Marcin Rawicz Stany zagroenia ycia u dzieci Noworodki

Marcin Rawicz Stany zagrożenia życia u dzieci

Noworodki i małe dzieci umierają zawsze podobnie: Najpierw przestają oddychać a dopiero potem zatrzymuje im się serce

Układ oddechowy noworodka jest zwierciadłem, w którym odbijają się wszystkie ciężkie patologie ustroju

WENTYLACJA UTLENOWANIE ELIMINACJA DWUTLENKU WĘGLA FRC Ruchy oddechowe

UTLENOWANIE • Skuteczność zależy od optymalnego stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) • Optymalny V/Q zależy od utrzymania prawidłowego upowietrznienia płuc • Upowietrznienie (objętość) płuc jest proporcjonalna do średniego ciśnienia w drogach oddechowych • Wentylacja nie jest konieczna

UPOWIETRZNIENIE PŁUC • • Czynnościowa pojemność zalegająca Surfaktankt Ciśnienie rozprężające Średnie ciśnienie w drogach oddechowych – PEEP i auto-PEEP – kształt i czas trwania faz oddechowych • Pozycja ciała

Eliminacja CO 2 • Zależy od przemieszczania gazów do i z pęcherzyków • Zależy w dużym stopniu od mechaniki oddychania: – oporów – podatności – przestrzeni martwej

Podstawowe objawy • Hipoksja • Hiperkapnia • Nieprawidłowe oddychanie

Przyczyny niewydolności oddechowej Płucne Pozapłucne Mieszane

Przyczyny niewydolności oddechowej Płucne Pozapłucne Mieszane

Przyczyny płucne • Zaburzenia adaptacji układu oddechowego do życia pozałonowego • Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Choroby infekcyjne i alergiczne • Nowotwory • Urazy

Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Zarośnięcie nozdrzy tylnych • Zespół Pierre-Robin • Zarośnięcie przełyku • Wrodzona wiotkość oskrzeli • Rozedma płatowa • Zespół przepukliny przeponowej

Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Zarośnięcie nozdrzy tylnych • Zespół Pierre-Robin • Zarośnięcie przełyku • Wrodzona wiotkość oskrzeli • Rozedma płatowa • Zespół przepukliny przeponowej

Postępowanie • Rurka ustno-gardłowa • Ostrożnie z karmieniem • Odsysanie z jamy ustnej • Zoperować

Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Zarośnięcie nozdrzy tylnych • Zespół Pierre-Robin • Zarośnięcie przełyku • Wrodzona wiotkość oskrzeli • Rozedma płatowa • Zespół przepukliny przeponowej

Zespół Pierre-Robin Mikroglossia Mikrognacja Rozszczep podniebienia

Zespół Pierre-Robin • • • Ułożenie na brzuchu Rurka ustno-gardłowa Rurka nosowo-gardłowa Maska krtaniowa Intubacja – przygięta głowa – łopatka Mcintosh lub Miller

Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Zarośnięcie nozdrzy tylnych • Zespół Pierre-Robin • Zarośnięcie przełyku • Wrodzona wiotkość oskrzeli • Rozedma płatowa • Zespół przepukliny przeponowej

Wrodzone zarośnięcie przełyku • Wielowodzie • Niemożność przeprowadzenia sondy • Kontrola RTG (bez kontrastu)

Wrodzone zarośnięcie przełyku • ułożyć z uniesioną górną częścią ciała, odsysać ślinę • operacja pilna w razie istnienia przetoki (powietrze w jelitach) • optymalne pierwotne zespolenie • wskazana wysoka analgezja z-o • ostrożna wentylacja do czasu zamknięcia przetoki

Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Zarośnięcie nozdrzy tylnych • Zespół Pierre-Robin • Zarośnięcie przełyku • Wrodzona wiotkość oskrzeli • Rozedma płatowa • Zespół przepukliny przeponowej

Wrodzona wiotkość oskrzeli • Brak pierścieni w tchawicy i oskrzelach • Zapadanie się oskrzeli przy wydechu • Problemy z odkrztuszaniem wydzieliny • Niewydolność oddechowa do 2 roku życia • Konieczna staranna opieka rodziców

Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Zarośnięcie nozdrzy tylnych • Zespół Pierre-Robin • Zarośnięcie przełyku • Wrodzona wiotkość oskrzeli • Rozedma płatowa • Zespół przepukliny przeponowej

Rozedma płatowa • Powoli narastająca niewydolność oddechowa z hiperkapnią • Rozpoznanie na podstawie zdjęcia RTG • Nie pomylić z odmą!

Rozedma płatowa • Przedoperacyjna wentylacja tylko w ostateczności • Indukcja przy zespole operacyjnym w pogotowiu • Indukcja wziewna, intubacja bez zwiotczenia • Wspomaganie oddychania do. . .

Rozedma płatowa. . . otwarcia klatki piersiowej

Wady układu oddechowego i klatki piersiowej • Zarośnięcie nozdrzy tylnych • Zespół Pierre-Robin • Zarośnięcie przełyku • Wrodzona wiotkość oskrzeli • Rozedma płatowa • Zespół przepukliny przeponowej

Zespół przepukliny przeponowej • Ubytek lub zwiotczenie kopuły przepony • Przemieszczenie trzewi do klatki piersiowej • Hipoplazja płuca • Niedorozwój naczyń płucnych • Mały brzuch

Zespół przepukliny przeponowej • Rozpoznanie prenatalne • Ostra niewydolność oddechowa z znacznego stopnia hipoksją • Asymetria szmeru oddechowego • RTG

Zespół przepukliny przeponowej Po wentylacja (HFO) • Intubacja, w • • do stę pny mu ośr sta o o des bili dys dkżołądka Odbarczenie a zow pon int łać ani ują ensy u chi cego wne rur gic zaple j tera zny Sedacja narkotyczna cze pii m m – fentanyl/sufentanyl 5/0, 5 mcg/kg/godz – midazolam 0, 1 mg/kg/godz

Zespół przepukliny przeponowej • Zwalczanie nadciśnienia płucnego – tlenek azotu 5 – 20 ppm – prostacyklina (Flolan) 20 – 80 ng/kg/min • Katecholaminy – dobutamina 8 – 20 mcg/kg/min – noradrenalina 0, 05 – 0, 2 mcg/kg/min • Operacja po obniżeniu Fi. O 2 do 0, 4 – 0, 5

Zespół przepukliny przeponowej

Zespół przepukliny przeponowej • Po operacji utrzymuje się leczenie przedoperacyjne minimum przez 48 godzin • HFO do czasu rozprężenia hipoplastycznego płuca • Powolne odłączanie

Zaburzenia adaptacji układu oddechowego do życia pozałonowego • • • IRDS Niedodma odcinkowa Zespół TT Zachłyśnięcie smółką Zespół przetrwałego krążenia płodowego

Zaburzenia adaptacji układu oddechowego do życia pozałonowego • • • IRDS Niedodma odcinkowa Zespół TT Zachłyśnięcie smółką Zespół przetrwałego krążenia płodowego

IRDS (ZZO) • • Wcześniactwo Niewydolność nabłonka płucnego Postępująca niedodma Narastająca niewydolność oddechowa • Zmniejszona podatność płuc • PDA

IRDS Obkurczenie Niedobór Rozsiana Wcześniactwo naczyń surfaktantu niedodma płucnych OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

IRDS (ZZO) rozpoznawanie • Diagnostyka prenatalna • Wcześniak • Narastająca niewydolność oddechowa • Stękanie • RTG

IRDS (ZZO) rozpoznawanie

Leczenie IRDS • n-CPAP • SIMV • HFO • Surfaktant

Zaburzenia adaptacji układu oddechowego do życia pozałonowego • • • IRDS Niedodma odcinkowa Zespół TT Zachłyśnięcie smółką Zespół przetrwałego krążenia płodowego

Niedodma odcinkowa • Duszność umiarkowana do silnej • Stabilny obraz kliniczny • Przeciągnięcie śródpiersia w RTG

Niedodma odcinkowa Sprawdzić mukowiscydozę

Niedodma odcinkowa • Duży odcinek (całe płuco) – Intubacja, wlewka, odessanie – Bronchoskopia • Mniejszy odcinek (płat, segment) – Inhalacje, fizykoterapia • Mistabron dotchawiczo • Mukosolvan dożylnie

Zaburzenia adaptacji układu oddechowego do życia pozałonowego • • • IRDS Niedodma odcinkowa Zespół TT - przemijająca hiperwentylacja Zachłyśnięcie smółką Zespół przetrwałego krążenia płodowego

Zespół TT • Opóźnione wchłanianie płynu płucnego • Szybkie oddechy (>80/min) • Umiarkowana hipoksja • Zmniejszenie przejrzystości płuc

Zespół TT

Zespół TT • n-CPAP • Respirator tylko przy towarzyszącym niedotlenieniu • Niewielka sedacja • Poprawa po wejściu w fazę diuretyczną

Zaburzenia adaptacji układu oddechowego do życia pozałonowego • • • IRDS Niedodma odcinkowa Zespół TT Zachłyśnięcie smółką Zespół przetrwałego krążenia płodowego

Klasyczna patogeneza

Zespół zachłyśnięcia smółką • Przenoszony noworodek • Gęste, zielone wody płodowe • Ostra niewydolność oddechowa z nadciśnieniem płucnym • Wczesny uraz ciśnieniowy

Obraz radiologiczny Przecieki powietrza Rozedma śródmiąższowa Przemieszczenie śródpiersia

Zespół zachłyśnięcia smółką

Zespół zachłyśnięcia smółką • • • Wentylacja PC lub PRVC (VG) Dobutamina + noradrenalina Wypełnianie łożyska naczyniowego Tlenek azotu Sedacja analgetyczna Spodziewać się urazu ciśnieniowego

Zaburzenia adaptacji układu oddechowego do życia pozałonowego • • • IRDS Niedodma odcinkowa Zespół TT Zachłyśnięcie smółką Zespół przetrwałego krążenia płodowego

Zespół przetrwałego krążenia płodowego • • • Nieprawidłowa adaptacja krążenia Nadciśnienie płucne Obraz podobny do siniczej wady serca Zmniejszona podatność płuc W echo: – poszerzona t. płucna – przemieszczona przegroda – PDA z przepływem prawo-lewym

RTG Ciemne pola płucne ze skąpym rysunkiem naczyniowym Powiększone prawe serce

Fala zwrotna przez zastawkę trójdzielną Zepchnięta przegroda

Zespół przetrwałego krążenia płodowego • Głęboka sedacja analgetyczna – fentanyl/sufentanyl 5/0, 5 mcg/kg/h – midazolam 0, 15 mg/kg/h • Wentylacja oscylacyjna • Rozszerzanie krążenia płucnego – tlenek azotu 20 ppm – prostacyklina 20 – 80 ng/kg/min – magnez tak aby Mg++ > 3 mg% • Dobutamina + noradrenalina

Leczenie rozszerzające naczynia płucne • Tlenek azotu – 20 - 40 ppm • Siarczan magnezu – 200 mg/kg bolus, potem 20 -30 mg/kg/godz • Prostacyklina (Flolan®) – 20 - 80 ng/kg/min wziewnie lub i. v. EFEKT

Odma opłucnowa • Uraz ciśnieniowy płuc • Zachłyśnięcie • Nieodpowiednia fizykoterapia • Uszkodzenie drzewa oskrzelowego • Powikłanie kaniulacji naczyń • Samoistna (? )

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa • Nagłe pogorszenie stanu dziecka • Wcześniejsze podkrwawianie z drzewa oskrzelowego • Asymetria szmeru oddechowego • Świecenie klatki piersiowej po stronie odmy • RTG

Odma opłucnowa • Nakłucie zwiadowcze – strzykawka z płynem – igła 5 – aspiracja • Drenaż bierny – gruba kaniula i. v. – obcięty zestaw od kroplówki – pod wodę na 0, 5 cm

Choroby infekcyjne i alergiczne • Zapalenie nagłośni • Ostry obrzęk podstrunowy • Zapalenia płuc • Stany spastyczne oskrzeli

Choroby infekcyjne i alergiczne • Zapalenie nagłośni • Ostry obrzęk podstrunowy • Zapalenia płuc • Stany spastyczne oskrzeli

Ostre zapalenie nagłośni • • • Zakażenie Haemophilus B Ból gardła, ślinotok Instyktowna pozycja siedząca Duszność nasilająca się nagle Przy położeniu dziecka – możliwe zatrzymanie krążenia

Ostre zapalenie nagłośni postępowanie • Utrzymać pozycję siedzącą • Anestezja wziewna przez maskę • Intubacja bez środków zwiotczających • Claforan przez 5 dni • Extubacja przy słyszalnym przecieku

Choroby infekcyjne i alergiczne • Zapalenie nagłośni • Ostry obrzęk podstrunowy • Zapalenia płuc • Stany spastyczne oskrzeli

Ostry obrzęk podstrunowy • Okolica zwężenia podgłośniowego jest bogato unaczyniona chłonnie • Niewielki obrzęk powoduje istotne zwiększenie pracy oddechowej • Szczekający kaszel, świst krtaniowy • Stopniowe narastanie objawów

Ostry obrzęk podstrunowy

Ostry obrzęk podstrunowy • Sedacja luminalem 15 mg/kg; alternatywnie midazolam 0, 15 mg/kg • Nawilżanie/inhalacje z adrenaliny • Deksametazon 0, 25 mg/kg • Intubacja – przez nos – mniejsza rurka

Choroby infekcyjne i alergiczne • Zapalenie nagłośni • Ostry obrzęk podstrunowy • Zapalenia płuc • Stany spastyczne oskrzeli

Zapalenia płuc • Często mylone z zaburzeniami adaptacji • Interpretacja RTG wymaga znacznego doświadczenia i odniesienia się do obrazu klinicznego • Szczególnie często bywają mylone z niedodmą

Zapalenia płuc

Choroby infekcyjne i alergiczne • Zapalenie nagłośni • Ostry obrzęk podstrunowy • Zapalenia płuc • Stany spastyczne oskrzeli

Stany spastyczne oskrzeli • Częste w zakażeniach RSV w wieku niemowlęcym • Bronchiolitis • Nadreaktywność oskrzeli przy infekcjach • Astma oskrzelowa

Stany spastyczne oskrzeli

Stany spastyczne oskrzeli • • • Terbutalina 10 mcg/kg/godz Aminofilina 5 mg/kg/godz Sedacja ew. zwiotczenie Ketamina 0, 5 – 2 mg/kg Anestetyk wziewny Ręczne wspomaganie wydechu

Przyczyny niewydolności oddechowej Płucne Pozapłucne Mieszane

Postacie • Wady serca • Wstrząs • SIRS • Rozsiana choroba nowotworowa • Uraz wielonarządowy

Postacie • Wady serca • Wstrząs • SIRS • Rozsiana choroba nowotworowa • Uraz wielonarządowy

Wady wrodzone serca • Wady ze zmniejszonym przepływem płucnym • Wady ze zwiększonym przepływem płucnym • Wady wielkich naczyń • Nieprawidłowe ujścia/dopływy • Niedorozwój komór

Przewodozależne wady serca • Zaburzenia hemodynamiki ujawniają się po zamknięciu przewodu tętniczego • Typowe jest nagłe pogorszenie stanu dziecka pod koniec II doby życia • Podanie alprostadilu poprawia wyraźnie stan dziecka

Przewodozależne wady serca • • Przełożenie wielkich pni Nieprawidłowy spływ żył płucnych Zwężenia ujść sercowych Koarktacja aorty Niedorozwój lewego serca Zarośnięcie tętnicy płucnej Zarośnięcie zastawki trójdzielnej

Przewodozależne wady serca • Zaopatrzenie upośledzonego krążenia odbywa się przez przewód tętniczy • Charakterystyczne pogorszenie stanu dziecka w II dobie życia • Brak istotnych zmian w RTG • Konieczne podanie Prostinu 0, 05 mcg/kg/min

Wady wrodzone serca • Wady ze zmniejszonym przepływem płucnym • Wady ze zwiększonym przepływem płucnym • Wady wielkich naczyń • Nieprawidłowe ujścia/dopływy • Niedorozwój komór

Wady ze zmniejszonym przepływem płucnym • Wczesna (? ) sinica • Powiększony prawy przedsionek • Zastój w krążeniu systemowym • „Czarne” płuca w RTG

Wady ze zmniejszonym przepływem płucnym • Zarośnięcie/zwężenie t. płucnej lub prawego ujścia tętniczego • Tetralogia/pentalogia Fallota • Zarośnięcie zastawki trójdzielnej • Przełożenie wielkich pni naczyniowych

Wady wrodzone serca • Wady ze zmniejszonym przepływem płucnym • Wady ze zwiększonym przepływem płucnym • Wady wielkich naczyń • Nieprawidłowe ujścia/dopływy • Niedorozwój komór

Wady ze zwiększonym przepływem płucnym • Przetrwały przewód tętniczy • Otwór międzyprzedsionkowy • Otwór międzykomorowy • Kanał przedsionowo-komorowy

Wady ze zwiększonym przepływem płucnym • Duszność z wciąganiem z powodu zmiejszonej podatności • Trudności w odłączaniu od respiratora • Szmer • Powiększona sylwetka serca • Niewydolność krążenia

Przetrwały przewód tętniczy • Często u najmłodszych wcześniaków • Zwiększony wysiłek oddechowy • Imituje zapalenie płuc • Powiększenie prawego serca • Niski rzut systemowy

Przetrwały przewód tętniczy

Wady wrodzone serca • Wady ze zmniejszonym przepływem płucnym • Wady ze zwiększonym przepływem płucnym • Wady wielkich naczyń • Nieprawidłowe ujścia/dopływy • Niedorozwój komór

Wady wielkich naczyń • Zwężenia ujść sercowych • Koarktacja aorty • Przerwanie łuku aorty • Zwężenie/zarośnięcie t. płucnej • Pierścień naczyniowy

Koarktacja aorty • Częsta wada • Ostra niewydolność krążenia ze wstrząsem kardiogennym • Brak tętna w dolnej połowie ciała • Skąpomocz • Kwasica metaboliczna • Powiększenie lewej części serca

Koarktacja aorty

Przełożenie wielkich pni • Aorta z prawej, t. płucna z lewej • Mieszanie przez ASD i PDA • Głęboka hipoksja po zamknięciu PDA • Kuliste serce w RTG

Przełożenie wielkich pni

Przyczyny niewydolności oddechowej Płucne Pozapłucne Mieszane

Pozapłucne przyczyny niewydolności oddechowej • Uszkodzenie OUN • Drgawki • Zatrucia • Schorzenia przewodu pokarmowego • Zjawiska jatrogenne

Pozapłucne przyczyny niewydolności oddechowej • Uszkodzenie OUN • Drgawki • Zatrucia • Schorzenia przewodu pokarmowego • Zjawiska jatrogenne

Objawy • • Nieprzytomne dziecko Nieprawidłowe napięcie mięśniowe Otwarte oczy Drżenia/drgawki Wstrząs kardiogenny (? ) Zatarcie struktur w USG Krwawienie do OUN

Postępowanie • Intubacja/oddech zastępczy • Resuscytacja krążeniowa • Sedacja – midazolam/fentanyl – barbituran • Częsta ocena USG • Wczesna rehabilitacja

Pozapłucne przyczyny niewydolności oddechowej • Uszkodzenie OUN • Drgawki • Zatrucia • Schorzenia przewodu pokarmowego • Zjawiska jatrogenne

Najczęstsze przyczyny • • Hipertermia Uszkodzenie OUN Stany zapalne OUN Uraz OUN Nowotwór Hipoglikemia Hipokalcemia

Postępowanie • Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych + dostęp do żyły • Tiopental 5 mg/kg, ew. • Diazepam 0, 25 mg/kg • Wlew tiopentalu 5 – 10 mg/kg/h • Luminal do 30 mg/kg/dobę • Diagnostyka Przerwać napad, wszystko inne później!

Pozapłucne przyczyny niewydolności oddechowej • Uszkodzenie OUN • Drgawki • Zatrucia • Schorzenia przewodu pokarmowego • Zjawiska jatrogenne

Jatrogenne • Po cięciu cesarskim • Pomyłka szpitalna • Nieznajomość dawek • Kazuistyka

Przypadkowe • • • Wszystko możliwe Leki Środki do czyszczenia Toksyczne płyny Alkohol Narkotyki

Pozapłucne przyczyny niewydolności oddechowej • Uszkodzenie OUN • Drgawki • Zatrucia • Schorzenia przewodu pokarmowego • Zjawiska jatrogenne

Przyczyny • NEC • Ostra biegunka • Niedrożność jelit • Zapalenie otrzewnej • Uraz narządów jamy brzusznej

Zapraszam na stronę internetową http: //free. med. pl/litewska