Manus curat verbum sedat PRISE EN CHARGE DE

« Manus curat verbum sedat » PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CHIRURGIE THORACIQUE Dr. Daniel POP Service de Chirurgie Thoracique Pr. J. Mouroux

Douleur « Une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » « International Association for the Study of Pain »

I. Physiologie Acte Opératoire BK K+ H+ H S AA PG P Cerveau Nocicepteur Fibre Aδ , C Corne Moelle Postérieure

Physiopathologie

Chirurgie Thoracique Sources de la douleur • Origine Pariétale • • • La plaie opératoire Les muscles Les espaces intercostaux Les ligaments vertébraux +/- Fractures costales • Origine Viscérale • La plèvre pariétale • Douleurs Projetées • L’irritation du diaphragme

Chirurgie Thoracique Conséquences respiratoires • • Dysfonctionnement du diaphragme Volumes pulmonaires ( 30 -40%) Travail ventilatoire Toux, expectoration Atélectasie Complications majeures: • Pneumopathie • Détresse respiratoire

Analgésie « Préventive » - Précoce - Intense - Prolongée Analgésie « Multimodale » Niveaux différents – Qualité d’analgésie – Effets secondaires

II. Modalités d’analgésie 1. Les médicaments – Antalgiques – Anesthésiques locaux – Adjuvants 2. Les techniques

Antalgiques - Classification • Palier 1 Antalgique Périphérique » Paracétamol » AINS: Profenid Antalgique Central » Acupan (Néfopam) • Palier 2 Antalgique Central » Topalgic » Codéine » Nubain » Temgesic • Palier 3 Antalgique Central » Morphine » Fentanyl/Sufentanyl

Morphiniques • Blocage temporaire & réversible du message • Récepteurs spécifiques Complications (surdosage) • Dépression respiratoire effet central Traitement: Naloxone (Narcan) 0, 4 mg titration • • • Nausées, vomissements Rétention d’urine Somnolence, sédation Myosis Prurit

Anesthésiques locaux • Blocage temporaire & réversible des nerfs Complications • Réactions allergiques • Effet neuro-toxique - crise convulsive • Effet cardio-toxique

Techniques d’analgésie • Analgésie Loco-Régionale – Neuraxiale / Spinale • Analgésie Péridurale • Rachianalgésie – Régionale / Sélective • Bloc Para-vertébral – Bloc Intercostal • Cryo-analgésie • Analgésie Inter-pleurale • Analgésie Systémique – Parentérale – Per Os • Adjuvante: Stimulation nerveuse transcutané, music, etc.

Analgésie Péridurale

Analgésie Péridurale Complications 3, 1 -12, 2% • Immédiates 6, 4% 5, 2% 0, 8% 27% 0 0 0 – Impossibilité de ponction/fausse perte de résistance – Paresthésie (0, 01 -0, 02%) Syndrome Claude–Bernard-Horner – Franchissement de la dure-mère (0, 3 -1, 2%) – – – • Rachianesthésie totale/Céphalées Hypotension (0, 7 -6, 8%) Hémorragie péri/sous – durale (3 -12%) (0, 0004 -0, 03%) Infectieuse (0, 05%) Frissons Insuffisance d’analgésie / injection de produit erroné • Retardées (0, 3 -1, 4%) – Céphalée fuite de LCR – Dorsalgie – Paralysies transitoire / définitives (0, 006 -0, 04%) (2 -10%)

Rachianalgésie • 1891, 1901 – Quincke, Tuffier • L’espace rachidien LCR • Technique abord lombaire morphinique • Avantages: – Technique simple, coût faible • Inconvénients – Durée limitée à 24 h – Risque dépression respiratoire retardé – Surveillance STC

Analgésie Inter-pleurale • • Technique cathéter intra-pleural + AL Mécanisme la diffusion plèvre pariétale Avantages: technique simple, facile Inconvénients – Liquide perdu par les drains – Dilution avec le liquide pleural – Diffusion altérée • Talcage « Orangina »

P. C. A. Morphine Améliorer l’efficacité de l’analgésie Dose individuelle variable Avantages: - Pas de STC – Technique simple, coût faible – Analgésie individuelle optimale Inconvénients: – Toxicité Morphine: Voie I. M. /S. C. > P. C. A. > APD – Incompréhension du patient – Risque respiratoire

Surveillance Control de l’efficacité de l’analgésie E. V. A.

Surveillance • • • Qualité analgésie Hémodynamique Respiratoire Neurologique Complications – C. A. T. incident / accident – Protocoles thérapeutiques

III. Choix de l’analgésie 1. Études Comparatives différentes méthodes 2. Rapport bénéfice/risque 3. Structure de soins pour la surveillance Formation du personnel et protocole 4. Type de chirurgie

Stratégie Adoptée Thoracotomie/Sternotomie Bi-thoracotomie Vidéo-thoracoscopie Patient endormi Patient éveillé Analgésie Péridurale C. Ind. +Échec Rachianalgésie Avant/Après T 4 -T 5 Rovipacaine+Sufentanyl T 7 -T 8 Oesophage L 5 -S 1 Sufentanyl+Morphine Incision chirurgicale 4 -5 jours Morphine (CHU NICE) s. c. /p. o. Adjuvant: Paracétamol + S. A. P. Néfopam Inefficace 24 h PCA Morphine Vidéo-mediastinoscopie

Conclusions 1. Chirurgie Thoracique la plus douloureuse 2. Drogues différents effets secondaires 3. Techniques variés difficiles 4. La Douleur Chronique