MARCADORES GENTICOS Y NUEVOS MARCADORES SEROLGICOS DE ENFERMEDAD

MARCADORES GENÉTICOS Y NUEVOS MARCADORES SEROLÓGICOS DE ENFERMEDAD CELÍACA Dr. Javier Gonzálvez Aracil MIR R-1 Análisis Clínicos

ÍNDICE 1. 2. 3. 4. 5. Introducción: definición, epidemiología y clínica. Marcadores genéticos de la enfermedad celíaca. Marcadores serológicos de la enfermedad celíaca. Guías de práctica clínica: diagnóstico, monitorización y recomendaciones. Conclusiones.

Introducción: definición, epidemiología y clínica.

Introducción Definición: La enfermedad celíaca (EC) es un proceso inflamatorio crónico originado por la intolerancia permanente al gluten, que se desarrolla en aquellos individuos genéticamente predispuestos, dando lugar a la lesión de la mucosa del intestino delgado, aunque también pueden presentarse otras manifestaciones sistémicas no digestivas.

Introducción Epidemiología: § Distribución mundial homogénea. § 2% de la población general, ligero predominio femenino. § Problema de salud pública por la dificultad de la adherencia a la dieta sin gluten(DSG) por su elevado coste. § Se definen una serie de grupos de riesgo: § Familiares de primer grado de celíacos. § Pacientes con determinados síndromes genéticos (Down, Turner, Williams). § Pacientes con otras enfermedades autoinmunes (EAI).

Introducción Manifestaciones clínicas La EC presenta un gran polimorfismo desde el punto de vista clínico, bioquímico, biológico e histopatológico y se clasifica en varios grupos fundamentales: § EC activa que puede ser oligosintomática y monosintomática. § EC silente donde no se presenta clínica pero sí hay anticuerpos y lesión histológica, que se normalizan con una DSG. § EC latente, se presenta un HLA compatible con EC, sin clínica y con una biopsia intestinal sin alteraciones con o sin anticuerpos positivos. § EC potencial cuando hay presencia de anticuerpos específicos y HLA compatible con EC sin alteraciones histológicas en la biopsia ni síntomas.

Introducción

Introducción

Introducción § Las formas clásicas son más frecuentes en la infancia y engloban síntomas digestivos claros. Las atípicas, en adultos y son principalmente extradigestivas. § El diagnóstico de EC, por lo tanto, depende de CUATRO elementos: § § § Síntomas clínicos. Sensibilidad al gluten. Anticuerpos específicos de EC. HLA-DQ 2 y/o DQ 8. Cambios histológicos en la biopsia duodenal (patrón oro).

Marcadores genéticos de la enfermedad celíaca.

Marcadores genéticos: HLA § Estructura:

Marcadores genéticos: HLA Región genética: § La beta 2 -microglobulina se asigna al cromosoma 15.

Marcadores genéticos: HLA Nomenclatura: § Para cada tipo de cadena están presentes varios loci que están numerados, los HLADQA 1, -DQB 1, y – DRB 1 indican el primer locus de la cadena DQ alfa, DQ beta y DR beta, respectivamente. § Los alelos se identifican por un número separado del gen por un asterisco (DRB 1*0301). § Haplotipo se utiliza para indicar la combinación de los alelos en loci cercanos del mismo cromosoma que se heredan conjuntamente.

Marcadores genéticos: HLA Y CELIAQUÍA § La principal asociación de la EC ocurre con un alfa/beta heterodímero DQ 2 codificado por los alelos DQA 1*05 y DQB 1*02. (90 -95 % de pacientes con EC) § El resto expresan DQ 8(DQA 1*03 y DQB 1*0302) § El haplotipo DR 3 -DQ 2 se asocia tanto a EC como a otras EAI. § Existe un 5%-10% de pacientes con EC negativos a DQ 2 y DQ 8. § Hay una concordancia del 75 % de EC en gemelos monocigóticos, 25% en bivitelinos y del 6 -12 % en familiares de primer grado.

Marcadores genéticos: HLA Patogénesis y HLA:

Marcadores genéticos: HLA Estudio del HLA en EC: § La determinación de HLA por identificación de alelos específicos se realiza actualmente por técnicas de biología molecular, mediante Single Specific Primer Polymerase Chain Reaction (SSPPCR). § La serología NO es eficaz.

Marcadores genéticos: HLA y familiares de EC. § No tiene valor diagnóstico pero sí un alto valor predictivo negativo (VPN). § La determinación de HLA permite: § Identificar a familiares de primer grado susceptibles a realizar la biopsia intestinal. § Identificar aquellos individuos con síntomas y marcadores serólogicos negativos para realizar biopsia. § Identificar individuos con EAI susceptibles de realizar la biopsia. § Información complementaria para aquellos casos de difícil diagnóstico.

Marcadores serológicos de la enfermedad celíaca.

Marcadores serológicos § § Sólo el 10 -20% de los casos de EC se identifican por la clínica. Estudio autoinmune: autoanticuerpos (auto. AC): § § AC anti-PDG (péptido desaminado de la gliadina) AC anti-endomisio (EMA) y antitransglutaminasa(t. TG) tipo Ig. A e Ig. G. Otros: AGA y ARA. Deficiencia de Ig. A.

Marcadores serológicos § AC anti-PDG: § Utilizan péptidos sintéticos deaminados de la gliadina para detectar, mediante ELISA, los AC anti-PDG. § S: 91% , E: 98 % § Utilidad en pacientes pediátricos, donde no se haya demostrado la presencia de AC anti-t. TG. § Utilidad en pacientes con deficiencia de Ig. A, en caso de la clase Ig. G.

Marcadores serológicos § EMA: § Ac tipo Ig. A e Ig. G cuyo antígeno es la t. TG § Se pueden identificar mediante IFI en tejidos diversos de diversas especies (tracto GI de mono, riñón de rata) § Se considera el patrón oro el patrón de tinción característico en nido de abeja sobre tercio inferior de esófago distal de mono. § S: 93 – 96 %. E: 100% § Técnica manual, cara y subjetiva.

Marcadores serológicos § AC anti-t. TG: § De tipo Ig. A e Ig. G, son producidos por los linfocitos B presentes en la mucosa intestinal de pacientes con EC. § Los de clase Ig. A están en sangre y mucosa intestinal de pacientes con EC y no se localizan en otras enfermedades. § Su sustrato es la t. TG:

Marcadores serológicos § AC anti-t. TG: § Se determina mediante ELISA, utilizando la t. TG como antígeno (ag). § pueden usarse distintos tipos de t. TG: obtenida de extracto de hígado de cobaya (pg-t. TG) con 81% de homología con la t. TG humana con menor especificad, la transglutaminasa nativa humana (h-t. TG) y la recombinante humana (rh-t. TG). § El antígeno recombinante humano (rh-t. TG) ha permitido mejorar la sensibilidad y especificidad con valores superiores a la t. TG de cobaya (pg-t. TG), sobre todo las formas leves de la enfermedad.

Marcadores serológicos

Marcadores serológicos

Marcadores serológicos § La sensibilidad de los AC anti-t. TG depende de la gravedad de la lesión duodenal, bajando hasta el 30% si la mucosa epitelial está preservada. § La serología es un buen método auxiliar para el diagnóstico de EC, pero por sí sola, carece de valor. Por tanto, ante una clínica sospechosa, es necesario realizar el estudio genético y la biopsia duodenal para confirmar el diagnóstico. § Su determinación es de utilidad en los estudios tanto de despistaje en población general como de cribado.

Marcadores serológicos § Deficiencia de Ig. A § Se define el déficit de Ig. A cuando la concentración de Ig. A en suero es menor a 5 mg/d. L. § Dichos pacientes tienes un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar EC que la población general. § En caso de clínica sugestiva de EC, deberá recomendarse la biopsia independientemente de los marcadores serológicos.

Guías de práctica clínica: diagnóstico, monitorización y recomendaciones

GPC § Algoritmo diagnóstico § Según establece la GPC de la ESPGHAN del 2012 salvo en los estudios epidemiológicos o programas de cribado poblacional, las pruebas de laboratorio para el estudio de la EC se solicitarán en aquellos pacientes sintomáticos y en sujetos asintomáticos que pertenezcan a alguno de los grupos de riesgo alto de EC. § Los marcadores recomendados serán los AC anti-t. TG, anti-PDG y EMA, clases Ig. A e Ig. G. § DSG=dieta sin gluten.

GPC § Seguimiento:

GPC § Recomendaciones para el manejo de los HLA: § Los resultados negativos de los HLA-DQ 2/DQ 8 en pacientes con sospecha clínica, hacen muy poco probable el diagnostico de la EC. § En los grupos de riesgo se recomienda iniciar el estudio con el tipaje del HLA–DQ 2/DQ 8 si está disponible. § En niños con clínica de EC y con niveles altos de anticuerpos específicos, se puede diagnosticar la enfermedad sin la biopsia, realizando el estudio de HLA-DQ 2/DQ 8.

GPC § Recomendaciones para el manejo de los anticuerpos(1): § La detección de AC específicos de EC debe ser la primera herramienta utilizada en pacientes con síntomas para diagnosticar o descartar la EC. § La prueba inicial debería ser la determinación de anti-t. TG tipo Ig. A o EMA, además de los niveles de Ig. A. En déficit de Ig. A, se recomienda la determinación de anti-t. TG, PDG y/o anti EMA clase Ig. G. § Los anti-PDG (Ig. A o Ig. G) se pueden utilizar como pruebas adicionales en niños negativos a otros AC y con clínica sugestiva de EC, especialmente menores de 2 años.

GPC § Recomendaciones para el manejo de los anticuerpos(2): § La determinación de AC anti-t. Tg para confirmar la disminución de los niveles de AC, una vez comenzada la DSG, debe realizarse con el mismo método que antes de la DSG. § Si los AC anti-t. TG-Ig. A son negativos en un sujeto asintomático Ig. A competente, la EC no estará causando los síntomas.

GPC

Conclusiones

Conclusiones(1) § Los AC anti-t. TG, con rht. TG como antígeno, es el estudio inicial recomendado. § Existe acuerdo en utilizar solo los anticuerpos anti-t. TG de clase Ig. A para el cribado de EC y es obligada la detección de la Ig. A sérica. § Los AC anti-gliadina están en desuso por su baja sensibilidad y especificidad, disponiendo de la determinación de los anticuerpos anti-PDG que aportan una mejor sensibilidad y especificidad. § No deberán utilizarse los marcadores serológicos como único criterio diagnóstico § Ante marcadores negativos y sospecha clínica, no se excluye la enfermedad, por lo que se debe realizar el tipaje HLA y la biopsia y ante marcadores positivos sin cínica, considerar el tipaje HLA y la biopsia.

Conclusiones(2) § Las determinaciones genéticas, serológicas e histológicas no siempre son concluyentes, por lo que hay casos en que la DSG establece el diagnóstico. § Los estudios aclararán si la tipificación HLA es una herramienta diagnóstica eficiente y eficaz. § El diagnóstico de la EC se basa en la valoración de la clínica, los datos genéticos, la serologia, la biopsia duodenal y la respuesta a la DSG. § Para el diagnóstico de EC se utilizarán los criterios según el sistema de puntuación establecido, aunque el rendimiento de estas directrices será evaluado de forma prospesctiva.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN