MarieHlne BouinPineau Service de Mdecine Nuclaire et Biophysique

Marie-Hélène Bouin-Pineau Service de Médecine Nucléaire et Biophysique Centre Hospitalier de Poitiers

Pathologie thyroïdienne Anomalies Morphologiques • • Goitre avec nodule Thyroïdite Cancer thyroïdien Palpation Anomalies du Fonctionnement Hormonal Retentissement Clinique • • Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Dosages Biologiques

Anatomie et physiologie • La plus grosse des glandes endocrines : 30 g • Hormones thyroïdiennes : ØT 4 ou thyroxine ØT 3 ou tri-iodo-thyronine 1. Hormones thyroïdiennes riches en iode 2. Sécrétion hormonale sous le contrôle de la TSH hypophysaire

Hypophyse T 4 T 3 − TSH + Thyroide

Exploration biologique de la thyroïde (1) Etape N° 1 : dosage de la TSH Indicateur le plus précoce d’un dérèglement hormonal et donc d’une cause aux signes cliniques • TSH basse ou nulle = hyperthyroïdie (fonction +) • TSH haute = hypothyroïdie ( fonction - )

Exploration biologique de la thyroïde (2) Etape N° 2 : Dosage des hormones thyroïdiennes (T 4) Permet de chiffrer l’importance ou non de l’hypo- ou de l’hyperthyroïdie, Et donc de la gravité de l’atteinte

Exploration biologique de la thyroïde (3) Etape N° 3 • Approche de la cause du dysfonctionnement thyroïdien : Anticorps anti-thyroïdiens : - anticorps anti-thyroglobuline (AAT) - anticorps antithyroperoxydase (TPO) - anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAK) • Marqueurs tumoraux : • Calcitonine : marqueur diagnostique et spécifique du cancer médullaire de la thyroïde (à demander devant tout nodule) • Thyroglobuline : marqueur du suivi du cancer thyroïdien différencié opéré

Pathologie thyroïdienne Anomalies Morphologiques • • • Goitre multi-nodulaire Nodule Thyroïdite Cancer thyroïdien Palpation Anomalies du fonctionnement hormonal Retentissement clinique = dysthyroïdie • • Hypothyroïdie Hyperthyroïdie TSH + Echographie cervicale + FT 4, FT 3 + Cytoponction + Anticorps antithyroïdiens + Scintigraphie + Calcitonine

Devant toute anomalie de la taille ou de la forme de la thyroïde Palpation du cou Echographie cervicale +++++ - examen non invasif, « facile » - examen clé

L’échographie cervicale Critères à analyser • Taille, forme et siège du corps thyroïde • Aspect global du parenchyme thyroïdien : Recherche d’une pathologie auto-immune • Vascularisation globale à l’écho-doppler couleur : • Existence de NODULE et analyse de leurs critères en faveur de leur bénignité ou à l’inverse de leur malignité ++++++

Échogénicité normale Thyroïdite chronique auto-immune ou Maladie de Basedow

L’échographie cervicale critères à analyser en présence d’un nodule thyroïdien • But : appréhender sa nature bénigne ou maligne +++ – Siège et dimensions – Limites : infiltrant ou bien limité – Échogénicité ou nature : . liquidien pur : kyste. Tissulaire – Homogénéïté : homogène ou hétérogène – Macro ou microcalcifications ? – Degré de la vascularisation nodulaire • Les rapports de voisinage : compression ou non sur l’axe trachéal • Ganglion physiologique ou adénopathie suspecte ?

Nodule Thyroïdien

Degré d’échogénicité du nodule thyroïdien Nodule hypoéchogène Nodule isoéchogène Nodule hyperéchogène

Nodule infiltrant

Le ganglion cervical

La cytoponction thyroïdienne • But : Sélection des patients candidats à la chirurgie pour nodules > 1 cm repérés comme échographiquement suspects • Principe : – recueil de quelques gouttes de sang avec fine aiguille – frottis – recherche de cellules anormales • Avantages : – En ambulatoire – sans anesthésie – Écho-guidée • Contraintes : – Malade coopérant et non « stressé » – Arrêt des traitements par aspirine et anti-coagulants

La cytoponction thyroïdienne résultats • Résultats non contributifs : – 3 à 20 % selon expérience – À contrôler par une seconde ponction – Lésion maligne dans 10 % des cas • Résultats probablement bénins : – fiabilité de 97 % mais contrôle nécessaire – 3 % faux négatifs • Résultats suspects ou douteux : – 10 à 30 % des ponctions, (avec seulement 25 % de lésions malignes) – Lésion vésiculaire et forme folliculaire du carcinome papillaire – Lésion oncocytaire • Résultats malins :

La scintigraphie thyroïdienne Principe : – Injection intra-veineuse d’une dose « traceuse » d’un produit radioactif (le Technétium 99 m, émetteur γ pur) qui va se fixer sur la thyroïde : + Examen très peu irradiant + Aucune réaction allergique – Caméra classique équipée si possible d’un collimateur Pinhole – Imagerie 20 mn plus tard

La scintigraphie thyroidienne 1 seule indication formelle : l’hyperthyroïdie (= TSH basse) • Intérêt : examen FONCTIONNEL • But : Ø préciser le mécanisme de l’hyperthyroïdie ++++ ou CAUSE Ø Définir la prise en charge ultérieure : o Abstention o Traitement anti-inflammatoire o Traitement par antithyroïdiens de synthèse o Traitement chirurgical o Traitement par iode 131

Thyroïde normale Pyramide de Lalouette

Aspects scintigraphiques des hyperthyroïdies 1. Maladie de Basedow 3. Adénome toxique 2. Goitre multinodulaire toxique 4. Scintigraphie blanche : Hyperthyroïdie induite par Iode ou Thyroïdite subaiguë

Maladie de Basedow

Nodule unique toxique

Autre intérêt : les variantes anatomiques Goitre avec prolongement endothoracique Anomalies congénitales +++++ chez le NNé à recher en cas d’hypothyroïdie néonatale

Iode 131 • Propriétés : émetteur mixte Ø Emission ϒ détection = imagerie Ø Emission β destruction = Thérapie • Inconvénient : très irradiant • Intérêt : Thérapie métabolique Ø Traitement post-chirurgical des K thyroïdiens différenciés Ø Traitement de certaines hyperthyroidies