Marek Mechl rka Bohat Vlastimil Vlek Radiologick klinika

Marek Mechl Šárka Bohatá, Vlastimil Válek Radiologická klinika MU a FN Brno – Bohunice

• základní MR sekvence • kontrastní látky • protokol vyšetření • indikace Ø bez radiace Ø nejlepší kontrastní rozlišení měkkých tkání Ø orgánově specifické kontrastní látky

Základní čtyři typy zobrazení : • T 1 • T 2 • (DWI) • časná postkontrastní fáze • pozdní postkontrastní fáze V 1. 5 T magnet. poli mají tkáně následující relaxační časy : T 1 Játra 550 ms Metastázy 800 -1000 ms Cysty a hemangiomy >1500 ms T 2 50 ms 80 -100 ms > 150 ms

T 1 • přítomnost tuku, proteinu či krve - vysoký signál • přítomnost tekutiny, fibrózní tkáně - nízký signál Spoiled gradient echo (SPGR, FLASH, FFE) • relativně dlouhé TR (150 ms) • co nejkratší in phase TE (6, 8 ms u 1. 0 T, 4. 5 ms u 1. 5 T) • úhel 70 -90° • povrchová array cívka - vrstva 5 mm • lze využít i 3 D techniky (volumetrie), 3 D postkontrastní=MRAG VIBE = volume interpolated breath-hold examination (3 mm vrstva, fat-sat, 3 D) Spoiled gradient echo se saturací tuku • především pro zobrazení slinivky • interstitiální postkontrastní fáze • out of phase TE (2. 2 -2. 5 ms u 1. 5 T) lepší saturace tuku, vyšší poměr signál/šum

T 1 Out of phase spoiled gradient echo • tkáně, kde je tuk a voda ve stejném voxelu • TE 2, 2 ms u 1. 5 T a 3, 4 ms u 1. 0 T • indikace : detekci tuku v játrech a v adenomech nadledvin • odlišení kovu (artefakt se mění u in a out of phase) od kalcifikace Magnetization prepared rapid aquisiton GE (MP-RAGE) • včetně turbo-FLASH • single shot - akvizice 1 -2 sec • T 1 vážení je tvořeno 180° přípravným pulsem • rychlá a vhodná technika pro nespolupracující nemocné

Difuzní jaterní steatóza In-phase T 1 GE Out-of-phase T 1 GE

T 2 Fast spin echo (turbo spin echo, rapid acquisition with relaxation enhancement-RARE) • vyšší rychlost, než SE, ale menší kontrast • detekce tekutiny (vývody, cysty. . ) • 2 D, 3 D, saturace tuku Fat single shot FSE (HASTE, SSFSE) • u steatózy • TA 400 ms, half fourier, TE 60 -100 ms • TR=nekonečno • nově i 3 D • nejméně zatížené artefakty z kovu Single shot FSE

T 2 Turbo STIR • 5 vrstev za cca 20 sec • artefakty Echo planar imaging (EPI) • nejrychlejší technika (do 50 ms) tj. bez pohybových artefaktů • artefakty susceptibility • nízké rozlišení DWI • rozvoj v poslední době • stále diskutabilní přínos

Kontrastní látky pro MR Všeobecné vlastnosti : • ovlivnění signálu z protonů (k. l. není viditelná, pouze mění magnet. poměry ve tkáni) • zkrácení T 1 relaxace • zkrácení T 2 relaxace • závislost na okolí (tekutina vs. solidní tkáň) Látky : - extracellulární (nespecifické) - tkáňově specifické

Extracellulární kontrastní látky - přehled Cheláty gadolinia MR jater – dynamické zobrazení !! v arteriální fáze v portální fáze v interstitiální fáze (1, 2)

Tkáňově specifické k. l. Játra - paramagnetické - hepatocyty - T 1 sekvence - superparamagn. - buňky RES - PD a T 2 sekvence Hepatobiliární k. l. - paramagnetické Způsob podání • Teslascan - pomalá i. v. infuze (15 -20 min) • Primovist, Multihance - „běžná“ i. v. aplikace jako u nespecif. látek

Mn-DPDP mangafodipir trisodium Biodistribuce : • játra • slinivka • ledviny • nadledviny

Lim K. et al. Hepatobiliary MRI : First human experience with Mn-DPDP. Radiology 178: 79 -82; 1991 • metastázy - nesytí se, neuroendokrinní ano a sycení přetrvává 24 hod (Way, 1998) • nerozliší maligní a benigní léze (Caffon, 1999) (FNH*HCC*adenom) • cirhóza - fibróza se nesytí, regenerační uzly ano (Bonmati, 1998) • zánětlivý pseudotumor - nesytí se (Materne, 1998) • HCC - sytí se podle histol. charakteru (diferenciace) (Murakami, 1996) • slinivka, nadledviny, ledviny

Aplikace, zobrazování • i. v. infuze, 0, 5 ml/kg - 1 balení = 1 pacient • až 4 hodiny sycení + odložené scany ?

Muž, 62 let UZ - tumor pankreatu + nejasný nález na játrech CT - nejasné - alergie na k. l. - reakce při vyšetření

MR - levý lalok expandován - neostře ohraničená ložiska nefunkčního parenchymu - cholangiokarcinom

Prokázané výhody • záchyt metastáz (vícečetných, drobných) • lepší ohraničení ložiska • posouzení ložiska (funkční, nefunkční) Nezodpovězené otázky • odlišení tumoru v cirhotickém terénu • odlišení maligní a benigní léze • vhodnost odložených scanů (24 hod) • slinivka, nadledviny, ledviny

Mechl M. , Válek A. V. Radiologická klinika FN Brno - Bohunice

Výsledky CTAP, AH - 25 pac. před a 23 po ablaci MR - 12 pac. před a 18 po ablaci Před ablací : MR určila stejný nález u 9 pac. odhalila další ložisko u 2 pac. nebyla přínosná u 1 pac. Po ablaci : shodný nález u 12 pac. CTAP přínosnější u 3 pac. MR nevýtěžná u 2 pac.

Meta nesidioblastomu - RITA

Závěry • MR s Mn. DPDP má nízkou specificitu, ale shodnou, ne - li vyšší senzitivitu ve srovnání s CTAP, AH • MR je méně invazivní metoda, cenově srovnatelná s CTAP • ke kontrole výkonu se hodí lépe CT, ke sledování výsledků naopak MR s Mn. DPDP

Paramagnetické hepatobiliární látky MULTIHANCE Gadobenát dimeglumin Gd-BOPTA • lipofilní řetězec • interakce se sérovými proteiny - vyšší relaxivita • 2 - 4% vstřebáváno hepatocyty • specifická fáze 20 -120 min Baron RL. et al. : Liver tumor detection : Comparison of Gd-BOPTA enhanced MR, contrast enhanced CT and CTAP. Radiology 1995, 197 Senzitivita MR=CTAP, specificita je vyšší

MULTIHANCE HCC

MULTIHANCE Prokázané výhody • dvojí „funkce“ - časná nespecifická a pozdní specifická • kvalitnější kontrast pro angiografie, CNS. . . Omezení • v játrech pouze 2 -4% • delší dobu vyšší signál v cévách=artefakty

Paramagnetické hepatobiliární látky Gd EOB DTPA (gadoxetic acid) , Primovist® V játrech 50% Primovist® injection Contrast medium decision by radiologist Pre-contrast T 1 sequences Hepatocytespecific late phase Arterial, portalvenous (equilibrium) T 1 dynamic imaging T 2 imaging Hepatocyte imaging time 4 minutes ~2 minutes 4 minutes 10 -20 minutes

MR jater - protokol T 1 nativ • T 1 GE – Nativ – FLASH 3 D FS Aplikace kontrastní látky • T 1 GE – – Dynamicky !! Arteriální fáze Portální fáze Interstitiální fáze • T 2 – HASTE, STIR double echo • T 1 GE – Specifická fáze 10 min • DWI • T 1 GE – Specifická fáze 20 min T 2 HASTE T 2 TIRM STIR

FNH nativ arteriální fáze portální fáze interstitiální fáze 10 min 20 min Kyselina gadoxetová

Metasázy karcinomu rekta Portal phase, T 1 FS DWI Specific phase T 1 FS

Hepatocelulární karcinom Dobře diferencovaný Špatně diferencovaný

Cirhóza s HCC - Primovist T 1 Časná fáze Specifická fáze

Superparamagnetické hepatobiliární látky RESOVIST Ferucarbotran - SPIO částice potažené dextranem 45 -60 nm • zkracuje T 1 i T 2 • T 1 nespecifický efekt - menší částice • T 2 specificky - játra a ostatní RES - větší částice • podání i. v.

RESOVIST Hemangiom jaterní - T 1 nativ, T 1 postkontrastně, PD ve střádací fázi Metastázy karcinomu slinné žlázy PD SE obrazy - vlevo nativ a vpravo po aplikaci SPIO

RESOVIST Prokázané výhody • dvojí „funkce“ - časná nespecifická a pozdní specifická • až 85% v játrech Omezení • ovlivnění T 2 - u starších přístrojů více artefaktů - delší doba měření

Souhrn : Kdy nám specifické k. l. mohou pomoci : • přesnější ohraničení ložiska • detekce dalších ložisek • bližší posouzení struktury (funkce) • hodnocení výsledku léčby Kdy nám specifické k. l. nepomohou : • posouzení etiologie léze všeobecně (vysoká senzitivita, nízká specificita) • odlišení maligní a benigní léze • postižení funkce jaterního parenchymu

Souhrn : • MR jater bez hepatospecifické k. l. lze považovat za non-lege artris !! • MR jater bez dynamické (nespecifické) fáze taktéž !! • MR jater by mělo předcházet kontrastní UZ vyšetření • vždy je třeba hodnotit UZ-(CT)-MR společně