Manifestations neurologiques lies au VIH Dr Florette MISANABANA

Manifestations neurologiques liées au VIH Dr Florette MISANABANA

I. Introduction � fréquentes au cours de l’infection par le VIH. �L’invasion du système nerveux semblant précoce, �Des manifestations neurologiques peuvent s’observer à tous les stades de l’infection. �Les troubles neurologiques peuvent être liés au VIH , IO, à un lymphome à une toxicité médicamenteuse. � spontanément régressifs ou sous traitement spécifique, d’autres sont responsables du décès, faute de

�Depuis l’utilisation des ARV et la prévention systématique au cotrimoxazol certaines manifestations neurologiques sont plus ou moins réversibles, comme l’encéphalite liée au VIH, et, surtout, la survie des patients est nettement prolongée. � Cependant les IO neurologiques( toxoplasmose): mode de révélation du VIH � dépistage précoce associé à une trithérapie, peut éviter, ou retarder, l’apparition de lésions du système nerveux.

II. Sémiologie neurologique

Trois grands syndromes �Présence de manifestations centrales �Présence d’un syndrome méningé �Présence d’une atteinte périphérique

A. Appareil neurologique �État de conscience: normal, somnolent, coma, stimulable, propos incohérents �Convulsions �Syndrome méningé �Appareil moteur: déficit moteur localisé vhémiplégie, paraplégie vmembre inférieur ou supérieur vparalysie faciale �Appareil sensitif vsensibilité diminuée, augmenté vsensations anormales

B. Neuropathies périphériques �ROT achilléens abolis en 1 er �Déficit sensibilité proprioceptive, tactile et épicritique �Premier signe d’atteinte v. Déficit sensibilité profonde �Symétrique, distal, ascendant, en chaussettes �Évolution possible vers un déficit moteur

C. Syndrome méningé �Signes de gravité vchoc, coma, purpura nécrotique �Nuque raide �Photophobie �Vomissements �Céphalées �Fièvre

Distinguer trois « origines » �Les manifestations liées au virus lui- même �Les manifestations liées à l’expression de certaines infections opportunistes (IO) et néoplasies �Les complications des traitements

Les manifestations centrales �En cas de syndrome médullaire �Recher une compression +++ �Toxoplasmose, cryptococcose �Myélite �CMV, VZV �Lymphome médullaire �Myélopathie vacuolaire Difficile à diagnostiquer en PED

Signes neurologiques centraux Signes neurologiques Tomodensitométrie centraux Anormale Normale Sans prise de contraste Avec prise de contraste Ponction lombaire �ryptococcose C Tuberculose � CMV � Syphilis � Lymphome � … � �EMP L Encéphalopathie VIH � CMV � Type abcès Toxoplasmose (lésions multiples) � VIH � Lymphome (lésion unique) � CMV � Autres abcès � Cryptoccoque �

Démarche de prise en charge 1. Avoir l’obsession du diagnostic « utile » Moyens diagnostiques existant � & Traitement disponible � 2. Stratégie « pragmatique » traitement empirique � « test thérapeutique » �

III. Les principales pathologies

Toxoplasmose �Fréquente dans les PED (habitudes alimentaires ) �Dans la région des grands lacs ? �Sévère �Clinique : �Fièvre (habituelle, inconstante) �Syndrome d’HTIC (Céphalées, …) �Signe neurologique focal (déficit…) �(Convulsion) Tout déficit focal = TTT d’épreuve

Toxoplasmose cérébrale Parasite « Réactivation » au niveau cérébral Fréquence +++ CD 4 < 100 mm 3 Symptomatologie: subaigu (jours / semaines) - encéphalite + modification comportement, céphalées - 50% cas: signes localisation (hémiparésies, crises convulsives, ataxie) <50% cas: fièvre Diagnostique: -suspicion clinique - sérologies peu utiles - PCR : 50 -60% sensibilité, 100% de spécificité - critères radiologiques +++ (scanner ) Ø TRAITEMENT D’ EPREUVE

Imagerie de la toxoplasmose Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Traitement de la toxoplasmose – Traitement de référence – Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j) – Alternative au Burundi • Cotrimoxazole injectable : ≈ 70 mg/kg/j de sulfaméthoxazole • Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour – Autres alternatives • Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone – Sous traitement – Réponse rapide en 2 semaines – Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines – Prophylaxie secondaire tant que : – CD 4 < 350/mm 3 (200 ? )

Cryptococcose Encre de Chine Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans var. neoformans, à partir de colonies muqueuses, présence d’une capsule

Cryptococcose neuro-méningée �Fréquente au Burundi �Cryptococcus néoformans : champignon opportuniste( sol, déjections d’ oiseaux) contamination par voie aérienne �Clinique Ø Méningo encéphalite subaiguë: �Fièvre modérée �Signes méningés discrets �Céphalées parfois isolées �Coma et convulsions souvent à un stade avancé LCR: hypogiycorachie , hyper proteinarachie , encre de chine Ag crypto

Cryptococcose ATTENTION • Sd méningé parfois très discret • LCR parfois normal !! èPL facile avec ENCRE DE CHINE Devant céphalées persistantes ou tout signe neurologique même à minima

Coloration des cryptocoques à l’encre de chine

Cryptococcose neuro-méningée �Traitement d’attaque �Amphotéricine B : � 0, 7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours � + Prémédication : hydrocortisone, hydratation �± 5 -fluorocytosine : � 100/kg/j en IV pendant 15 jours �Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) �Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines �Alternative �Fluconazole à fortes doses. Si traitement concomitant � 800 mg/j pendant 10 jours �Puis 400 mg/j avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12 h

Cryptococcose neuro-méningée �Le traitement de l’HTIC �PLCR > 350 mm d’eau �Une ponction évacuatrice de 20 -30 cm 3/j �Jusqu’à à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale � 200 < PLCR < 350 mm d’eau �Deux ponctions/semaine

Cryptococcose neuro-méningée �Prévention secondaire �Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine �Ou Fluconazole : 200 mg/j �Arrêt si : CD 4 > 200 mm 3 pendant au moins 6 mois �Évolution sous traitement d’entretien �Sous ampho B : 50% de décès au Burundi �Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

Neurosyphilis � Incidence et diagnostic sous estimés � Clinique �Méningite lymphocytaire +/- symptomatique �Méningo vascularites � ± uvéite ± atteinte paires crâniennes � Diagnostic �VDRL (LCR) � Diagnostic affirmé si + � Diagnostic non infirmé si – �TPHA (LCR) � Diagnostic infirmé si – � Diagnostic non affirmé si + � Traitement �Pénicilline G (24 MUI/24 h) – 15 j ou extencilline

Tuberculose neurologique �Méningite TB +++ �Tuberculome cérébral �Compression médullaire (Pott)

Autres atteintes centrales � Encéphalopathie VIH �Encéphalite, Sd démentiel progressif �Traitement : ARV � Argument pour un traitement ARV plus précoce ? � Lymphomes �Diagnostic différentiel de la toxoplasmose � LEMP � CMV � Herpes simplex � VZV � Causes classiques: neuropaludisme, méningite à pneumocoque ou méningocoque etc…

Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) Maladie démyélimisante substance blanche Incidence : 2 – 4% Rôle JC virus (papovavirus) EBV sur LCR: sensibilité et spécificité > 90% Encéphalite subaiguë : alt. fonctions supérieures, aphasie, , Signes focaux (troubles visuels, troubles moteurs et difficulté à la marche, hémiparésie) trouble cérébelleux Évolution: aggravation progressive +++; rares évolutions paradoxales (prolongée, fluctuantes, remissions spontanées ±complètes) Traitement: TARV (pas d’œdème à l’imagerie)

Lymphome cérébrale primitif Localisation cérébrale seule Ø localisations viscérales CD 4 <100 mm 3 Rôle EBV = 100% Symptomatologie insidieuse : céphalée, perte mémoire, confusion, alt conscience Signes localisation neurologique => tardives EBV sur LCR: sensibilité et spécificité > 90% Localisation Médullaire également possible

Atteintes neuromusculaires �Neuropathie périphériques �Myopathies �Faiblesse et douleurs musculaires �Évolution chronique �AZT ++ �Myélopathies �Paraparésies/paraplégies �Troubles sensitifs et spinctériens �Origines diverses : BK, syphilis, CMV

Neuropathie périphérique � Liée au VIH �Stade évolué de maladie, CV élevée, age élevé �Facteurs associés ++ � Dénutrition et carences � Primus +++ � Liée aux traitement �d 4 T �dd. I �INH �Autres INTI � Autres causes �CMV, autres virus

Prise en charge de la neuropathie �Lutter contre la cause +++ �Nutrition, alcool �Modifier les traitements en cause si nécessaire �Traitement symptomatiques �Antalgiques �Vitaminothérapie (origine nutritionnelle) �Modification de la conduction : clonazepam (rivotril®)

Cas cliniques

Alfred, 25 ans �Diagnostic séropositivité VIH 1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite �Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre �Marié, 4 enfants �Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Antécédents et HDML �Depuis quelques jours, hémiparésie gauche �Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée �Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies �Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Examens clinico-biologiques �Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 �Examens biologiques: hémoglobine 9 g/dl, globules blancs 3200/mm 3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2 N, FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive ? �Diagnostic: probable stade SIDA �Arguments �ulcération chronique = herpès génital chronique �taux de lymphocytes totaux = 640/mm 3, donc de CD 4 bas �Signes neurologiques: complication opportuniste sévère �Signes neurologiques �Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale �Diagnostics différentiels �tuberculomes cérébraux �lymphome cérébral primitif �cryptococcose…

Quelle est votre prise en charge spécifique? �Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4 g par jour + acide folinique 5 mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien �Si non disponible: cotrimoxazole �Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire; : corticoïdes en bolus �Amélioration attendue en 7 à 10 jours

Quel sera le reste de votre prise en charge ? �Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis �Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme par jour pendant 10 jours puis entretien 800 mg par jour pendant 1 mois �Nursing pour hémiparésie, kiné motrice �Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés �Entretien pour débuter un traitement antirétroviral �Aide pour sevrage alcool

Sidonie, 26 ans �Connue VIH+ depuis 4 ans: CD 4 = 300/mm 3 �Pas d’argent pour venir faire le suivi �Est hospitalisée pour �AEG (33 kg) �Fièvre modérée �Céphalées ++ �Troubles du comportement

Sidonie, suite �Que recherche t-on particulièrement à l’examen clinique ? �En l’absence de signes focaux, quel est le geste à pratiquer ? �Que demande t-on spécifiquement sur le LCR ?

Sidonie, suite �Résultats de la PL � 100 cellules/mm 3 �Prédominance de lymphocytes �Glycorachie 3 mmol/L �Protéinorachie 0, 90 g/L �Coloration de Gram négative Que fait-on ?

Sidonie, suite �Essayer d’obtenir la coloration à l’encre de Chine �Débuter le traitement de la cryptococcose �Amphotéricine 25 mg/j IV �Mesure de la pression du LCR �Ponction soustractive si > 200 mm H 2 O �Modalités de surveillance �PL �Signes neurologiques �Créatininémie

Sidonie, suite et fin �Quand débuter le traitement ARV ? �Quelles molécules proposer ?

JUMA 45 ANS �Dépisté séropositif pour le VIH, en decembre 2011 � CD 4 fait en fait sont revenu à 93 cells/ml �Début ARV en février 2012 sous ATRIPLA �Douleurs lombaires persistantes avec consultation chez différent médecins et prescription d’anti inflammatoires( Brufen , diclofenac ) �Consultation aux urgence pour notion d’AEG , fièvre vespérale , sueurs profuses nocturnes ; difficulté à la respiration (dyspnée) et impossibilité de marcher �Bilan? Hypothèse diagnostiques

Nadia, 27 ans � Céphalées atroces depuis 2 semaines � PL 270 GB 100/100 lymphocytaire avec hypogiycorachie et hyperproteinorachie encre de chine nég culture sur sabouraud en cours début du traitement antituberculeux mais persistance de la fièvre et des céphalées après 1 semaine de traitement . � Une autre PL : encre de chine positif et la culture a poussé début du fluconazole avec bonne amélioration � Sérologie HIV positive � Apparition de mydriase et une PL faite a une pression à 40 cm , ponction déplétive faite avec amélioration de la patiente

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION