Maria Teresa Gaetti Il ruolo delle vitamine D

Maria Teresa Gaetti Il ruolo delle vitamine D 3 K 1 B 6 nell’età infantile

Vitamina D La vitamina D è una vitamina liposolubile scarsamente distribuita nei cibi La principale fonte per l’uomo è la vitamina D 3 (Colecalciferolo) che si produce per irradiazione da parte dei raggi ultravioletti del 7 -Deidrocolesterolo contenuto nella pelle e si accumula nel fegato

Vitamina D In natura oltre alla vitamina D 3 esiste la vitamina D 2 o Calciferolo che si forma nelle piante in seguito all’ irradiazione da parte dei raggi solari La vitamina D 3 si trova anche nel fegato di merluzzo e nell’olio di pesce

Vitamina D La vitamina D ingerita viene assorbita nell’intestino con i grassi e accumulata nel fegato, nel rene, nelle ossa e nella stessa mucosa intestinale E’ un fattore essenziale per il normale metabolismo del Calcio e del Fosforo e quindi dello scheletro, che nell’ organismo è il tessuto principalmente interessato nel ricambio di questi minerali Agisce dopo essere stata trasformata nel fegato in molecole attive (idrossi-derivati) ad opera di enzimi idrossilanti. Il 25 -Idrossi-colecalciferolo (25 -OHD) è l’ idrossi-derivato maggiormente prodotto

Funzioni della Vitamina D A livello intestinale attiva l’assorbimento del Calcio e aumenta l’assorbimento del Fosforo A livello renale attiva il riassorbimento tubulare del Fosforo, degli Aminoacidi e degli Zuccheri A livello osseo attiva la deposizione dei Sali di Calcio e Fosforo, favorendo la mineralizzazione dello scheletro; parallelamente controlla il riassorbimento del Calcio già depositato Controlla il metabolismo dei Citrati

Carenza della Vitamina D La carenza di Vitamina D colpisce prevalentemente lo scheletro e si manifesta con sintomi caratteristici dovuti alla mancata deposizione dei Sali di Calcio e di Fosforo nel tessuto osseo Nell’ adulto si ha l’ Osteomalacia (rammollimento e deformazione delle ossa) Nel bambino si ha il Rachitismo

Rachitismo Carenziale n n Malattia dello scheletro nel periodo di più rapido accrescimento La causa è la carenza di vitamina D n Da insufficiente assunzione alimentare n Da insufficiente esposizione solare Ne consegue difetto di assorbimento intestinale di Calcio e quindi diminuzione del Calcio e del Fosforo extracellulare indispensabile per la mineralizzazione Eccesso di tessuto osteoide non mineralizzato 8

Fattori predisponenti n n n n Melanodermia cutanea Stagione Peso alla nascita Malattie gastrointestinali Velocità di crescita ossea Allattamento al seno esclusivo Scarsa esposizione al sole 9

Fattori che modificano l’efficacia della esposizione solare nella produzione di Vitamina D n n Latitudine e stagione Esposizione al sole n n n Durata Atmosfera - inquinamento Indoor living Esposizione della pelle Colore della pelle 10

Rachitismo – Quadri clinici n Arti n n Tumefazione o collaretto epifisario (polsi, ginocchia, malleoli): da ipertrofia della zona di maturazione e accumulo di tessuto osteoide nelle cartilagini di coniugazione Deformità arti inferiori (genu varum o valgum) Fratture spontanee: in genere indolori e senza spostamento Cranio n n Craniomalacia Ritardo di chiusura della fontanella Bozze frontali (e parietali) sporgenti Deformazioni del cranio (caput quadratum o natiforme), asimmetrie 11

Rachitismo – Quadri clinici n Torace n n n Rachide n n n Rosario rachitico Deformazioni toraciche (torace carenato, solco di Harrison) Cifosi, scoliosi Inversione della lordosi cervico-dorsale o lombare Bacino n n Coxa vara o valga Alterazioni dei diametri 12

Rachitismo – Quadri clinici n Alterazioni dentarie n n n Deficit muscolo-legamentoso n n n Ritardo della dentizione Alterato ordine di comparsa dei denti Difetto dello smalto Carie precoci Ipotonia Ritardo acquisizioni motorie Grosso addome Insufficienza respiratoria Generali n Deficit di accrescimento staturo ponderale 13

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Holick, M. F. J. Clin. Invest. 2006; 116: 2062 -2072 15

Malak, F, 3 aa 16

Varismo di ndd 17

Terapia del Rachitismo carenziale n 2000 UI/die (50 µg) fino a 5000 UI/die (250 µg) os di Vit D per 4 -6 settimane seguite da dosi di mantenimento a livello di profilassi giornaliera (400 UI/die) oppure dose urto unica 200 -600. 000 UI (5 -15 mg) n Calcio: almeno 500 mg di Ca/die os n n n L’apporto di Ca è indispensabile in corso di ipocalcemia (Ca<2 mmol/l): Ca ev in perfusione continua: 50 mg/kg/die di Ca elementare fino a calcemia > 2 mmol/l poi Ca os 500 -1000 mg/die di Ca elementare 18

Livelli di assunzione raccomandati di Vitamina D Italiani (SINU-96) e Statunitensi (FDA-89) n in µg Bambini n Maschi n Femmine età aa 0, 5 -1 1 -3 4 -6 7 -10 11 -14 15 -18 I 10 -25 10 0 -10 0 -15 USA 10 10 10 µg Vitamina D = 400 UI 19

Profilassi del rachitismo n Buona esposizione del lattante alla luce solare n n n La vitamina D sintetizzata nella cute è lentamente captata dal fegato e lentamente metabolizzata in 25 -OHD con tassi di 25 OHD più costanti La vitamina D di origine dietetica, dopo l’assorbimento, è subito captata dal fegato e rapidamente convertita in 25 -OHD con rapida caduta dei suoi livelli Supplementazione n n 400 UI/die os (10 µg) di vitamina D fino a 18 -24 mesi 1500 UI/die os nei soggeti poco esposti alla luce 2500 UI/die os nei soggetti con cute iperpigmentata 800 -1500 IU/die os per tutto il primo anno di vita nel pretermine 20

Profilassi del rachitismo n n Prevenzione fin dalla nascita sia nei soggetti allattati artificialmente che in quelli allattati al seno Il latte materno ha uno scarso contenuto in vitamina D (15 -40 UI/l), quindi molto basso rispetto alla razione raccomandata 21

Vitamina D Contenuto nel latte n Latte materno n Latte Vaccino n Formula adattata n Formula pretermine 15 -50 IU/l 15 -40 IU/l 324 -600 IU/l 426 -1200 IU/l Fabbisogno raccomandato n Neonato a termine 400 IU/die n Pretermine 800 -1200 IU/die 22

Profilassi con vitamina D nel bambino e adolescente ? n n NO se la dieta è varia e vi è una corretta esposizione solare SI se la dieta è selettiva (vegetariana, dimagrante) se il livello socio-economico è basso se vi sono malattie croniche o infiammatorie intestinali se vi sono stili di vita che espongono al rischio di carenza 23

Vitamina K Le vitamine K sono liposolubili e vengono suddivise in tre gruppi: § Vitamina K 1 o Fillochinone § Vitamina K 2 o Menachinone, Menachinone di origine batterica § Vitamina K 3 o Menadione, Menadione liposolubile, di origine sintetica ed il suo derivato Biosolfitico idrosolubile 24

Vitamina K La vitamina K viene assorbita in tratti differenti dell’intestino Il suo corretto assorbimento dipende dalla normalità delle funzioni biliare e pancreatica e viene favorito dalla presenza di grassi Dall’intestino la vitamina K viene inserita nei chilomicroni e poi ceduta ai tessuti E’ prevalentemente accumulata nel fegato dove esercita la sua funzione 25

Vitamina K La vitamina K viene immagazzinata assai poco nell’organismo ed è eliminata presto attraverso le urine. E’ quindi necessario un continuo apporto ottenuto dalla dieta e dai batteri sintetizzatori che si trovano fisiologicamente nell’intestino umano (flora intestinale) 26

Funzioni della Vitamina K La vitamina K agisce come coenzima di una carbossilasi che determina carbossilazione di residui di acido glutammico per formare l’aminoacido Acido γ-carbossiglutammato (GLA) Ciò fa sì che possano venir rese attive alcune proteine che si legano al Calcio, quali: Øla Protrombina ed i fattori VII IX X della coagulazione ØLe Proteine C M S Z plasmatiche Øl’ Osteocalcina (BGA) e la proteina GLA della matrice (MGA) a livello dell’osso 27

Fonti alimentari della Vitamina K La vitamina K si trova sia negli alimenti vegetali che in quelli animali ed in più viene sintetizzata dai batteri intestinali Tra i vegetali i più ricchi sono quelli a foglia verde Contengono vitamina K anche la soia, i piselli, i ceci, il the verde, le uova, il fegato di maiale e di manzo, I latticini, la carne, la frutta ed i cereali ne contengono una quantità inferiore 28

Carenza di Vitamina K In virtù della sua funzione anti-emorragica, rivestendo un ruolo nel processo della coagulazione del sangue, la carenza di Vitamina K determina un allungamento del tempo di coagulazione conseguenti manifestazioni emorragiche In virtù della sua funzione regolatrice nel processo di mineralizzazione dell’osso, la carenza di vitamina K comporta la mancata protezione sulla genesi dell’osteoporosi conseguente facilità alle fratture ossee 29

Carenza di Vitamina K Una particolare patologia da carenza di vit. K è la “Malattia emorragica del neonato” oggi meglio chiamata “Emorragia da deficit di vitamina K” Essa è dovuta alla mancata formazione di un fattore della coagulazione del sangue: la Protrombina, la cui sintesi avviene nel fegato ad opera della vitamina K, che è fisiologicamente carente nel neonato, a causa dell’immaturità del fegato e della mancanza della flora intestinale nei primi giorni di vita ( l’apparato gastroenterico alla nascita è sterile ) 30

Carenza di Vitamina K Nel neonato si distinguono due forme di “Malattia emorragica del neonato”: ü la forma classica, che si manifesta nelle prime settimane di vita con emorragie prevelentemente a carico dell’apparato gastroenterico, vie urinarie e cordone ombelicale. La sua incidenza, in assenza di profilassi, è stimata pari a 0, 25 -1, 7% ü la forma tardiva, che si manifesta fra la 2° e la 12° settimana di vita, sporadicamente fino alla 26°, è rara (incidenza 4, 4 -7, 2/100. 000) 4, 4 -7, 2/100. 000 ma grave, in quanto il 50 -80% dei casi si manifesta con emorragie del SNC alquanto devastanti oltre all’interessamento della cute e del tratto intestinale. 31

Carenza di Vitamina K Oltre che nel neonato, la carenza di vitamina K può verificarsi in lattanti o bambini affetti da alterato assorbimento dei grassi : Atresia delle vie biliari, Malattia celiaca, Malattie intestinali croniche e gravi Patologie epatiche 32

Terapia La somministrazione di vitamina K per via orale o per via intramuscolare (5 -10 mg al giorno) corregge rapidamente lo stato di avitaminosi K Per evitare il rischio della “Malattia emorragica del neonato” in tutti i punti nascita si effettua ad ogni neonato una profilassi con vit. K alle dosi di 1 mg i. m. alla nascita e dal 15° giorno di vita fino al 3° mese alle dosi di 25 μg al dì di vit. K microdosata per os negli allattati al seno 33

Fabbisogno di vitamina K Il fabbisogno giornaliero di vit. K non è ben conosciuto: tuttavia un’introduzione giornaliera di 100 μg sembra sufficiente per prevenire la comparsa di patologie emorragiche mentre quantità superiori (5 -10 volte) sono richieste per mantenere la mineralizzazione e la struttura del tessuto osseo L’apporto dietetico raccomandato fino a 6 mesi è di 5 μg/die L’apporto di vitamina K negli allattati al seno è compreso tra 0, 7 -2, 45 μg/die, mentre negli allattati artificialmente l’apporto medio è di 50 μg/die Pertanto i neonati ed i lattanti alimentati con latte materno non raggiungono l’apporto dietetico raccomandato 34

Vitamina B 6 La vitamina B 6 si presenta in natura sotto tre forme: § Piridossina § Piridossale § Piridossamina Nel nostro corpo la Piridossina si trasforma in Piridossale ed in Piridossamina che, attaverso un processo di fosforilazione, danno origine alla forma biologicamente attiva: il Piridossalfosfato. Tutte queste forme di vit. B 6 sono stabili al calore, ma vengono decomposte dalla luce e da sostanze ossidanti. Pertanto diminuiscono nei cibi conservati 35

Vitamina B 6 Introdotta con gli alimenti, la vit. B 6 viene assorbita a livello intestinale Da qui passa nel sangue, dove si può trovare legata all’albumina oppure all’emoglobina (in questo caso si trova all’interno dei globuli rossi) Gran parte della vitamina viene depositata nel fegato, fegato dove viene immagazzinata e ceduta mano agli altri tessuti La vit. B 6 non immagazzinata viene eliminata con le urine 36

Funzioni della Vitamina B 6 La vit. B 6 nella forma biologicamente attiva di Piridossalfosfato agisce come coenzima in numerose reazioni chimico-fisiche riguardanti soprattutto il metabolismo degli aminoacidi, in particolare dell’acido glutammico e del triptofano Interviene nella formazione della componente proteica dei vari tessuti, fra cui quello osseo e cardiaco E’ coinvolta nel metabolismo lipidico, lipidico contribuendo anche alla formazione dei neurotrasmettitori serotonina e noradrenalina e degli sfingolipidi, sfingolipidi necessari alla formazione della guaina mielinica E’ essenziale per il metabolismo cellulare in quanto fa parte di numerosi enzimi deputati alla respirazione cellulare Pertanto è necessaria nell’accrescimento ponderale del feto e del bambino 37

Fonti alimentari della Vitamina B 6 La vit. B 6 è presente sia nei prodotti animali che vegetali Generalmente nei primi vi è una maggiore quantità di Piridossamina e Piridossalfosfati, Piridossalfosfati mentre nei secondi prevale la Piridossina E’ contenuta anche nel lievito, nel rosso d’uovo e nei legumi Nell’ adulto è sintetizzata in quantità sufficiente dalla flora intestinale Il lattante è incapace invece di sintetizzarla e quindi dipende per il suo fabbisogno quasi completamente dall’apporto alimentare 38

Carenza di Vitamina B 6 La carenza della vit. B 6 nel bambino si manifesta con una Sindrome convulsiva ( convulsioni piridossino-sensibili ) dovuta ad una alterazione a livello cerebrale del normale metabolismo dell’acido glutammico: ne consegue, all’interno della cellula nervosa, un’alterata sintesi dell’Acido gammaaminobutirrico (dotato di spiccata azione nel deprimere la eccitabilità nervosa) Nel neonato si possono avere delle crisi convulsive dovute ad uno scarso apporto di vit. B 6 nella madre durante la gravidanza, periodo nel quale c’è maggiore fabbisogno di questa vitamina 39

Carenza di Vitamina B 6 Alcuni soggetti, soprattutto della I e II infanzia, hanno un fabbisogno congenito di vitamina B 6 particolarmente elevato e presentano talvolta delle convulsioni (piridossino-dipendenti) dovute ad un disturbo metabolico nell’utilizzazione della vitamina Altre manifestazioni possono essere: anemia, irritabilità, depressione, neuropatie periferiche 40

Terapia La terapia delle manifestazioni da carenza di Piridossina consiste nella somministrazione di dosi adeguate della vitamina (0, 3 -1 mg/die) mg/die e nell’assicurarne un normale apporto con la dieta Nel caso di piridossino-dipendenza il dosaggio della vitamina dovrà essere più elevato (fino a 2 -5 mg/die) mg/die e valutato caso per caso 41