion de la glycémie selon une revue récente de la littérature. L’anomalie de la glycémie à jeun • Gérer l'anomalie de la glycémie à jeun. Le diabète MODY vs LADA et leurs caractéristiques cliniques • Différencier le diabète MODY / LADA; • Gérer adéquatement ces deux types de diabète.

Connaissez-vous bien les fibres solubles ?

Les fibres alimentaires

Rôles des fibres alimentaires Fibres solubles • forment un gel lorsque mélangées à l’eau – contribuent à abaisser le taux de cholestérol sanguin – aident à ralentir l’absorption des glucides Fibres insolubles • agissent comme des petites éponges dans l’intestin en se gorgeant d’eau – elles augmentent le volume des selles et aident à régulariser la fonction intestinale – ralentissent la digestion et favorisent la satiété, ce qui contribue au contrôle de l’appétit et du poids

http: //www. paperblog. fr/3212302/la-difference-entre-les-fibres-solubles-et-insolubles/

Composition des fibres alimentaires Composition (%) Fibres alimentaires Aliments Total Insoluble Soluble Blé 48. 2 47. 1 1. 1 Avoine 21. 2 12. 7 8. 5 Orge 19. 9 15. 9 4 Les aliments cités comme étant des sources de fibres solubles ou insolubles contiennent en fait les deux sortes de fibres. Advanced Dietary Fibre Technology, Barry Mc. Cleary, Leon Prosky, Wiley, p 254

Recommandations Rappel: 25 à 50 g par jour recommandé dont 10 g de fibres solubles

25 à 50 g de fibres par jour Menu 50 g de fibres alimentaires Déjeuner 250 ml lait écrémé 250 ml de gruau avec 15 ml de graines de lin entières (moulues) 1 poire 1 tranche de pain d’avoine 15 ml de beurre d’arachides 250 ml de café (2 g fibres solubles) Dîner 1 portion de poulet cajun enrichie de son d’avoine Quakermd 125 ml riz brun aux légumes 100 g de yogourt ¼ tasse céréale All Bran Budsmd Souper 1 portion de pain de viande jardinier enrichie de son d’avoine Quakermd 1 pomme de terre au four et ½ t de brocoli 1 tranche de pain son d’avoine 250 ml lait écrémé 1 muffin au All Bran Buds de Kellogg’smd

10 g fibres solubles • 11 pommes • 10 oranges • 10 tranches de pain blanc Smart Pom MD • 7 tranches pain de lin Country Harvest MD • 5 poires • 1200 ml céréales Son d’avoine Quaker MD • 1200 ml orge cuite • 460 ml haricots rouges • 250 ml All Bran Buds Kellogg’s MD • 250 ml graines de lin

Les fibres solubles et le cholestérol

Les fibres solubles et le diabète

Effets des fibres solubles sur le contrôle de la glycémie Effets directs: 1. Diminuent la vitesse de digestion Ø Entravent l’accès des enzymes digestifs 2. Diminuent le taux d’absorption Ø Ralentissent le taux de diffusion au travers de la muqueuse

Des études ont démontré que ralentir le taux d’absorption équivaut à siroter du glucose pendant plus de 3 heures plutôt que prendre la même quantité en 5 minutes

Effets des fibres solubles sur le contrôle de la glycémie Effets indirects: 1. Diminuent l’absorption des gras alimentaires Ø Lient les sels biliaires, ralentissant par le fait même la digestion des autres nutriments 2. Contrôlent les glycémies du repas suivant*

Contrôlent les glycémies du repas suivant: – Du déjeuner au dîner – Du souper au déjeuner du lendemain Post 50 g glucose au déjeuner

Sucres simples (SS) avec et sans fibres solubles (SDF) Arline Mc. Donald, Ph. D.

Amidon avec et sans fibres solubles (SDF) Arline Mc. Donald, Ph. D.

La formation du gel • Dans le tube gastro-intestinale: – Sommet entre 3 et 12 h après ingestion et diminue après 18 h d’exposition dans le petit intestin selon le type de fibres solubles

Viscosité (unité de centipoise c. P)

Même tableau sans le psyllium

Nécessité du mélange adéquat des fibres avec les aliments Pour être efficaces, les fibres visqueuses doivent être mélangées aux glucides sous une forme hydratée afin de réduire le taux de diffusion des nutriments à partir de la lumière de l’intestin grêle Ex: guar ou psyllium saupoudré sec sur les aliments ou consommé avant la portion la plus importante de glucose d’un repas n’aurait pas d’effet sur la réponse glycémique

Sources de fibres solubles Céréales Psyllium Orge Avoine Légumineuses Certains fruits et légumes

Les céréales Le son de l’avoine, l’orge et du psyllium nous intéressent

Le psyllium • Il est connu sous les noms de « psyllium blond » , « psyllium noir » et « ispaghul » . La culture du psyllium est très répandue en Inde et au Pakistan. L’Inde fournit environ 85 % de tout le psyllium offert sur le marché mondial, et les États-Unis sont le plus grand importateur d’enveloppes de graines de psyllium.

Le psyllium • Les parties de la plante utilisées sont la graine et la cosse

Le psyllium – les sources 15 à 30 ml (10 à 20 g)/j au moment des repas 583 ml par jour en 2 ou 3 doses au moment des repas 270 à 540 ml au moment des repas Eau: 300 à 600 ml au moment des repas

Le psyllium • Dans les recettes de pain, de muffins, de biscuits • Dans les salades • Avec d’autres céréales • Dans les yogourts

L’avoine Avoine entière roulée Son d’avoine

L’avoine 1/3 tasse (30 g) procure 40 % de la quantité quotidienne des fibres qui aident à réduire le cholestérol 1 sachet (33 g) procure 30 % de la quantité quotidienne des fibres qui aident à réduire le cholestérol 1 sachet (30 g) procure 40 % de la quantité quotidienne des fibres qui aident à réduire le cholestérol 1/3 tasse (30 g) procure 65 % de la quantité quotidienne des fibres qui aident à réduire le cholestérol

Le son d’avoine • Dans les recettes de pain de viande, dans les boulettes à ragout, dans la chapelure, dans les boulettes de steak haché, dans la sauce à spaghetti, dans les muffins, les galettes, etc

Comparaison Psyllium Cette quantité de psyllium apporte autant de fibres solubles que cette quantité de son d’avoine Son d’avoine

L’orge • Orge mondé L'orge simplement débarrassé de son enveloppe extérieure se nomme orge mondé; c'est le plus nourrissant car il a perdu très peu d'éléments nutritifs. • Orge perlé L'orge perlé a subi six abrasions; il a perdu son germe ainsi qu'une certaine quantité de vitamines, de sels minéraux, de fibres, de gras et de protéines; c'est l'équivalent du riz blanc.

L’orge • Ajouté aux soupes • Cuisiné comme du riz • Comme ingrédients de base dans certaines recettes

Les légumineuses • À la fois riches en amidon résistant et en fibres solubles

Les légumineuses Dans les recettes végétariennes, mais aussi dans les sauces à spaghetti, dans les salades, dans les soupes, dans les pâtés chinois, etc.

Les fruits et légumes Fruits: meilleures sources Pommes Oranges Pamplemousses Mangues Bananes Fraises Poires Pêches Légumes: meilleures sources Asperges Haricots Pois verts Pommes de terre Choux de Bruxelles Carottes Épinards Aubergines Tomates

Lentement mais sûrement Afin de prévenir la flatulence, il est nécessaire d’augmenter la consommation de fibres de façon graduelle et de boire suffisamment d’eau – 6 à 8 verres d’eau par jour. Un excès de fibre soudain provoque des malaises abdominaux, de la flatulence et de la diarrhée

Études significatives n. DCCT et UKPDS études significatives ayant dicté les normes de traitement du diabète de type 1 et de type 2 n. L’étude DIGAMI et l’étude de Louvain et le traitement des personnes diabétiques aux soins intensifs

Études significatives en diabète • DCCT Diabetes control and complications Trial (1993) • UKPDS United Kingdom prospective diabetes Study (1977 -1997)

DCCT • • Étude de 1983 à 1993 Diabétiques de type 1 1441 sujets de 13 à 39 ans Équilibre strict du diabète par multi-injections prévenait l’apparition de la microangiopathie rétinienne, rénale et de la neuropathie

DCCT • Groupe de Recherche sur le Contrôle et les Complications du Diabète • Une baisse de 10% de l’A 1 c (par exemple de 8, 0 à 7, 2 %) a été associée à une baisse de 40 à 50 % du risque d’évolution de la rétinopathie • Une baisse de plus de 30 % de la néphropathie • Une baisse de 69% de neuropathie • L’étude a démontré de façon décisive que le traitement intensif (régime basal-prandial) du diabète de type 1 retarde de façon significative la survenue des complications microvasculaires et en ralentit l’évolution

UKPDS • Étude Prospectives sur le Diabète dans le Royaume Uni • D’une durée de 20 ans • Diabétiques de type 2 (4000 sujets) • Traitement intensif permet une réduction de 0. 9 l’A 1 C • Diminution de 25% microangiopathie • Prise en charge du diabète incluant: HTA, DLP et réduction du surpoids, arrêt tabagique

Diagnostic de diabète • Glycémies à jeun ≥ 7, 0 mmol/L À jeun = aucun apport alimentaire depuis 8 heures ou • Glycémie aléatoire ≥ 11, 1 mmol/L + symptômes de diabète Aléatoire = à tout moment de la journée sans égard au moment du dernier repas avec symptômes classiques de diabète = polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée ou • Glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11, 1 mmol/L ou – A 1 C ≥ 6. 5% chez les adultes en absence de facteurs affectant l’A 1 C (pas pour le diabète de type 1) • Un autre test de laboratoire doit être fait dans tous les cas d’absence de signes d’hyperglycémies • En présence d’hyperglycémie accompagnée d’une décompensation métabolique aiguë ou lorsqu’on considère la possibilité d’un diabète de type 1 chez une personne jeune ou une personne âgée mince, il ne faut pas procéder au test de confirmation, mais plutôt amorcer le traitement immédiatement afin de prévenir une détérioration rapide

Glycémie servant au diagnostic d’AGJ, d’IG et de diabète (valeurs inchangées) Glycémie à jeun (mmol/L) 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose (mmol/L) AGJ 6, 1 à 6, 9 S/O AGJ(isolée) 6, 1 à 6, 9 et < 7, 8 IG (isolée) < 6, 1 et 7, 8 à 11, 0 AGJ et IG 6, 1 à 6, 9 et 7, 8 à 11, 0 ≥ 7, 0 ou ≥ 11, 1 diabète AGJ: anomalie de la glycémie de jeune marginale IG: intolérance au glucose A 1 C 6. 0%– 6. 4%

Conseils nutritionnels AGJ • Les personnes atteintes devraient être encouragées à suivre le Guide alimentaire canadien • Viser la régularité de l’apport glucidique ainsi que de l’heure et de l’espacement des repas • Favoriser une perte pondérale chez les clients en surpoids/obésité • Le but est de prévenir le diabète le plus possible • Faire des tests vs collation de soirée: voir glycémie à jeun avec et sans collation

Protocole de collation de soirée Glycémies mmol/Litre Types de collation Exemples de collation En bas de 7 Protéine + féculent ou Protéine + fruit Lait + céréales Toast au beurre d’arachide Yogourt + fruit Fromage + fruit Entre 7 et 10 Protéine Lait Yogourt Fromage Noix En haut de 10 Aucune ---

Classification du diabète Deux types de diabète Le traitement varie selon la cause • Diabète de type 1 (10%) • Diabète de type 2 (90%) • Diabète gestationnel • Autres types de diabète Par exemple Diabète stéroïdien Diabète secondaire à pancréatite Diabète de type MODY Diabète de type LADA

Diabète de type 1: rappel • Résulte surtout de la destruction des cellules bêta des ilots de Langerhans du pancréas et prédispose à l’acidocétose • Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bêta est inconnue

Diabète de type 2: rappel • Peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance

Diabète gestationnel: rappel • Intolérance au glucose qui se manifeste pour la première fois ou que l’on dépiste pendant la grossesse

Autres types spécifiques de diabète • Incluant une grande variété de conditions relativement peu communes de troubles génétiques spécifiques primaires de diabète ou de diabète associé avec d’autres maladies ou usage de médicaments

Autres types particuliers • Défaut génétique de la fonction des cellules bêta • Défaut génétique de l’action de l’insuline • Affections du pancréas • Endocrinopathies • Infections • Formes rares de diabète d’origine immunitaire • Origine médicamenteuse ou chimique • Autres syndromes génétiques parfois associés au diabète

Affections du pancréas • • Fibrose kystique Pancréatite fibrocalculeuse Hémochromatose Néoplasie Pancréatite Traumatisme/pancréatectomie Autres

Endocrinopathies • • Acromégalie Aldostéronome Syndrome de Cushing Glucagonome Hyperthyroïdie Phéochromocytome Somatostatinome Autres

Infections • Rubéole congénitale • Cytomégalovirus • Autres

Formes rares de diabète d’origine immunitaire • Anticorps anti-récepteurs à l’insuline • Syndrome dit de « l’homme raide » • Autres

Origine médicamenteuse ou chimique • • • Antipsychotiques atypiques Agonistes bêta-adrénergiques Diazoxide Glucocorticoïdes Interferon alfa Acide nicotinique Pentamidine Phénytoïne Inhibiteur de protéase Diuritiques thiazidiques Autres

Autres syndromes génétiques parfois associés au diabète • • • Syndrome de Down Ataxie de Friedreich Chorée de Huntington Syndrome de Klinefelter Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl Dystrophie myotonique Porphyrie Syndrome de Prader-Willi Syndrome de Turner Syndrome de Wolfram Autres

MODY Maturity Onset Diabetes of the Young Le diabète d’adultes chez les jeunes

MODY • 2 à 5 % des diabétiques de type 2 • Diabète d’apparition précoce avant l’âge de 25 ans • Non insulinodépendant durant les premières années • Transmission autosomique dominante • Atteint la moitié des sujets de chaque génération d’une famille dans les deux sexes

À retenir: MODY (hyperglycémies) = MUTATION GÉNÉTIQUE

Au moins 5 types de mutation • Manifestations différentes en fonction du gène atteint MODY Facteurs de transcription MODY- 2 Glucokinase 50% MODY 1 HNF 4 -ɑ MODY 3 HNF 1 -ɑ MODY 4 Insulin promotor factor-1 MODY 5 HNF 1 -ß MODY X

MODY 2 vs Diabètes MODY -2 Diabète type 1 Diabète type 2 Découvert en 1975 2000 avant Jésus. Christ Augmente en flèche depuis 30 ans < 5% des diabétiques 5 -10% des diabétiques 90 -95% des diabétiques Hérédité (autosomique dominant) Désordre auto-immun Mélange de génétique et environnement

MODY 2 vs Diabètes MODY 2 Diabète type 1 Diabète type 2 Non-obèses Surpoids / obésité Problème dans la sécrétion d’insuline à jeun Peu ou pas d’insuline sécrétée Résistance à l’insuline

Le mécanisme du MODY 2 • Affecte l’enzyme glucokinase des cellules bêta du pancréas

Mécanisme du pancréas • Les cellules bêta du pancréas manque d’énergie pour fonctionner • Diminution de la sensibilité au glucose • Diminution de sécrétion d’insuline

Caractéristiques (1) déficience en glucokinase • Hyperglycémie à jeun modérée (5, 5 à 7, 5 mmol/litre) et très stable dans le temps • Pas de valeur anormale avec le test de tolérance au glucose

Caractéristiques (2) défaut de sécrétion de l’insuline Sécrétion d’insuline: • Entre 5 et 9 mmol/litre, MODY 2 sécrète 61% moins d’insuline que les gens normaux

Caractérisques (3) Anomalies métaboliques in utero • Anomalies métaboliques présentes dès la naissance et même in utero • Le poids à la naissance est diminué par rapport à celui des nouveau-nés non porteurs de la mutation • Cela suggère une réduction de l’insulinosécrétion et donc de la croissance in utero

Caractéristiques (4) Peu de complications • En bas de 5% de rétinopathie, néphropathie ou neuropathie périphérique • Angiopathie peu fréquente • Risque vasculaire rare • Profil lipidique normal

Prévalence sous estimée? • Données actuelles sous-estimées: 2 à 5% = échec de la reconnaissance! 1 - Inconnue des praticiens et souvent traitée comme DB 1 ou 2 2 - Asymptomatique

Asymptomatique • Symptômes de l’hyperglycémie se manifestent à > 13 mmol/litre Diagnostic: • Dans les faits, l’absence de symptômes est la cause d’un diagnostic tardif

Thérapie MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 Db 2 Mutation HNF-4 Glucokinase HNF-1ɑ Insulin promotor factor-1 HNF-1ß - IMC 22 23 23 - - 28 Diète 12% 78% 25 -35% 25% 31% 18% Hypoglycémiant oraux 50% 20 -45% 50% 8% 39% insuline 35% 2% 15 -40% 12 -27% 54% 43%

Thérapie nutritionnelle • De seuls changements dans l’alimentation sont nécessaires pour traiter MODY 2 • La diète adéquate: – Glucides complexes – Riche en fibres incluant des produits à grains entiers, des fruits et des légumes – Modérée en protéines – Faible en lipides totaux et restreinte en lipides saturés et trans

Reconnaître pour mieux agir • Glycémie à jeun en haut de 5, 5 • Hyperglycémie provoquée avec < 3, 0 mmol/litre d’augmentation Test génétique $$$

Conclusion MODY • Des programmes éducationnels doivent être instaurés ainsi que des critères de diagnostic spécifique doivent être établis • Une histoire de la famille détaillée doit faire partie de l’évaluation • Le MODY est une forme de diabète où les tests de génétique doivent être considérés • Amélioration de la prise en charge via thérapie nutritionnelle

LADA Latent Auto-immune Diabetes in Adults Le diabète de jeunes chez les adultes

Diabète de type LADA • Apparaît chez 10% des personnes atteintes de diabète • Initialement non insulinodépendant • Se définit par la présence d’anticorps spécifiques du diabète de type 1 • Possède des caractéristiques métaboliques du diabète de type 2 • C’est-à-dire l’insulinorésistance avec un déficit de la sécrétion d’insuline • Touche 5 à 10 % des diabétiques de type 2 • Évolue vers l’insulinodépendance dans les 6 ans

LADA Présence d’auto-anticorps • Les anticorps circulants dirigés contre leurs propres îlots de Langerhans (producteurs d'insuline) peuvent être détectés (les mêmes auto-anticorps que chez les personnes atteintes de diabète de type 1) • Anti-GAD = anti-glutamate décarboxylase • Les personnes atteintes de diabète de type 2 initialement non insulinodépendant accompagné d'auto-anticorps associés au diabète sont définies comme étant atteintes de LADA et sont reconnues comme étant à haut risque d'évoluer vers l'insulinodépendance

LADA • Les personnes atteintes de LADA peuvent également avoir d'autres auto-anticorps associés au diabète, y compris des autoanticorps dirigés contre les îlots de Langerhans et les dénommés auto-anticorps anti-IA-2 • Les personnes ayant des auto-anticorps anti. GAD et anti-IA-2 évoluent plus rapidement vers l'insulinodépendance que ceux ayant uniquement des auto-anticorps anti-GAD

LADA • La thérapie nutritionnelle aide à améliorer le contrôle glycémique… • Les sulfonylurées n'empêchent pas l'évolution vers l'insulinodépendance des personnes atteintes de LADA • La meilleure thérapie reste l’insuline à multiple doses

Fin de la deuxième présentation Réponse aux questions Pour alléger le texte, les références seront fournies sur demande Merci spécial à Chantal Martineau, nutritionniste IUCPQ et Hélène Gagné, infirmière IUCPQ