Mariana de Melo Gadelha Ala B Hospital Regional

Mariana de Melo Gadelha Ala B Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF) – www. paulomargotto. com. br 16 de fevereiro de 2009

Histologia e Fisiologia Óssea OSSO TRABECULAR PLACA DE CRESCIMENTO OSSO CORTICAL DIÁFISE METÁFIS E EPÍFIS

Metabolismo do Cálcio/Fósforo � Objetivo Principal do Organismo: Manutenção dos níveis SÉRICOS de Ca++ e Pi dentro de níveis restritos Vitamina D PT H

� Pele: Pró vitamina D 3⇛ (luz solar)⇛ ⇛Pré vitamina D 3⇛ (fígado 25 hidroxilase)⇛ 25 OHvitamina D 3 (calcidiol)⇛ (rim 1 hidroxilase) ⇛ 1, 25(OH)2 Vitamina D 3 (calcitriol)

absorção de Cálcio no duodeno e Fósforo no jejuno/íleo Reabsorção de Cálcio e Fósforo Reabsorção de Cálcio em túbulo distal e de fósforo em túbulo proximal

Alimentos Ricos em Vitamina D Necessidades diárias= 400 UI/ dia Leite Humano= 15 a 80 UI/ L (Recomendável a suplementação de Vitamina D no primeiro ano de vida)

� Principal regulador da do PTH= próprio íon Ca secreção � Ca++ sérico ativa receptor-sensor do Ca++ reduz síntese de PTH � Ca++ sérico dessensibiliza receptorsensor do Ca++ aumenta síntese de PTH �O vitamina D a secreção do PTH

Aumento da reabsorção de Ca++ e Pi (ação conjunta com a vitamina D) Aumento da reabsorção de Ca++ e redução da reabsorção de Pi Aumento da atividade da 1 hidroxilase no rim Fosfato aumenta PTH por ação direta (na paratireóide) e indireta (pela redução da calcemia

� Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal; � Glicocorticóides – diminui absorção intestinal; � Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea; � Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

� Sinais e sintomas: anorexia, polidipsia, poliúria, constipação, irritabilidade, fadiga, déficit ponderal, náuseas, cefaléia e alterações do humor e do comportamento. � Litíase renal, nefrocalcinose e calcificações na pele, artérias, subcutâneo, cérebro, miocárdio, mucosa gástrica, cristalino e conjuntivas. � Aumento da contratilidade da musculatura lisa= HAS

Etiologias da Hipercalcemia � Hipervitaminose D Suplementação excessiva ou doses terapêuticas excessivas (raquitismo, IRC, etc. . . ) � Obs. : excesso de luz solar não leva à hipervitaminose D (a vitamina D 3 é transformada em compostos inertes – lumisterol e taquisterol)

Etiologias da Hipercalcemia � Hiperparatireoidismo Primário = causas esporádicas= adenoma/ carcinoma paratireóide causas genéticas (familiares)= mutações inativadoras do receptor-sensor do Ca++ // NEM I e IIA Secundário e Terciário =Raquitismo, IRC, etc. . . � PTHr. P =Doenças malignas (leucemias, tu renais, feocromocitoma, etc. . . ) � Outras =tireotoxicose, insuficiência adrenal, doenças granulomatosas, etc. . .

Tratamento da Hipercalcemia � Hidratação Venosa; � Tempo de depuração da Viatmina D= calcidiol (semanas/ meses) // calcitriol (horas a dias) � Intervenção Medicamentosa;

Tratamento da Hipercalcemia � Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal; � Glicocorticóides – diminui absorção intestinal; � Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea; � Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

Hipocalcemia- Sinais e Sintomas Hipocalcemia aguda: aumento da excitabilidade neuromuscular � Adormecimento perioral e parestesias de extremidades; � Sinais de Trousseau e Chvostek; � Tetania e Laringoespasmo; � Crises convulsivas; � Alterações Cardiovasculares: hipotensão, bradicardia, arritmias, redução da contratilidade miocárdica. � Alterações Comportamentais: irritabilidade, depressão e ansiedade. �

Sinal de Chvostek Sinal de Trousseau

� CRÔNICA- catarata, edema de papila, pele ressecada, queda de cabelo e unhas quebradiças, alterações dentárias. � RNs/ lactentes- cianose, tremores, vômitos, sucção débil, irritabilidade, taquicardia, hipertonia e crises convulsivas.

Etiologias da Hipocalcemia � HIPOPARATIREOIDISMO: � Defeito do desenvolvimento da paratireóide (ex. : Sd Di George), mitocondriopatias (Sd Kearns-Sayre); � Destruição das paratireóides (doença autoimune, ablação cirúrgica, infiltração, etc. . . ) � Mutações ativadoras do receptor-sensor do Ca++ ; � Resistência ao PTH (pseudohipoparatireoidismo)

Outras Causas de Hipocalcemia � Pancreatite; � Distúrbios do magnésio; � Infecções Graves (bacilos Gram- e Sd Choque Tóxico); � Drogas; � Hiperfosfatemia; � Hipocalcemia Factícia (hipoalbuminemia): 0, 8 mg/dl Ca++ 1 g/dl (albumina).

Tratamento da Hipocalcemia � Gluconato de Ca++ 10% em “bolus” 1 a 2 ml/Kg (monitorização cardíaca); � Se hipomagnesemia= 50 mg/kg a cada 6 h IM sulfato de Mg 50%; � HIPOPARATIREOIDISMO- Cálcio Oral (1 a 3 g/ dia) + Calcitriol (25 a 50 ng/dia)

Raquitismo e Osteomalácia � Doença óssea ( mineralização); � Raquitismo= diminuição da mineralização da placa epifisária; � Osteomalácia= Redução da mineralização do osso trabecular e cortical. (geralmente associados)

Etiologia do Raquitismo � Situações que levam ao comprometimento das concentrações séricas de Ca++ e Pi; � Doenças � Defeitos genéticas envolvendo a Vitamina D; primários da mineralização

Raquitismo Relacionado à Vitamina D (Carencial) � Exposição solar deficiente; � Ingestão insuficiente de Vitamina D; � Síndrome de Má-absorção; � Uso crônico de glicocorticóides, anticonvulsivantes, diuréticos, etc. . . � Mediadores inflamatórios (ex. : interleucina 6); � Alteração do metabolismo da Vitamina D (insuficiência hepática e/ou renal).

Raquitismo Relacionado à Vitamina D � Causas Genéticas Calcidiol (25 Vit. D) 1 hidroxilase Calcitriol(1, 25 Vit. D) Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo I (mutação no gene da 1 hidroxilase) Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo II (raquitismo resistente)= mutação no gene do receptor da vitamina D.

Deformidades Ósseas Alargamento Epifisário Geno Varo Rosário Raquítico Outros: proeminência frontal, craniotabes, fraqueza muscular, déficit pôndero-estatural, alopécia, alterações relacionadas à hipocalcemia

� Reposição de Cálcio e Vitamina D (calcidiol) nas formas carenciais; � Reposição de Cálcio e Vitamina D na forma ativa (calcitriol ) nas formas genéticas.

Raquitismo Relacionado ao Fósforo � Fósforo= componente fundamental dos cristais de hidroxiapatita; � Redução dos níveis séricos de fósforo podem causar raquitismo; � Aumento da fosfatúria (Sd Fanconi, tubulopatias, etc. . . ); � Sd má-absorção; � Medicamentos (anti-ácidos- hidróxido de alumínio) e corticóides; � Causas Genéticas.

Raquitismo Hipofosfatêmico Ligado ao X � Causa genética de raquitismo mais comum (1: 20 000) Reabsorve Fósforo NPT 2 (cotransportador Na+ e Pi FOSFATONINA (inativa NPT 2) FOS FAT Túbulo renal proximal ÚR IA Proteína inativadora da fosfatonina (PHEX)

Raquitismo Hipofosfatêmico � Quadro clínico: alterações ósseas típicas do raquitismo + comprometimento do crescimento. � Ausência de sintomas de hipocalcemia!!! (força muscular presevada, DNPM normal) � Tratamento= Reposição de fósforo e de calcitriol em doses supra-fisiológicas

� Hipofosfatasia (defeito genético levando à redução da atividade da fosfatase alcalina em ossos, fígado e rins); � Intoxicação por substâncias que interferem na formação de hidroxiapatita (chumbo, alumínio, fluoretos, etidronatos, etc. . . )