MARMARA NVERSTES PENDK ETM ARATIRMA HASTANES MM PERFYONST

MARMARA ÜNİVERSİTESİ PENDİK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ MM PERFÜYONİST HİLAL CAN

Kalp cerrahisinin başarısı kalbi ne kadar iyi koruduğunla ilgilidir.

�VF (fibrilasyon) �Aralıklı cross klemp �Sistemik hipotermi <24 ile fibrilatuar kardiyak arrest �Kan Kardiyoplejisi (tepid kardiyopleji) (Soğuk Kan Kardiyoplejisi, Sıcak Kan Kardiyoplejisi) (Antegrat-Retrograd) �St. Thomas (Kristalloidler) �Bretschneider HTK �Del Nido

KARDIYOPLEJI SOLÜSYONLARININ GEREKLILIĞINDEN ÇOK, IÇERIĞI TARTIŞILMAYA BAŞLANMIŞ OLUP BU TARTIŞMALAR HALEN GÜNCELLIĞINI KORUMAKTADIR.

Topikal Hipotermi �Frenik sinir hasarı �Epikardiyal nekroz �Diffüz olmayan ısı dağılımı

Oksijen Tüketimi � Hipotermi : Isıyı 10℃ düşürmek O 2 tüketimini %40 -50 azaltır. � Elektriksel – fibrilasyon � Kimyasal Depolarizasyon: K+ ekle. Kan Del. Nido, St tohamas, Bucberg, Plegisol Polarizasyon: ECM’den Na+ çıkar. Bretschneider, HTK, Custodiol Hiperpolarizasyon: ECM ‘den K+ kanal açıcı ekleyerek ECM’de K+ arttırır. Hipotermi (6 -22 ℃) ile destekle. Adenosin, Adenocaine, Pinacidil

�Miyositlerdeki S. R, kardiak siklus sırasında Ca++ absorbe edip salan bir sünger gibi davranır. �Hiperkalsemik sistolik arrest ‘’stone heart’’ olarak da bilinir ve geri dönüşü yoktur. I/R hasarına daha duyarlı Intraselüler Ca++ yükünü kaldıramıyor.

Strateji �Multidoz: St. Thomas, Adenocaine, Plegisol, Buckberg 20 -30 dakikada bir ek doz �Tek doz: Del Nido, Custodiol, Bretshneider Doz 90 -120 dk

Del Nido �Kardiyoplejik arrest esnasında spontan aktiviteyi engeller ve kardiyomiyositlerde daha düşük intraselüler Ca++ seviyeleri

Del Nido-Kristalloid kısım Plazma-Iyte. A solüsyonu: her 100 ml’de Na. Cl : 526 Na Glukonat: 502 mg Na Asetat Trihidrat: 368 mg KCl: 37 mg Mg. Cl: 30 mg p. H: 7. 4(6. 5 -8) Kristalloid kısmında Ca+ yok Lidokain-Magnezyum içeren depolarizasyon hiperkalemik solüsyon 6 ℃ 20 cc/kg. Hipertrofiye kalpler için biraz daha fazla gerekebilir. Potansiyel ek doz 90. dk (10 cc/kg) Kristalloid/Kan(4: 1)

Del Nido-Kristalloid kısım �Mannitol: Hiperosmatik mannitol serbest oksijen radikalleri temizler ve myokardiyal hücre ödemini azaltır. �Magnezyum: Doğal Ca++ kanal blokeri. Ca++ kontraktil protein ınteraksiyonunu yarışmalı olarak inhibe ederek kontraktil aktivasyonunu engeller. �Na. HCO 3 : Anaerobik glikoliz ve ATP üretimi fazla H+ iyonu birikimi ile inhibe olur. İntraselüler p. H yı korur ve fazla H+ iyonlarını temizleyerek tamponize eder. Kan kısım yüksek doz karbonik anhidraz içerir. Bu enzim H+ iyonlarının Na. HCO 3 ile temizlenmesini aktive ederek CO 2 ve su oluşturur. ÇOK ÖNEMLİ!!!

Del Nido-Modifiye Depolarizasyon �Lidokain: Na+ kanal blokeri ve antiaritmik. Na+ kanal blokajı myositin refraktör periyodunu arttırır. Hücre membranını bir miktar polarize ederek ve hücre içi Na+ ve Ca++ birikimini engelleyerek hiperkalemik depolarize arrestin negatif etkileri ile mücadele eder. (Na+ kanal blokajı Na+ /Ca++ değişimini engeller!!)

Kan…(Bir kısım) �Tampon (Karbonik anhidraz) �Glukoz �Kalsiyum paradoksunu korur. (Ca++ tükenmiş hücreler miyokardiyal hücreler içine ciddi hasara sebep olan aşırı Ca++ girişine neden olurlar. )

Histidin Triptofan α-Ketagluterat solüsyonu/Custodiol �Prensip �Hücre dışı Ca ve Na düşürerek organ fonksiyonunu inaktive eder. �Polarize arrest sağlar. �Hiponatremi Na kanal fonksiyonu membran potansiyeli istrahat potansiyeli seviyesinde tutar. �Hipokalsemi azalmış kasılım gücü diastolik arrest �Düşük iyon hareketi arrest sırasında enerji kullanımı ~0

HTK � 90 -120 arası koruma sağlar. �Verilen miktar ve basınç önemli. �Veriliş süresi en az 5’ olmalı �Hot Shut muhakkak verilmeli � 1 ampul Na. CO 3 ilave edilmeli � 30 kg 20 ml/kg uygulanır. İlk 2 dak. basınç 100 mmhg 2 -6 dak. idame 50 mmhg 10 -30 kg ----30 ml/kk uygulanır. 10 kg 40 ml/kg uygulanır.

Bretschneider �Tek doz antegrad soğuk Bretshneider miyocardı tekrarlayan antegrad soğuk kan kardiyopleji kadar iyi korudu. �KPB sırasında HTK solüsyonu, hiponatremi ile kombine şekilde Na+ konsantrasyonlarında fluktosyonlara yol açmıştır. Bu bulgu postop, nöbet geçirme insidansını arttırmıştır. �Bretschneider, kalbi kan kardiyoplejisi kadar iyi korudu

Del Nido-Custodiol �Custodiol intraoperatif Na+ düzeylerinde ciddi düşüş �Bybass devresine giren yüksek hacim (kristalloid)

Kan Kardiyoplejisi �Oksijen sunumu �Hemodilüsyonu engeller �Buffer özelliği �Osmatik özellik �Fizyolojik PH �Endojen antioksidanlar �Basit ve ucuz

KAN �Elektif kardiyak cerrahi geçiren yüksek riskli (EF<%40) hastalarda kristalloid kardiyoplejiye kan eklenmesi miyokard korunmasını arttırır. �Kardiyopleji klinik sonucu etkilemez. �Kristalloid kardiyoplejiye göre Periop MI oranını azaltır. �Kan veya kristalloid kardiyopleji arasında üstünlük yoktur.

Marmara Üniversitesi Kardiyopulmoner By-Pass � 4/1 Kan-Kardiyosol (4 birim Kan-1 birim Kardiyosol) � 1000 cc Kardiyosol 30 m. Eg K 10 m. Eg Na. CO 3 �İlk doz CPG 150 cc/dk/m 2 dakika �İdame miyocard 18 ℃ olduğunda 150 cc/dk/m 2 1 dakika